Intoxica

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Intoxicações agudas

• Luis Almeida
• Docente voluntário de Terapêutica Geral e
  Farmacologia Clínica
• Faculdade de Medicina do Porto
• 2005/2006

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Conteúdo

• Considerações gerais
• 1. Definição
• 2. Contexto
• Abordagem terapêutica
• 1. Medidas prioritárias
• 2. Diagnóstico
• 3. Prevenção da absorção
• 4. Aumento da excreção
• Utilização de antídotos
• 1. Definição
• 2. Antídotos, suas indicações e posologia

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Considerações gerais 1. Definição

• Definição de Intoxicação Aguda, OMS
  Intoxication is a condition that follows the
  administration of a psychoactive substance and
  results in disturbances in the level of
  consciousness, cognition, perception, judgment,
  affect, or behavior, or other psychophysiological
  functions and responses. The disturbances are
  related to the acute pharmacological effects of,
  and learned responses to, the substance and
  resolve with time, with complete recovery, except
  where tissue damage or other complications have
  arisen.
• http//www.who.int/substance_abuse/terminology/acu
  te_intox/en/print.html

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Considerações gerais 1. Definição

• Intoxicação aguda
• Perturbações biológicas abruptas causadas por
  substância capaz de causar danos
• Danos podem colocar vida em risco ou causar
  sequelas persistentes.
• Perturbações são geralmente proporcionais à
  quantidade de tóxico.

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Considerações gerais 2. Contexto

• Estamos envolvidos por milhares de potenciais
  tóxicos
• Intoxicação aidental, suicídio, homicídio,

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Considerações gerais 2. Contexto

• Códigos ICD-10 (OMS) para os diferentes contextos
  de intoxicação/envenenamento (em revisão)

Tóxico Contexto Fármacos Álcool Gases/ vapores Outros sólidos/ líquidos
Não intencional X40-X44 X45 X47 X46,X48-X49
Suicídio X60-X64 X65 X67 X66,X68-X69
Homicídio X85 X88 X86-X87,X89-X90
Indeterminado Y10-Y14 Y15 Y17 Y16,Y18-Y19
Intervenção legal Y35.2
Terrorismo U01.7 U01.6
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Considerações gerais 2. Contexto

• Causas de morte por intoxicação aguda nos EUA,
  2002

Tóxico Contexto Fár-macos Álcool Gases/ vapores Outros sól./ líquidos
89 2 8 1
Não intencional 66 16,394 355 640 161
Suicídio 21 3,884 26 1,419 157
Homicídio 43 nd 15 5
Indeterminado 13 3,197 25 71 43
Intervenção legal nd nd 0 nd
Terrorismo nd nd 0 0
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Abordagem terapêutica 1. Medidas prioritárias

• A intoxicação aguda é uma emergência médica
  comum.
• Medidas prioritárias perante o doente intoxicado
• 1.a Manter a via aérea permeável
• 1.b Assegurar ventilação e oxigenação eficaz
• 1.c Manter circulação adequada
• 2. Administração de antídoto
• 3. Descontaminação gastrintestinal
• 4. Remoção activa do tóxico

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Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico

• História clínica e exame físico
• Identificação do tóxico
• Exames laboratoriais
• Sangue Glicémia, ureia, creatinina ionograma e
  gap aniónico osmolaridade e gap osmolar testes
  de função hepática
• Urina cristalúria, hemoglobinúria e
  mioglobinúria
• ECG
• (Exames toxicológicos)

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Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico

• Síndromes tóxicos mais comuns
• Anticolinérgico
• Sinais e sintomas mídriase, taquicardia,
  vasodilatação, hipertermia, secura da pele e
  mucosas, retenção urinária confusão, agitação,
  psicose, mioclonias, tremor, alucinações,
  convulsões, coma
• Causas mais comuns Antihistamínicos,
  antiparkinsónicos, antipsicóticos,
  antiespasmódicos, atropina, antidepressivos,
  relaxantes musculares, cogumelos, plantas

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Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico

• Síndromes tóxicos mais comuns
• Colinérgico
• Sinais e sintomas bradicardia, diaforese, miose,
  sialorreia, lacrimação, vómitos, incontinência
  urinária e fecal, depressão do SNC, convulsões
• Causas mais comuns
• Inibidores das colinesterases
• Organosfosforados (insecticidas) paratião,
  malatião, mevinfos, diclorvos, pentião
• Carbamatos (insecticidas) mexacarbato e oxamil
  (elevada toxicidade) proxur e carbaril (moderada
  actividade)
• Agonistas dos receptores colinérgicos cogumelos
  (muscarínicos), betanecol

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Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico

• Síndromes tóxicos mais comuns
• Simpaticomimético
• Sinais e sintomas hiperreflexia, delírio,
  paranóia, convulsões, coma midríase, rubor,
  piloerecção, sudorese, febre taquicardia,
  hipertensão, arritmias, enfarte do miocárdio,
  hemorragia cerebral, colapso circulatório
  náuseas, vómitos, diarreia, rabdomiólise,
  coagulopatia
• Causas mais comuns Anfetaminas e derivados,
  cocaína, metilenodioxianfetamina (MDA), derivados
  da MDA (ecstasy), MDA de inalação (crack, ice),
  teofilina, efedrina, pseudoefedrina,
  fenilpropanolamina

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Abordagem terapêutica 2. Diagnóstico

• Síndromes tóxicos mais comuns
• Sedativos, opiáceos e etanol
• Sinais e sintomas bradicardia, hipotensão,
  miose, hipotermia, depressão respiratória, coma
• Causas mais comuns barbitúricos,
  benzodiazepinas, opiáceos, clonidina, etanol

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Abordagem terapêutica 3. Prevenção da absorção
do tóxico

• Intoxicação por via digestiva
• Indução do vómito
• Lavagem gástrica
• Catarse
• Carvão activado
• Outros agentes adsorventes

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• Indução do vómito Xarope de ipeca
• Indicações na primeira hora após a ingestão do
  tóxico remoção de tóxicos não adsorvidos pelo
  carvão activado (ferro, lítio, potássio) remoção
  de comprimidos de libertação controlada ou
  pedaços de cogumelos, por ex.
• Contra-indicações doente com alteração da
  consciência ou convulsões ingestão de fármacos
  pro-convulsivos (antidepressivos, cocaína)
  ingestão de agentes corrosivos ingestão de
  petróleo ou derivados (preferível lavagem
  gástrica ou carvão activado)
• Efeitos adversos vómitos persistentes (podem
  atrasar o uso de carvão activado ou de antídotos
  orais) gastrite hemorrágica sonolência (20)
  diarreia (25)
• Técnica 1) 30 mL no adulto e 10-15 mL na
  criança 2) após 10-15 min, ingerir 2-3 copos de
  água 3) se vómito não ocorre após 20 minutos,
  repetir toda a operação 4) se novamente não
  provocar o vómito, fazer lavagem gástrica

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• Lavagem gástrica
• Indicações remoção de tóxicos sólidos, líquidos
  e venenos.
• Contra-indicações em doente com alterações da
  consciência ou convulsões deve ser efectuada com
  precaução (entubação endotraqueal prévia)
  comprimidos intactos implicam provocar o vómito e
  só depois a lavagem gástrica ingestão de
  corrosivos tem indicação para endoscopia
  digestiva precoce
• Efeitos adversos perfuração do esófago ou
  estômago epistáxis por trauma entubação
  traqueal inadvertida vómitos e aspiração
  pulmonar
• Técnica 1) posicionar em decúbito lateral
  esquerdo se alteração da consciência, proteger a
  via aérea com entubação traqueal 2) introduzir o
  tubo até ao estômago e esvaziar o conteúdo, não
  esquecendo a possibilidade de colheita para
  análises toxicológicas (a sonda aconselhada é de
  12-13 mm, 36-40F, necessária para a remoção de
  comprimidos) 3) iniciar lavagem com
  administração de carvão activado, 1 g/kg 4)
  fazer lavagem com 200-300 mL de soro fisiológico
  e remover por gravidade ou sucção activa repetir
  até perfazer 2 L ou não haver remoção de material
  tóxico.

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• Catarse Sorbitol a 70
• Indicações aceleração do trânsito intestinal e
  eliminação do complexo tóxico-carvão aceleração
  da eliminação de tóxicos não absorvidos
• Contra-indicações obstrução intestinal não usar
  catárticos com sódio ou magnésio em doentes com
  insuficiência renal ou retenção hídrica
• Efeitos adversos perda hídrica excessiva,
  hipernatremia e hiperosmolaridade
  hipermagnesemia, se se administrar catárticos com
  Mg a doentes com insuficiência renal
• Técnica 1) administrar 1-2 mL/kg de sorbitol a
  70 2) repetir metade da dose se após 4-6 h não
  há trânsito intestinal

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• Carvão activado (antídoto universal são
  poucos os tóxicos que não são adsorvidos pelo
  carvão activado alcalinos, cianeto, etanol e
  outros álcoois, ferro, lítio e potássio)
• Indicações eficaz na maior parte das
  intoxicações orais é antídoto no tratamento da
  toxicidade do ác. acetilsalicílico, oxalato,
  atropina, barbitúricos, dextropropoxifeno,
  digoxina, cogumelos, estricnina,
  fenilpropanolamina, fenitoína, fenol, paracetamol
  e antidepressivos tricíclicos eficácia aumenta
  se previamente se induzir o vómito (xarope de
  ipeca) ou se fizer lavagem gástrica eficácia de
  uso em doses múltiplas comprovada (sobretudo na
  intoxicação por digitálicos, fenobarbital,
  paracetamol, salicilatos e teofilina) doses
  repetidas particularmente úteis no caso de
  tóxicos com ciclo enterohepático
• Contra-indicações íleo ou obstrução intestinal
  ingestão de ácidos minerais, álcalis cáusticos ou
  derivados de petróleo
• Efeitos adversos vómito, obstipação, distensão
  gástrica
• Técnica 1) dose inicial administrar 1-2 g/kg
  2) doses seguintes 0,5-1 g/kg de 4 em 4 horas

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• Outros agentes adsorventes
• Colestiramina
• Organoclorados (insecticidas) de alta toxicidade
  Aldrin, Dieldrin, Endrin, Endosulfan
• Organoclorados de média toxicidade Lindano,
  Kepone, Mirex, Toxafem
• Organoclorados de baixa toxicidade Ethylan,
  Hexaclorobenzeno, Methoxyclor
• Demulcentes (clara de ovo, leite)
• Metais pesados
• Bicarbonato de sódio
• Ferro
• Terra de Fuller (silicato de alumínio e
  magnésio)
• Paraquat (herbicida)
• Resina permutadora de iões (K/Ca) (via oral
  15 g em sorbitol a 70 via rectal 30 g, em
  metilcelulose a 0,5)
• Potássio

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Abordagem terapêutica 3. Prevenção da absorção
do tóxico

• Intoxicação por via tópica ou inalatória
• Pele e olhos (alguns tóxicos são bem absorvidos
  por estas vias p.ex., pesticidas,
  hidrocarbonetos e cianeto)
• Vias aéreas

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• Pele
• Muitos tóxicos são absorvidos através da pele
  remover as roupas e lavar com água abundante
  usar champô ou sabão nas substâncias oleosas
• Agentes com neutralizantes específicos
• Tóxico Neutralizante
• - ácido fluorídrico sulfato de magnésio ou
  gluconato de cálcio
• - ácido oxálico gluconato de cálcio
• - fósforo (branco) sulfato de cobre 1

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• Olhos
• Lavar com água tépida e aplicar colírio de
  anestésico local
• Se se trata de um ácido ou base, verificar pH e
  continuar a irrigar se o pH é anormal
• Não instilar qualquer substância neutralizante
• Todo o doente deve ser observado por
  Oftalmologista

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• Vias aéreas (gases e fumos tóxicos)
• Remover o doente do local e administrar O2
  humidificado
• Observar sinais de edema das vias aéreas
  superiores que rapidamente pode evoluir para
  obstrução total entubação endotraqueal precoce
• Pode surgir edema pulmonar, horas após a
  intoxicação (observar pelo menos 6 horas)

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Abordagem terapêutica 4. Aumento da excreção
do tóxico

• Diurese forçada
• Diálise gastrintestinal
• Terapia extracorporal
• Hemodiálise
• Hemoperfusão
• Diálise peritoneal
• Hemofiltração
• Plasmaferese

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• Diurese forçada
• Furosemida e manitol são os fármacos mais vezes
  utilizados para obtenção de uma diurese forçada
• Indicações tóxicos com volume de distribuição
  baixa e taxa de ligação às proteínas baixa
• Alteração do pH urinário para facilitar excreção
• Diurese alcalina barbitúricos, primidona,
  salicilados, lítio (?), isoniazida (?)
• Diurese neutra brometos, lítio (?), isoniazida
  (?)
• Diurese ácida fenciclidina (?), anfetaminas (?)
• Efeitos adversos envolve administração de
  grandes quantidades de volume ácido ou alcalino e
  pode provocar edema pulmonar, hipo ou
  hipercaliemia, alcalemia, complicações do
  cateterismo venoso central, etc
• Precaução Qualquer destas técnicas não deve ser
  prolongada por mais de 24-36 h e deve ser feita
  idealmente em UCI.

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• Técnica da diurese alcalina forçada
• 100 mL de bicarbonato de sódio 1 M, em perfusão
  contínua durante 3 horas, e
• 500 mL de solução glicosada a 5 10 mEq de KCl
  na 1ª hora
• 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9
  (soro fisiológico) 10 mEq KCl na 2ª hora
• 500 mL de manitol a 10 10 mEq KCl na 3ª hora
• Repetir este ciclo enquanto for necessário
  adicionar um bolus de 20 mEq de bicarbonato de
  sódio se o pH urinário for inferior a 7.5
  suspender apenas o bicarbonato de sódio se surgir
  alcalose metabólica grave controlar a caliémia
  monitorizar pH sérico e urinário e o ionograma
  sérico.

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• Técnica da diurese neutra forçada
• 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9 10
  mEq KCl na 1ª hora
• 500 mL de solução glicosada a 5 10 mEq de KCl
  na 2ª hora
• 500 mL de solução de cloreto de sódio a 0,9 10
  mEq KCl na 3ª hora
• 500 mL de manitol a 10 10 mEq KCl na 4ª hora
• Repetir este ciclo enquanto for necessário
  controlar a caliémia e a resposta diurética.

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• Técnica da diurese ácida forçada
• está fora de uso clínico
• 500 mg a 1000 mg de ácido ascórbico em cada litro
  de solução de cloreto de sódio a 0,9
• Monitorizar pH sérico e urinário e o ionograma
  sérico.

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• Diálise gastrintestinal
• Administração de doses repetidas de carvão
  activado
• Indicado quando houver recirculação
  enterohepática ou secreção para o estômago o
  intestino deve ser mantido preenchido
  continuamente pela carvão activado.
• (Mais detalhes ver atrás)

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• Terapêutica extracorporal
• Hemodiálise
• Hemoperfusão
• Hemofiltração (uso raro)
• Plasmaferese (uso raro)
• Diálise peritoneal (uso raro)
• São métodos de desintoxicação invasiva
• Necessidade de câmara extracorporal onde o sangue
  circule e necessidade de uso concomitante de
  anticoagulantes

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• Hemodiálise
• Condições para recurso a hemodiálise
• Deterioração clínica apesar de terapêutica
  intensiva intoxicação severa com hipoventilação,
  hipotensão ou hipotermia diminuição da excreção
  por insuf. hepática, cardíaca ou renal
  desenvolvimento de coma ou outras complicações
  graves ingestão de dose potencialmente letal
  toxina metabolizável em substâcia ainda mais
  tóxica (metanol, etilenoglicol) intoxicação por
  drogas de toxicidade retardada
• Indicações
• Hemodiálise imediata intoxicação por
  etilenoglicol e metanol acidose ou sintomas
  visuais
• De acordo com situação clínica salicilados,
  lítio, barbitúricos de longa duração de acção
  (hemoperfusão é preferível), teofilina
  (hemoperfusão é preferível)

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• Hemoperfusão
• No essencial é uma diálise contra um adsorvente
  em que os filtros são descartáveis e as bombas e
  monitores são os mesmos da diálise
• Consiste no contacto directo com um sistema
  formado por partículas adsorventes (carvão
  activado, resinas permutadoras de iões ou resinas
  macroporosas não iónicas) envolvidas por uma
  membrana em que o sangue circula com fluxo
  laminar de 100-300 mL/min e necessita de heparina
• Indicações
• Eficaz na remoção de tóxicos lipossolúveis ou com
  alta taxa de ligação a proteínas salicilatos,
  teofilina, barbitúricos de longa duração
• Uso controverso na intoxicação por paracetamol,
  amitriptilina e paraquat com níveis inferiores a
  0,3 µg/mL

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• Diálise peritoneal
• Utilização rara, porque o fluxo está limitado ao
  fluxo mesentérico e não pode ser regulado
  externamente
• Hemofiltração
• Potencialmente com vantagem sobre hemodiálise
  intermitente mas utilização limitada devido ao
  risco de complicações
• Plasmaferese
• Utilização rara intoxicações por tiroxina,
  digitoxina, cisplatina, clorato sódico

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Abordagem terapêutica 4. Aumento da excreção
do tóxico

• Critérios clínicos para uso destas técnicas
• Intoxicação clinicamente grave (coma profundo,
  insuficiência respiratória, etc.) presente ou
  previsível, por substância tóxica com capacidade
  de lesão orgânica (metanol ou etilenoglicol) ou
  funcional com risco de vida (teofilina, etc.)
• Redução da capacidade de depuração espontânea do
  tóxico (insuficiência hepática ou renal)
• Estado prévio de saúde (cardiopatia, pneumopatia)
  e idade
• Intoxicação irresolúvel (risco de sequelas ou
  mortalidade) ou de muito lenta resolução com o
  tratamento de suporte geral, as medidas para
  diminuir a absorção do tóxico ou o uso de
  antídotos (lítio)

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• Concentração plasmática como orientadora da
  técnida de depuração

Tóxico Concent. plasmática Tipo diurese Concent. plasmática Tipo depuração artificial
Barbitúrico longa duração acção 75 µg/mL Forçada alcalina 100 µg/mL hemodiálise ou hemoperfusão
Barbitúrico média duração acção 50 µg/mL hemoperfusão
Salicilados 500 µg/mL Alcalina 800 µg/mL hemoperfusão
Lítio 1,5 mmol/L Forçada neutra 2,5 mmol/L hemodiálise ou hemoperfusão
Carbamazepina 60 µg/mL hemoperfusão
Teofilina 60 µg/mL hemoperfusão ou hemodiálise
Meprobamato 100 µg/mL hemoperfusão
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• Concentração plasmática como orientadora da
  técnida de depuração

Tóxico Concent. plasmática Tipo diurese Concent. plasmática Tipo depuração artificial
Metaqualona 40 µg/mL hemoperfusão
Brómio 500 µg/mL Forçada neutra 1000 µg/mL hemodiálise
Paraquat 0,1 µg/mL Forçada neutra 0,1 µg/mL hemodiálise ou hemoperfusão(?)
Isopropanol 100 mg/dL hemodiálise
Etilenoglicol 50 mg/dL hemodiálise
Metanol 50 mg/dL hemodiálise
Amanitinas 1 ng/mL Forçada neutra 1 ng/mL temodiálise ou hemoperfusão(?)
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Utilização de antídotos 1. Definição

• Substância que se utiliza para anular ou diminuir
  os efeitos de um tóxico no organismo, por
  neutralização deste (quelação, reacções
  antigénio/anticorpo) ou antagonização
  farmacológica.
• Disponíveis apenas para uma parte dos potenciais
  tóxicos

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Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• N-acetilcisteína
• Intoxicação pelo paracetamol possível utilidade
  nas intoxicações pelo clorofórmio e tetracloreto
  de carbono
• Via intravenosa
• Dose inicial 150 mg/kg de peso em 200 mL de
  solução glicosada a 5, durante 15 minutos
• Dose seguinte 50 mg/kg em 500 mL de solução
  glicosada a 5, nas 4 horas seguintes
• Dose final 10 mg/kg em 1000 mL de solução
  glicosada a 5, nas 16 horas seguintes
• Via oral
• Dose de carga de 140 mg/kg, a que se segue 70
  mg/kg de 4-4 horas, num total de 17 doses ou até
  paracetamol lt200 µg/mL

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Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Anticorpos antidigitálicos
• Nas arritmias críticas e/ou hipercalcemias
  devidas a intoxicação por glicosídeos
  cardiotónicos (digixona, digitoxina)
• Inactivação do glicosídeo por formação de um
  complexo com os anticorpos específicos a
  reversão dos sinais de intoxicação inicia-se
  dentro de 30 minutos e completa-se dentro de 3
  horas
• 38 mg de anticorpos específicos neutralizam 0,5
  mg de digoxina ou digitoxina

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Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Atropina
• Antagonista dos receptores muscarínicos da
  acetilcolina
• Indicado na intoxicação por organofosforados ou
  carbamatos, e na correcção da bradicardia
  induzida por medicamentos (p.ex., digitálicos,
  bloqueadores beta, organofosforados, carbamatos)
• Intoxicação por organofosforados e carbamatos
• Adultos 1-5 mg, i.m. ou, preferivelmente, i.v.
• Crianças 0,05 mg/kg, i.m. ou, preferivelmente,
  i.v.
• Bradicardia induzida por medicamentos
• Adultos 0,5-1 mg, i.v., até máximo de 3 mg
• Crianças 0,01-0,05 mg/kg, i.v., até máximo de
  0,5 mg ou 0,3 mg/m2

41
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Azul de metileno (cloreto de metiltionina)
• Tratamento da meta-hemoglobinemia com hipoxemia
  sintomática (dispneia, confusão, precordialgia)
  ou valores de meta-hemoglobina gt25-30
• Transforma a meta-hemoglobina em hemoglobina
• 1-2 mg/kg (0,1-0,2 mL/kg de solução a 1), via
  i.v. lenta, durante alguns minutos. Repetir 1
  hora depois, se necessário

42
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Benzilpenicilina (Penicilina G)
• Tratamento precoce de intoxicação por Amanita
  phalloides e outros cogumelos que contenham
  amatoxinas
• Protecção parcial da lesão hepática causada pelas
  amatoxinas a benzilpenicilina une-se ao GABA que
  se acumula por diminuição da sua depuração
  hepática (o aumento dos níveis plasmáticos do
  GABA explicaria a inbição dos neurónios)
• 500.000 UI/kg/dia, via i.v.

43
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Bicarbonato de sódio
• Indicado
• Acidose metabólica grave causada pelo metanol,
  etilenoglicol ou salicilados
• Intoxicação por fenobarbital, salicilados e
  outros ácidos fracos, para aumentar a sua
  excreção urinária (alcalinização)
• Intoxicação por antidepressivos cíclicos e
  antiarrítmicos tipo Ia ou Ic, de modo a prevenir
  a sua cardiotoxicidade
• Como componente dos líquidos de lavagem gástrica
  na ingestão excessiva de ferro, para formação de
  quelatos insolúveis

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Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Bicarbonato de sódio
• Acidemia metabólica
• 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus repetir, se
  necessário, até pH plasmático 7.2. Nas
  intoxicações por salicilados, metanol e
  etilenoglicol, elevar o pH até 7.4-7.5
• Alcalinização urinária
• 100 mEq (8,4 g) em 1000 mL de solução glicosada a
  5, no regime de 2-3 mL/kg/h. Determinar pH da
  urina com frequência e ajustar velocidade de
  administração de modo a mater pH urinário entre
  6-7
• Como a hipocaliemia e a depleção de fluido
  impedem a efectiva alcalinização da urina, juntar
  30 mEq de KCl (30 mL de solução injectável KCL a
  7,5) a cada litro de solução a injectar, a menos
  que haja insuficiência renal

45
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Bicarbonato de sódio
• Intoxicação por antidepressivos tricíclicos ou
  cardiotónicos
• 0,5-1 mEq/kg, via i.v., em bólus repetir, se
  necessário, até pH plasmático 7.45-7.50.
• Crianças lt2 anos solução a 4,2 por via i.v.
  lenta, até máximo 8 mEq/kg/dia (ultrapassar esta
  dose originaria hiponatrémia, diminuição da
  pressão LCR e risco de hemorragia cerebral)
• Complexação do ferro no estômago
• Solução a 1-2, dissolvendo ou diluindo a
  quantidade necessária em solução de NaCl a 0,9 e
  usando 4-5 mL/kg em cada lavagem gástrica

46
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Biperideno
• Intoxicações por butirofenonas,
  difenilbutilpiperidinas, fenotiazinas,
  metoclopramida e tioxantenos
• Efeito anticolinérgico periférico
• 2 mg por via i.m. ou i.v. lenta. Pode repetir-se
  de 30 em 30 minutos, até ao máximo de 8 mg/dia

47
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Carvão activado
• Antídoto inespecífico, de largo espectro
• Adsorve os tóxicos na sua fina rede de poros
  presentes nas partículas do carvão activado,
  impedindo a absorção
• Processo de adsorção é rápido (até 90 no 1º
  minuto, in vitro) excretado nas fezes, sem
  metabolização
• Antídoto na intoxicação por aspirina, ácido
  oxálico, atropina, barbitúricos,
  dextropropoxifeno, digoxina, cogumelos,
  estricnina, fenilpropanolamina, fenitoína, fenol,
  paracetamol, propantelina e antidepressivos
  tricíclicos
• Não adsorve cianetos e é pouco eficaz na
  intoxicação por etanol, etilenoglicol, metanol,
  sulfato ferroso, álcalis cáusticos e ácidos
  minerais

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Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Carvão activado
• Dose inicial 1-2 g/kg
• Doses seguintes 0,5-1 g/kg, 4-4 horas
• Se a quantidade de tóxico ingerido é conhecida
  administrar uma dose de carvão activado 10 vezes
  superior à do tóxico, em peso
• Com a 2ª ou 3ª dose (nunca em todas as doses),
  pode administrar-se uma pequena quantidade de
  catártico
• Pode também administrar-se continuamente por
  sonda nasogástrica, na dose de 0,25-0,50 g/kg/h

49
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Desferroxamina
• Intoxicação aguda e crónica pelo ferro
  sobrecarga crónica de alumínio (neurotoxicidade
  e/ou osteodistrofia associada a alumínio gt60
  ng/mL em doentes em hemodiálise crónica)
• Intoxicação aguda pelo ferro
• Via i.m. dose 1000 mg, seguida de 2 doses de 500
  mg a intervalos de 4 h dependendo da resposta,
  podem ser administradas doses subsequentes de 500
  mg, a intervalos de 4 a 12 h. Na criança, pode
  administrar-se, em alternativa, dose inicial de
  20 mg/kg ou 300 mg/m2, em intervalos de 4 h ou 90
  mg/kg em intervalos de 8 h
• Via i.v. contínua (preferível sempre que se
  disponha de bombas perfusoras) dose de 15
  mg/kg/h nas primeiras 4-6 h, reduzindo depois
  para um máximo de 6-8 g/dia.

50
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Desferroxamina
• Intoxicação aguda e crónica pelo ferro
  sobrecarga crónica de alumínio
• Intoxicação crónica pelo ferro
• Ferritina 1000-2000 ng/mL 25 mg/kg/dia, via
  perfusão i.v.
• Ferritina 2000-3000 ng/mL 55 mg/kg/dia, via
  perfusão i.v.
• Intoxicação crónica pelo alumínio
• 5 mg/semana, em perfusão i.v. lenta ao longo dos
  últimos 60 minutos de uma sessão de hemodiálise

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Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Dimercaprol (BAL)
• Agente quelante os grupos sulfidrilo do
  dimercaprol formam complexos com o tóxico, que
  são excretados pela urina
• Intoxicação pelo arsénico (excepto arsina
  ineficaz), mercúrio (excepto monoalquilderivados),
  chumbo (excepto alquilderivados), ouro, e outros
  metais pesados (antimónio, bismuto, crómio,
  cobre, níquel, tungsténio, zinco)
• Intoxicação pelo arsénio, mercúrio e ouro
• 3 mg/kg via i.m. profunda, de 4-4 h, durante 2
  dias. Depois, de 12-12 h, durante 7-10 dias ou
  até à recuperação

52
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Dimercaprol (BAL)
• Intoxicação pelo chumbo (terapêutica conjunta com
  o edetato de cálcio e sódio)
• Encefalopatia aguda sintomática ou concentração
  de chumbo gt100 µg/dL 4-5 mg/kg, via i.m.
  profunda, de 4-4 h, 5 dias
• Sem encefalopatia sintomática ou chumbo gt70
  µg/dL 3 mg/kg, via i.m. profunda, de 4-4 h, 5
  dias
• Pode suspender-se a administração se chumbo lt50
  µg/dL ao fim de 3 dias

53
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• EDTA (edetato de cálcio e sódio versenato de
  cálcio e sódio)
• Forma complexos com quase todos os iões metálicos
  polivalentes e também com muitos monovalentes
  complexo EDTA-metal é excretado na urina
• Intoxicação pelo chumbo (na encefalopatia, com
  administração concomitante ou prévia de
  dimercaprol), magnésio, ferro, zinco, crómio,
  níquel possivelmente, vanádio, radioisótopos
  pesados e produtos resultantes de cisão nuclear
• Ineficaz nas intoxicações pelo mercúrio, ouro e
  arsénico

54
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• EDTA (edetato de cálcio e sódio versenato de
  cálcio e sódio)
• Intoxicação pelo chumbo
• Administração
• Via perfusão i.v. lenta (geralmente preferível)
  2-4 mg diluídos em 1000 mL de solução glicosada a
  5 ou solução de cloreto de sódio a 0,9
• Via i.m. (preferível na criança, pois
  administração i.v. tem-se associado a casos
  fatais neste grupo etário) para evitar dor no
  local de injecção, adicionar 1 ml de solução
  injectável de cloridrato de lidocaína a 1 ou de
  cloridrato de procaína a 1, por cada 1 mL de
  solução injectável de antídoto

55
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• EDTA (edetato de cálcio e sódio versenato de
  cálcio e sódio)
• Intoxicação pelo chumbo
• Posologia
• Com encefalopatia ou nível sanguíneo gt1 µg/mL
  iniciar o tratamento com dimercaprol depois,
  1500 mg/m2/dia (30 mg/kg), repartidos em 6
  administrações (4-4 h), via i.m. profunda ou
  perfusão i.v. contínua, durante 5 dias
• Sintomática mas sem encefalopatia ou com nível
  sanguíneo 0,5-1 µg/mL 1000 mg/m2/dia (20
  mg/kg), repartidos em 6 administrações (4-4 h),
  via i.m. profunda ou perfusão i.v. contínua,
  durante 5 dias
• Reavaliar concentração do chumbo ao fim dos 5
  dias para determinar se há necessidade de
  continuar

56
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Etanol
• Intoxicação aguda pelo metanol, etilenoglicol e
  dietilenoglicol
• Funciona como substrato competitivo preferencial
  da desidrogenase láctica, diminuindo a formação
  de metabolitos tóxicos de outros álcoois (metanol
  ácido fórmico etilenoglicol e dietilenoglicol
  ácidos glicólico e oxálico)
• Via oral (a partir de uma solução a 20 de
  etanol)
• Dose de carga 800 mg/kg
• Dose manutenção 80-130 mg/kg/h
• Via intravenosa
• Dose de carga 600 mg/kg, em perfusão durante
  30-60 minutos
• Dose manutenção 100 mg/kg/h

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Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Fisostigmina, salicilato
• Inibidor da acetilcolinesterase
• Indicado nas intoxicações graves por substâncias
  anticolinérgicas (p.ex., antihistamínicos, alguns
  antieméticos, alguns antiparkinsonianos e
  fenotiazinas)
• Administrado por via i.v. lenta, i.m. ou s.c.
• Adultos
• Dose inicial 0,5-2 mg pode ser repetida de
  20-20 min até obter resposta ou efeitos
  colinérgicos adversos
• Dose manutenção obtido o efeito pretendido,
  pode-se administrar doses adicionais de 1-4 mg a
  intervalos 30-60 min
• Criança (só quando em perigo de vida)
• Dose inicial 0,02 mg/kg pode repetir-se a
  intervalos de 5-10 min até obter resposta ou dose
  total de 2 mg
• Dose manutenção 0,03 mg/kg ou 0,9 mg/m2

58
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Fitomenadiona (Vitamina K1)
• Cofactor essencial à síntese hepática de vários
  factores da coagulação (II, VII, IX e X)
• Indicado nas intoxicações por anticoagulantes
  derivados da cumarina e indandiona (presentes em
  raticidas, p.ex.)
• Adultos
• 10-20 mg, i.v. lenta repetir 3 horas mais tarde,
  se necessário. Não administrar mais de 40 mg/dia
• Crianças
• lt1 ano 1 mg i.v. doses posteriores, se
  necessárias, ajustadas de acordo com factores da
  coagulação
• gt1 ano 5-10 mg, i.v.

59
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Flumazenil
• Inibição competitiva dos receptores das
  benzodiazepinas
• Tratamento da intoxicação pelas benzodiazepinas
• Posologia
• Dose inicial 0,3 mg, via i.v. pode repetir-se
  até à dose máxima total de 2 mg, se não se
  obtiver o efeito desejado ao fim de 60 segundos
• Nas situações em que o estado de sonolência volta
  a instalar-se pode-se recorrer à perfusão i.v. em
  solução glicosada a 5 ou de cloreto de sódio a
  0,9, administrando 0,1 mg a 0,4 mg/h

60
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Folinato
• Indicado no tratamento da intoxicação pelos
  antagonistas do ácido fólico (metotrexato,
  pirimetamina e trimetoprim)
• Administrar por via i.v. (ou i.m.), 30 mg de 6-6
  h no 1º dia, e 15 mg 6-6 h nos dois dias seguintes

61
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Glicagina (glucagon)
• Estimula a formação de AMPc, iniciando uma
  cascata de eventos celulares que culmina no
  aumento da glicemia
• Indicada na intoxicação por bloqueadores beta,
  alguns bloqueadores da entrada do cálcio e na
  hipoglicemia grave
• Posologia
• Intoxicação por bloqueadores beta
• adultos 5-10 mg, via i.v. esta dose deve ser
  repetida ou seguida de perfusão i.v. de 2-10
  mg/h
• crianças 0,03-0,01 mg/kg até máximo de 1 mg,
  20-20 min, via i.m., i.v., s.c.

62
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Gluconato de cálcio
• Indicado nas intoxicações por bloqueadores dos
  canais de cálcio (diltiazem, verapamil,
  nifedipina, etc.) derivados do flúor e magnésio
  (se usado por via oral)
• Posologia
• Via i.v. 0,2 mL/kg (numa concentração até 10),
  até um máximo de 10 mL (1 g), durante 5-10
  minutos, com controlo ECG
• Via oral (adultos) 10 g em 250 mL de água.
• Dose oral precipita derivados de flúor e magnésio
  a nível intestinal

63
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Hidroxicobalamina
• Intoxicações agudas pelo ácido cianídrico e
  produtos cianogénicos
• Objectivo reverter a inibição da
  citocromoxidase, reactivando esta enzima
  mitocondrial por depleção intracelular do
  cianeto. Isto pode ser conseguido por 1)
  quelação (sais de cobalto ou hidroxicobalamina)
  2) deslocação do equilíbrio para o compartimento
  extracelular, pela formação de cianometahemoglobin
  a (geradores de meta-hemoglobina nitrito de
  amilo, nitrito de sódio) ou 3) formação de
  tiocianato (tiossulfato de sódio). O processo que
  utiliza a hidroxicobalamina parece ser o mais
  eficaz.

64
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Hidroxicobalamina
• Administração perfusão i.v. em 25-30 minutos se
  necessário, esta dose pode ser repetida 1 ou 2
  vezes, em perfusão i.v. mais lenta (30 min-2 h)
• Posologia
• Adultos 5 g
• Crianças 70 mg/kg

65
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Labetalol
• Bloqueador adrenérgico alfa e beta
• Indicado nas situações de crise hipertensiva que
  acompanham certas intoxicações (p.e.x, cocaína)
• Via i.v. lenta (gt2 min) na dose de 20 mg
  (adulto) repetir 10-10 min, até máximo de 300 mg

66
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Metadoxina
• Intoxicação etílica aguda
• Acelera o metabolismo e eliminação do etanol
• 600-900 mg/dia, via i.m. ou i.v.

67
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Naloxona
• Intoxicação por opiáceos possível eficácia
  (ainda não comprovada) na reversão do coma e
  depressão respiratória associada a intoxicação
  por clonidina, benzodiazepinas e etanol
• Antagonista dos opiáceos bloqueia os receptores
  miú, capa e sigma
• Via i.m., i.v. (preferível na emergência) directa
  ou perfusão, e s.c. possível administração por
  via endotraqueal
• Posologia
• Adultos 0,4-2 mg, i.v. se necessário, repetir a
  interval de 2-3 min, até dose total de 10 mg
• Crianças 0,1 mg/kg, i.v. (ou, na impossibilidade
  desta via, i.m., s.c. ou endotraqueal). Criança
  com gt5 anos ou gt20 kg pode usar-se dose 2 mg.
  Estas doses podem ser repetidas, se necessário

68
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Nitroprussiato de sódio
• Vasodilatador periférico
• Reversão imediata da hipertensão grave por
  intoxicação com IMAO e espasmos arteriais
  periféricos causados por produtos com ergotamina
• Posologia 0,3-1 µg/kg/min, por perfusão i.v. se
  necessário, dose pode ser aumentada
  progressivamente até máximo de 10 µg/kg/min

69
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Oximas (obidoxima e pralidoxima)
• Reactivação das colinesterases recentemente
  inactivadas por organosfosforados
• Intoxicações por pesticidas e gases neurotóxicos
  anticolinesterásicos organosfosforados (gases de
  guerra)
• Obidoxima 250 mg, perfusão i.v. (5-10 minutos)
  repetir 1 ou 2 vezes, se necessário, a intervalos
  de 2 horas, ou 2-10 mg/kg/dia
• Metilsulfato de pralidoxima 400 mg, perfusão
  i.v. lenta se necessário, 200 mg cerca de 30 min
  depois se 6-12 h depois persistirem sintomas de
  intoxicação administrar 200 mg. Dose máxima
  2g/dia

70
Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Penicilamina
• Intoxicações por metais pesados, isoladamente
  cobre, mercúrio, ouro e ferro adjuvante de
  outros antídotos (EDTA e dimercaprol) chumbo
• Actua por quelação, formando complexos solúveis
  rapidamente excretados na urina
• Posologia
• Adultos 25-40 mg/kg/dia, repartida em 4
  administrações
• Crianças 25-200 mg/kg/dia ou 600-7750 mg/m2 no
  máximo, 1 g/dia

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Utilização de antídotos 2. Antídotos e suas
indicações

• Piridoxina (vitamina B6)
• Convulsões e/ou coma por intoxicação por
  isoniazida, cicloserina ou metil-hidrazina
  (resultante da hidrólise das girometrinas,
  toxinas presentes nos cogumelos Gyromitra)
  possível utilidade na intoxicação pelo
  etilenoglicol ou levodopa
• Posologia
• Intoxicação pela isoniazida 1 g de piridoxina
  por cada 1 g de isoniazida, via i.v. se
  quantidade de isoniazida for desconhecida 4-5 g.
  Repetir, se necessário
• Intoxicação pela metil-hidrazina 25 mg/kg, i.v.,
  ou 1/3 i.m. e 2/3 i.v.. Repetir, se necessário
• Intoxicação pela cicloserina 300 mg/dia

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Bibliografia recomendada

• Texto obrigatório
• Afonso Esteves. Intoxicações agudas. In
  Terapêutica Medicamentosa e suas Bases
  Farmacológicas, 4ª edição, 2001 Porto Editora,
  pp1082-1094
• Textos de apoio
• Manual de Antídotos, 2ª edição, Edição da ARS
  Norte, Porto, 2002
• Harrisons Principles of Internal Medicine, 16ª
  edição, Part XVI, pp 2577-2593

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