Injuria subletal

1
Injuria subletal
Brady HR en Brenner B Brenner Rector The
Kidney, 7ª ed
2
Zonas sensibles a la isquemia
Schrier RW et al. JCI 1145-10, 2004
3
Cambios que llevan a NTA
Brady HR en Brenner B Brenner Rector The
Kidney, 7ª ed
4
Diferentes cambios que llevan a NTA
Brady HR en Brenner B Brenner Rector The
Kidney, 7ª ed
5
Diagnóstico diferencial entre IRA pre renal o
renal
Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Lancet
Acute renal failure 365417-30, 2003
6
Manejo de prioridades en pacientes con IRA
Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Lancet
Acute renal failure 365417-30, 2003
7
Criterios propuestos habitualmente para iniciar
TRR en pacientes críticamente enfermos
Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Lancet
Acute renal failure 365417-30, 2003
8
Ventajas y desventajas de CRRT vs tratamiento
intermitente
Lameire N, Van Biesen W, Vanholder R. Lancet
Acute renal failure 365417-30, 2003
9
Tipos de TRR para IRA
Forni LG, Hilton PJ Continuous hemofiltration
in the treatment of ARF. New Engl J Med
3361303-09, 1997
10
Hemodiálisis
Forni LG, Hilton PJ Continuous hemofiltration
in the treatment of ARF. New Engl J Med
3361303-09, 1997
11
Hemofiltración
Forni LG, Hilton PJ Continuous hemofiltration
in the treatment of ARF. New Engl J Med
3361303-09, 1997
12
El mecanismo de HF y HD con F
Forni LG, Hilton PJ Continuous hemofiltration
in the treatment of ARF. New Engl J Med
3361303-09, 1997
13
Diferentes formas de CRRT
A-V V-V Qb (Nl/min) Qf Qd Clearance Membrana Reemplazo UF?
CAVH o CVVH sí sí 50-200 8-25 12-36 Alta P Sí
SCUF sí sí 50-200 2-5 Alta P No
CAVHD O CVVHD sí sí 50-200 10-30 14-36 Baja P No
CAVHDF O CVVHDF sí sí 50-200 8-15 10-40 20-40 Baja P Sí
CAVHDF O CVVHDF sí sí 50-200 2-8 50-200 40-60 Alta/baja P No
14
Máquina para CRRT
Bellomo R, Ronco C Continuous Hemofiltration in
ICU. Crit Care 4,339-45, 2000
15
Esquema de CVVH
Bellomo R, Ronco C Continuous Hemofiltration in
ICU. Crit Care 4,339-45, 2000
16
Prisma Hospal, Lyon, France
Bellomo R, Ronco C Continuous Hemofiltration in
ICU. Crit Care 4,339-45, 2000
17
Baxter B 25
Bellomo R, Ronco C Continuous Hemofiltration in
ICU. Crit Care 4,339-45, 2000
18
Solución para restitución de hemofiltración
Forni LG, Hilton PJ Continuous hemofiltration
in the treatment of ARF. New Engl J Med
3361303-09, 1997
19
The events associated with sepsis/SIRS may happen
in sequence (the sequential or serial sepsis
theory) whereby pro and anti inflammatory
mediators are alternatively produced in high or
low generation periods, thus leading to SIRS
and/or CARS or simultaneously (the parallel
sepsis theory) whereby SIRS and CARS may coexist
in different compartments or systems.
Ronco C et al The role of extracorporeal
therapies in sepsis, Review. J Nephrol
16(suppl.7)S34-S41, 2003
20
Through CRRT blood purification, excess
inflammatory mediators can be removed This
paradigm is called the peak concentration
hypothesis
Ronco C et al The role of extracorporeal
therapies in sepsis, Review. J Nephrol
16(suppl.7)S34-S41, 2003
21
This randomized, controlled study of 425 patients
contrasting ultrafiltration doses of 20 mL/kg/h ,
35 mL/kg/h and 45 mL/kg/h demonstrated an
increased survival with higher UF exchanges.
Eleven to 14 (per randomization group) of the
patients had sepsis. In these subgroups there was
a trend of a direct correlation between treatment
dose and survival even above 35 mL/kg/h in
contrast to the whole group where a survival
plateau was reached.
Ronco C et al The role of extracorporeal
therapies in sepsis, Review. J Nephrol
16(suppl.7)S34-S41, 2003
22
Coupled plasma-filtration adsorption. In vitro
data demonstrate high sieving coefficient for
different cytokines using a plasma filter instead
of a hemofilter and a hydrophobic resin with a
high adsorbing capacity.
Ronco C et al The role of extracorporeal
therapies in sepsis, Review. J Nephrol
16(suppl.7)S34-S41, 2003
23
Cuál método es mejor?
24
Datos basales prediálisis
Augustine JJ et al A randomized controlled trial
comparing intermittent with continuous dialysis
in patients with ARF. Am J Kidney Dis 441000-07,
2004
25
Análisis variado para tiempo de muerte en días
Augustine JJ et al A randomized controlled trial
comparing intermittent with continuous dialysis
in patients with ARF. Am J Kidney Dis 441000-07,
2004
26
Conclusión
Augustine JJ et al A randomized controlled
trial comparing intermittent with continuous
dialysis in patients with ARF. Am J Kidney Dis
441000-07, 2004
27
Análisis de regresión logístico para recuperación
renal
Augustine JJ et al A randomized controlled trial
comparing intermittent with continuous dialysis
in patients with ARF. Am J Kidney Dis 441000-07,
2004
28
Conclusiones

• Extracorporeal therapies are a promising tool in
  the treatment of septic and critically ill
  patients with evidence of organ dysfunction. We
  believe extracorporeal therapies to be valuable
  beyond single organ support and should be viewed
  as a multiple organ support therapy (MOST). MOST
  represents a systemic, multipurpose and
  efficacious approach to critical illness and
  organ dysfunction with the potential of
  ameliorating the high mortality associated with
  such conditions.
• Beneficial effects are global, from the
  endothelium to all organs using advanced
  purification technology and a simple concept,
  that is purifying blood. The treatment is well
  tolerated and incorporates diverse treatments
  which can be tailor made such as high volume
  hemofiltration (HVHF) and the use of sorbents
  (CPFA). Despite being in its infancy stages, MOST
  seems extremely promising, even if we still need
  large prospective randomized control studies to
  ascertain its impact on outcomes.

Ronco C et al The role of extracorporeal
therapies in sepsis, Review. J Nephrol
16(suppl.7)S34-S41, 2003
29
Diálisis Peritoneal en la Insuficiencia Renal
Aguda

• Dr. Darío Cuevas

30
Diálisis Peritoneal en IRA

• La DP es una modalidad de diálisis, segura,
  eficaz y de bajo costo.
• Se utiliza poco, excepto en la población
  pediátrica, donde suele ser de elección.
• Sus indicaciones son las mismas a toda IRA.
• Es técnicamente fácil llevarla a cabo, requiere,
  sin embargo, personal entrenado.
• Es menos compleja que las CRRT.

31
Diálisis Peritoneal en IRA

• Permite una lenta remoción de fluidos. Es útil en
  pacientes con inestabilidad hemodinámica.
• La corrección del medio interno es gradual.
• No requiere accesos vasculares y la colocación
  del catéter de DP es relativamente simple y
  segura.
• Es una técnica altamente biocompatible.

32
Diálisis Peritoneal en IRA

• Al no requerir anticoagulación, considerarla en
  pacientes con diátesis hemorrágica, sangrado
  intracraneano, post operatorio, politraumatizados
  (sin injuria abdominal).
• Las altas concentraciones de glucosa de las
  soluciones de diálisis resultan en un aporte
  calórico adicional.

33
Candidatos para Diálisis Peritoneal en IRA

• Pacientes hemodinámicamente inestables.
• Pacientes con diátesis hemorrágica.
• Pacientes con dificultad para colocar un acceso
  vascular.
• Pacientes con hipotermia.

34
La DP no es la modalidad de elección en los
siguientes casos

• Pacientes con cirugía abdominal reciente, heridas
  abiertas o drenajes abdominales, lesiones
  diafragmáticas o fístulas pleuro-peritoneales.
• Pacientes con SDRA.
• Pacientes con marcada inestabilidad hemodinámica.
• Pacientes hipercatabólicos.
• Pacientes con reflujo gastroesofágico severo.
• Pacientes con hiperkalemia severa.

35
Requisitos para realización de DP en IRA

• Conocimiento de la técnica y sus principios.
• Enfermería entrenada en DP.
• Médicos entrenados en la colocación de catéteres
  intraperitoneales para DP.
• Catéteres e insumos para DP.
• Opcional una cicladora.

36
Teoría de tres poros y conductancia hidráulica
fraccional 1) Por las acuaporinas (canales
transcelulares) (c) pasa agua sin solutos 2) por
los poros pequeños (s) de 40-50 Å pasan agua,
pequeñas moléculas (P.m) y medianas moléculas
(M.m) hasta 19 kD sin restricción las de mayor
peso molecular pasan con restricción 3) por los
poros grandes (L) de 200-300 Å pasan todas las
moléculas incluidas las proteínas sin restricción
acompañando al agua por convección. La
conductancia hidráulica total es la suma de las
fraccionales
Selgas R et al. Diálisis peritoneal en Hernando
L et al. Nefrología Clínica, Edit. Méd.
Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003
37
Fisiología peritoneal Relación entre la
evolución de la concentración de glucosa (A),
osmolaridad (B), tasa de ultrafiltración
transcapilar, tasa de reabsorción linfática (C),
ultrafiltración acumulada, absorción linfática
acumulada y el volumen intraperitoneal o
ultrafiltración resultante (D) en un recambio
peritoneal.
38
Difusión Ley de Fick. La transferencia de soluto
(Js) a través de una membrana es proporcional al
coeficiente de difusión libre del soluto (D), al
área disponible de la membrana (A) y a la
diferencia de concentración a ambos lados de la
membrana, siendo inversamente proporcional a la
distancia de difusión efectiva (?x) que depende
del grosor de la membrana. La concentración
intramembrana (C) depende de la intensidad de la
ultrafiltración.
Selgas R et al. Diálisis peritoneal en Hernando
L et al. Nefrología Clínica, Edit. Méd.
Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003
39
Convección Depende de la tasa de ultrafiltración
(Jv), del coeficiente de tamizado (S) y de la
concentración del soluto intramembrana (C). S
moléculas que atraviesan la membrana se obtiene
de sb/sa en el ejemplo S3/50,6. En membranas
homóporas, en lugar de S puede usarse (1- s). s
es el coeficiente osmótico o de rechazo de
Staverman (moléculas rechazadas a su intento de
atravesar la membrana en el ejemplo s 2/50,4).
C es la concentración media intramembrana con
poca ultrafiltración, Csasb/2, trazado 1 con
fuerte ultrafiltración C se aproxima a sa,
trazado 2.
Selgas R et al. Diálisis peritoneal en Hernando
L et al. Nefrología Clínica, Edit. Méd.
Panamericana, 2ª Ed, Madrid, 2003
40
Indicaciones de Diálisis Peritoneal

• Tiempo de duración de la sesión
• Volumen a infundir o del cambio (exchange)
• Tiempo de infusión (Inflow time)
• Tiempo de permanencia (Dwell time)
• Número de ciclos
• Tipo de solución de DP a utilizar
• Indicación de alertas

41
Ejemplo de prescripción de DP

• Duración 48 horas
• Volumen del cambio 2000 mL
• Inflow time 10 min
• Dwell time 30 min
• Outflow time 20 min
• Duración total del ciclo 60 min
• Solución Dextrosa al 5 y 4,25 cada tercer
  cambio
• Añadir a cada bolsa 3,5 mEq/L, heparina sódica
  200 UI/L

42
Ultrafiltración con cambios de 2 litros y ciclos
de 60 min
Esquema Ultrafiltración (litros/día)
Sólo dextrosa al 1,5 1,2 3,6
Sólo dextrosa al 2,5 2,0 5,0
Dextrosa al 1,5 y 4,25 cada tercer cambio 3,0 5,0
Dextrosa al 1,5 alternado con 4,25 4,0 7,0
Kronfol NO Acute Peritoneal Dialysis
Prescription en Daugirdas JT, Ing TS Handbook of
Dialysis, 2ª Ed. Little Brown, 1994.
43
Complicaciones de Diálisis Peritoneal en IRA

• Inconvenientes del flujo a través del catéter
• Pérdidas pericatéter o leak
• Dolor abdominal
• Hemoperitoneo
• Perforación intestinal lt 10
• Complicaciones metabólicas hiperglucemia,
  hipokalemia, hipernatremia
• Complicaciones pulmonares derrame pleural
• Complicaciones infecciosas peritonitis

44
Hemodiálisis versus Diálisis Peritoneal en IRA
45
Sobrevida de pacientes con ambas modalidades
terapéuticas
46
Muchas Gracias!!!