1
Álcool
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Introdução

• Na emergência médica, as complicações do uso de
  álcool e drogas são comuns.
• As intoxicações podem servir a propósitos
  suicidas ou funcionar como antídotos para
  indivíduos sofrendo de alguma patologia
  psiquiátrica.

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Princípios gerais

• O uso nocivo de drogas é comum.
• O diagnóstico de abuso de drogas deve ser
  considerado em pacientes com rebaixamento do
  nível de consciência.
• O diagnóstico de abuso de drogas deve ser
  considerado em pacientes agitados.
• O tratamento é geralmente suportivo e
  sintomático.
• Drogas e suas preparações de rua não são produtos
  puros.
• Considerar doenças infecciosas associadas.
• Antecipar sintomas de abstinência.

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Intoxicação aguda

• Caracteriza-se pela ingestão de uma ou mais
  substâncias em quantidades suficientes para
  interferir no funcionamento normal do organismo.
• Seus estágios variam de embriaguez leve a
  anestesia, coma, depressão respiratória e,
  raramente, morte.
• Frequentemente, o consumo de drogas ilícitas
  ocorre associado ao uso de álcool.

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Intoxicação aguda

• A intoxicação aguda provoca alterações variáveis
  no comportamento e afeto, como excitação e
  alegria, impulsividade, irritabilidade,
  agressividade, depressão e ideação suicida.
• Ocorrem lentificação do pensamento e prejuízo da
  concentração, do raciocínio, da atenção e do
  julgamento.
• Há maior suscetibilidade para acidentes
  automobilísticos, agressões físicas, suicídio,
  homicídio e outros acidentes.
• Alterações psicomotoras incluem fala pastosa,
  prejuízo no desempenho motor e ataxia.

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Fenomenologia nos níveis de álcool

• Euforia/excitação
• Alterações leves da atenção
• Alterações leves da coordenação
• Ataxia
• Diminuição da concentração
• Náuseas e vômitos
• Hipotermia
• Disartria
• Amnésia
• Anestesia
• Coma
• Morte

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Intoxicação aguda

• A velocidade de ingestão, o consumo prévio de
  alimentos, os fatores ambientais e o
  desenvolvimento de tolerância aos efeitos do
  álcool interferem na relação entre os níveis
  plasmáticos de álcool e as alterações clínicas
  correspondentes.

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Tratamento

• A intoxicação aguda é autolimitada.
• Na maioria dos casos, é necessário apenas
  assegurar a interrupção da ingestão de álcool e
  proporcionar um ambiente seguro e livre de
  estímulos, onde o paciente possa passar algumas
  horas.
• Diálogos objetivos e esclarecedores, voltados
  para a realidade, ajudam a situá-lo e acalmá-lo.

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Tratamento

• Um exame físico cuidadoso deve ser feito logo na
  entrada, a fim de detectar sinais de complicações
  (por exemplo, aspiração brônquica, crises
  hipertensivas, traumatismos crânio-encefálicos) e
  de cronicidade ou co-morbidades (hepatomegalia,
  desnutrição, infecções).
• Caso seja possível, o histórico do uso de álcool
  e outras drogas, das patologias crônicas, bem
  como do uso presente de medicamentos, deve ser
  obtido.

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Tratamento

• O exame de ponta-de-dedo informa prontamente a
  glicemia do usuário.
• Em casos de reposição de glicose, deve receber
  uma ampola de tiamina 100mg 30 minutos antes,
  desde que os níveis glicêmicos não estejam
  críticos e ameaçadores à vida do doente.
• As células nervosas utilizam a tiamina na
  metabolização da glicose.
• A ausência da vitamina entre usuários crônicos
  pode desencadear a encefalopatia de Wernicke.
• Indivíduos com história nutricional adequada,
  tendo feito uso abusivo e isolado de álcool, não
  necessitam de administração prévia de tiamina.

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Transtornos amnéstico-alcoólicos (blackouts)

• São episódios transitórios e lacunares de amnésia
  retrógrada para fatos e comportamentos ocorridos
  durante graus variados de intoxicação alcoólica.

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Síndrome de abstinência do álcool

• Caracteriza-se pelo aparecimento de sintomas de
  desconforto físico e psíquico, a partir da
  redução ou parada do consumo de álcool e da
  consequente queda de seus níveis plasmáticos.
• O tempo e a intensidade do uso são diretamente
  proporcionais à gravidade do quadro.
• Tem curso flutuante e autolimitado.

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Síndrome de abstinência do álcool

• O sintoma de abstinência mais comum é o tremor,
  acompanhado de irritabilidade, insônia, náuseas,
  vômitos, taquicardia, aumento da pressão
  arterial, sudorese, hipotensão ortostática,
  cãibras e febre.
• A intensidade dos sintomas é de natureza
  progressiva e variável, aparecendo algumas horas
  algumas horas após a diminuição ou a parada da
  ingestão.
• Normalmente, são observados no período da manhã.

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Síndrome de abstinência do álcool

• A maior parte dos casos cursa apenas com sintomas
  psíquicos, tais como ansiedade, disforia, piora
  da concentração e sintomas depressivos, além de
  insônia e tremores internos ou leves, mais
  evidentes pela manhã, antes do primeiro consumo
  de álcool.
• Apenas uma pequena parte dos usuários desenvolve
  sintomatologia mais intensa e completa, em geral
  relacionada a antecedentes de consumo pesado e
  prolongado de álcool tremores grosseiros e
  generalizados (óbvios nas extremidades e na
  região perilabial), sudorese profusa, aumentos
  significativos da pressão arterial, dos
  batimentos cardíacos e da temperatura.

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Síndrome de abstinência do álcool

• Esse estágio de abstinência é atingido em 48
  horas após a última dose de álcool ingerida.
• Cerca de 90 dos casos não evoluem para além de
  um quadro efêmero, brando e marcado por tremores,
  insônia, agitação e inquietação psicomotora, com
  auto-resolução entre 5 a 7 dias ou menos.

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Complicações

• Desnutrição (anemia, déficit vitamínico,
  hipoglicemia).
• Descompensações hidroeletrolíticas (desidratação,
  hipopotassemia, hiponatremia e hipomagnesemia).
• Comprometimento da imunidade e infecções.
• Pneumonias aspirativas.

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Exames de rotina na abstinência

• Hemograma completo
• Sódio, potássio, cálcio e magnésio séricos
• Glicemia
• Uréia e creatinina séricas
• Exames de função hepática (transaminases, tempo
  de protrombina, bilirrubinas totais e frações,
  proteínas totais e frações)
• Colesterol e triglicérides
• Urina I
• Exame toxicológico de urina
• Radiografia torácica
• Eletrocardiograma

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Tratamento

• O tratamento visa ao alívio dos sintomas de
  desconforto e à prevenção das complicações
  relacionadas.
• O paciente deve receber 100mg de tiamina
  intramuscular por 3 dias para prevenir
  complicações neurológicas.
• Os níveis glicêmicos e os eletrólitos devem ser
  investigados e corrigidos prontamente, uma vez
  que podem facilitar o aparecimento de quadros
  confusionais, convulsões e comprometimento do
  funcionamento cardíaco.
• Sempre que a correção de glicose for necessária,
  a aplicação intramuscular de 100mg de tiamina
  deve precedê-la, pois suas reservas são
  agudamente depletadas pela administração da
  glicose e podem precipitar a encefalopatia de
  Wernicke.

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Tratamento

• O tratamento farmacológico visa aliviar os
  sintomas autonômicos da síndrome de abstinência.
• Entre os sedativos disponíveis, os
  benzodiazepínicos são os mais seguros e eficazes.
• Também têm ação anticonvulsivante e preventiva
  eficaz para o delirium tremens.
• Os de meia-vida longa (diazepam e
  clordiazepóxido) são os mais indicados, pois
  protegem o paciente por mais tempo.
• Pacientes cuja função hepática está comprometida
  (hepatopatas e idosos) devem usar lorazepam (1 a
  4mg a cada 6 a 8 horas), por ser um
  benzodiazepínico sem conjugação hepática.

20
Tratamento

• Quadros leves a moderados de abstinência, sem
  complicações clínicas ou antecedentes de
  convulsão ou delirium, tendo bom apoio social,
  pode ser tratado ambulatorialmente, medicado com
  diazepam 10 a 20mg a cada 6 horas.
• As visitas o ambulatórios podem ser diárias para
  aumento ou diminuição na dose do medicamento.
• Após controle dos sintomas, retira-se
  gradualmente a medicação ao longo de uma semana.

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Tratamento

• O paciente internado pode receber diazepam 20mg
  (ou equivalente) a cada hora até atingir-se uma
  sedação leve.
• A dose eficaz obtida é então dividida em 3 a 4
  ingestões diárias e retirada gradualmente ao
  longo de uma semana.
• A via oral é sempre a mais indicada.
• O diazepam e o clordiazepóxido têm absorção
  intramuscular errática.
• Quando a via endovenosa é a única possível,
  deve-se evitar a administração no soro
  fisiológico ou glicosado, pois a estabilidade dos
  benzodiazepínicos nestas soluções é pobre.
• A melhor alternativa é a injeção direta e lenta
  do diazepam (5mg a cada 2 minutos), a fim de
  evitar o risco de parada respiratória.

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Síndrome de Wernicke-Korsakoff

• Associada ao déficit de tiamina no organismo.
• Qualquer patologia capaz de comprometer o
  processo de obtenção de tiamina pelo organismo
  (síndrome de má-absorção, anorexia, hiperemese
  gravídica, obstrução gastrintestinal, alimentação
  parenteral prolongada, tireoxicose e hemodiálise)
  pode desencadeá-la, mas o ocnsumo excessivo e
  prolongado de álcool é a causa principal.
• O álcool inibe a absorção ativa da tiamina no
  intestino, e geralmente há prejuízo na ingestão
  de alimentos pelos usuários acometidos.

23
Síndrome de Wernicke-Korsakoff

• A tiamina age na oxidação dos carboidratos e na
  condução nervosa periférica.
• A metabolização da glicose pelas células nervosas
  depende da tiamina pirofosfato, coenzima da qual
  a tiamina é precursora.

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Encefalopatia de wernicke

• Tem início abrupto e manifesta-se por confusão
  mental, distúrbios oculomotores e ataxia
  cerebelar.
• O sintoma mais comum é confusão mental (82),
  seguida de distúrbios oculares (29) e ataxia
  (23).
• O diagnóstico pode ser estabelecido sem a
  presença completa da tríade.
• A ausência de resposta clínica clara em 48 a 72
  horas sugere mau prognóstico.
• A mortalidade é de cerca de 17 e, embora a
  tríade desapareça em torno de um mês após o
  tratamento, 80 a 85 de todos os casos evoluem
  para síndrome de Korsakoff.

25
Encefalopatia de wernicke

• Por se tratar de uma situação emergencial,
  deve-se administrar 100mg de tiamina endovenosa
  até a oftalmoplegia desaparecer.
• O desaparecimento da ataxia pode levar dias ou
  semanas.
• Uma das causas de não resposta ao tratamento é a
  hipomagnesemia portanto, o sulfato de magnésio
  (1 a 2 ml em solução de 50) deve ser
  administrado por via intramuscular
  concomitantemente.

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Síndrome de Korsakoff

• É uma condição crônica na qual ocorre um
  predomínio de amnésia retrógrada (até vários anos
  antes do início da doença) e anterógrada.
• O quadro clínico costuma aparececer após o curso
  crônico da encefalopatia de Wernicke ou após
  delirium tremens.
• Em alguns casos, pode progredir de forma
  insidiosa.
• A confabulação, considerada o sintoma típico, nem
  sempre está presente.
• Podem ocorrer alterações de comportamento
  sugestivas de lesão no lobo frontal (apatia,
  inércia, perda de insight).
• O paciente sente dificuldade em ordenar os
  eventos e preenche lacunas com lembranças falsas,
  ou em parte verdadeiras, mas em sequências
  erradas (confabulação).

27
Síndrome de Korsakoff

• Não reverte após a reposição de tiamina.
• A clonidina (0,3 mg duas vezes ao dia) tem sido
  associada a melhora discreta da memória recente.
• Propanolol (20 mg/kg/dia) também tem sido
  utilizado no controle dos sintomas agudos.
• Infelizmente, nenhum tratamento parece muito
  eficaz.

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Convulsões devido abstinência

• Cerca de 10 a 15 dos usuários pesados de
  álcool apresentam crises convulsivas, tipo grande
  mal, durante seus períodos de abstinência.
• O consumo pesado de álcool por longos períodos
  (cerca de 5 anos de uso contínuo) diminui o
  limiar convulsivo.
• Em mais de 90 dos casos, as convulsões ocorrem
  entre 7 e 48 horas após a última dose, com pico
  após 24 horas.
• Um terço desses pacientes evoluem para um quadro
  de delirium tremens.

29
Convulsões devido abstinência

• A ocorrência de convulsões indicam que os
  sintomas de abstinência serão graves.
• O paciente deve ser internado, e o tratamento
  farmacológico com benzodiazepínico, instituído.
• Os benzodiazepínicos aumentam o limiar convulsivo
  e protegem o paciente de contra novas crises.
• O sulfato de magnésio (1 g intramuscular a cada 6
  horas por 2 dias) deve ser administrado pois sua
  deficiência, comum na síndrome de abstinência,
  aumenta o risco de convulsões.
• O paciente com mais de um episódio convulsivo
  pode ser tratado com fenitoína 100 mg, 3 vezes ao
  dia.
• A convulsão no ato do atendimento pode ser
  interrompida com a administração endovenosa de
  uma ampola de diazepam 10 mg.

30
Delirium tremens

• Quadro confusional agudo, flutuante e
  autolimitado.
• Inicia-se cerca de 72 horas após a última dose,
  com duração de 2 a 6 dias.
• Apenas uma pequena parte dos abstinentes evolui
  para este estágio.
• É uma urgência médica.

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Delirium tremens

• A sintomatologia habitual, em graus variados de
  intensidade, caracteriza-se por estado
  confusional flutuante, com estreitamento do campo
  vivencial e marcado por desorientação em relação
  ao tempo e ao espaço, prejuízo da memória de
  fixação (fatos recentes), desagregação do
  pensamento, alucinações e delírios, que se somam
  aos sinais e sintomas de liberação autonômica da
  síndrome de abstinência.
• O afeto é lábil, marcado por estados de ansiedade
  e temor, podendo haver depressão, raiva, euforia
  ou apatia.

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Delirium tremens

• O quadro alucinatório clássico é visual insetos
  e pequenos animais, mas pode haver também formas
  táteis, com sensação de insetos e animais
  caminhando pelo corpo do paciente, e formas
  auditivas, que vão de ruídos a sons primários a
  vozes de natureza persecutória.
• No quadro ilusional pode tomar objetos como
  animais (por exemplo, o equipo do soro é uma
  serpente) e fazem falsos reconhecimentos.
• A reação afetiva à experiência alucinatória é
  congruente e em geral marcada por ansiedade
  intensa, terror e agitação.
• Os delírios estão presentes, mas raramente
  sistematizados.

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Delirium tremens

• A internação é sempre indicada.
• Devem permanecer em ambiente desprovido de
  estímulos e iluminado.
• O tratamento medicamentoso é similar ao realizado
  nos outros casos de síndrome de abstinência.
• Quando há predomínio de sintomas alucinatórios,
  pode-se administrar haloperidol 5 mg por via
  intramuscular.
• O haloperidol diminui o limiar convulsivo e por
  isso deve ser utilizado após a administração de,
  pelo menos, 20 mg de diazepam.

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Delirium tremens

• Outros sedativos, como a prometazina e imipramina
  podem desencadear ou piorar os quadros de
  delirium.
• Neurolépticos (antipsicóticos) que reduzem
  excessivamente o limiar convulsivo, como a
  clorpromazina e alevomepromazina, estão
  contra-indicados.

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Referência bibliográfica

• Prática psiquiátrica no hospital geral
  interconsulta e emergência. 2. ed. Porto
  Alegre Artmed, 2006.