ACCESOS VASCULARES

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ACCESOS VASCULARES
María Bernarda Ayala Moreno
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Historia Accesos Vasculares

• 1960 Scribner y Quinton Fístula Arteriovenosa
  Externa
• 1966 Brescia, Cimino y cols Fístula A - V o
  Subcutánea.
• 1969 May Tiller y cols Inicio del Injerto

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Historia Accesos Vasculares

• 1972 Uso (PTFE) Politetrafluoroetileno
• 1976 Baker y Johnson Acceso Vascular El
  Injerto

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Clasificación

• Accesos Vasculares Percútaneos Permanentes
• Fístula Arterio Venosa
• Injerto
• Catéter Tunelizado

• Accesos Vasculares Percútaneos Temporales
• Catéteres venosos subcútaneos (yugular, femoral y
  subclavio)
• Catéter Tunelizado

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Indicaciones del Acceso Vascular Temporal

• Insuficiencia Renal Aguda
• Insuficiencia Renal Crónica sin acceso vascular
  permanente
• Diálisis Peritoneal con fallo de la técnica
  dialítica o sobrecarga volumétrica
• Portadores de Trasplante Renal no funcionante
• Pacientes con necesidad de otras técnicas
  plasmaféresis o hemoperfusión.

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Accesos Temporales

• Vena subclavia

• Vena yugular

• Vena femoral

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Ventajas y Desventajas Catéteres Temporales
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Complicaciones agudas en la colocación del catéter

1. Disritmias auriculares y ventriculares
2. Punción arterial
3. Hemotórax
4. Neumotórax
5. Embolia gaseosa
6. Perforación de una vena central o de una cavidad
   cardíaca
7. Taponamiento cardíaco

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Complicaciones derivadas de la permanencia del
catéter

• 1) Infección.
• 2) Trombosis del catéter.
• 3) Estenosis de vasos centrales.

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Patogénesis de la infección del catéter

• Vías
• Los gérmenes de la piel migran a través del
  tracto subcutáneo colonizando la punta del
  catéter.
• Colonización intraluminal por contaminación del
  lumen de salida del catéter.
• Vía hematógena, desde otros focos de colonización
  o infección.
• Menos frecuente por soluciones contaminadas.

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Patogénesis de la infección del catéter

• Material del catéter
• Polietileno menos resistentes a la adherencia de
  los microorganismos que los de teflón,
  elastómeros de silicona o poliuretano.
• Ciertos materiales son más trombogénicos lo que
  predispone a la colonización.

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Medidas para prevenir la infección del catéter

• Estandarizar los procedimientos de acuerdo a la
  literatura actualizada
• Programa de educación y supervisión continua del
  personal de salud
• Establecer un programa de vigilancia de
  reacciones adversas
• Instalación y manejo del catéter con alto nivel
  de técnica aséptica
• Usar el catéter solo para H.D.
• En pacientes hospitalizados, curación por
  personal en la Unidad Renal
• Para evitar la contaminación del lumen del
  catéter
• - Mascarilla para el paciente y el personal
  mientras se manipula el
• catéter (alta frecuencia de portadores
  nasales de S. Aureus)
• - Manejarlo con guantes estériles.
• - No dejar los lúmenes abiertos al aire.
• - Conectar con un ayudante, siempre que sea
  posible, para
• mantener técnica aséptica

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Medidas para prevenir la infección del catéter

• Técnica estéril para la inserción del catéter
• Limitar el uso de catéteres femorales a no más de
  5 días
• Limitar el uso de catéteres no tunelizados a 4
  semanas
• Manejo del catéter solo por personal capacitado
• Evaluación del sitio de salida en cada
  tratamiento
• Cambiar la curación del sitio de salida en cada
  tratamiento
• Desinfectar la piel en el momento del cambio de
  curación con clorohexidina 2, iodopovidona o
  alcohol al 70
• Evaluar la compatibilidad del antiséptico
  utilizado con el material del catéter
• Evaluar Mupirocina nasal para portadores de S.
  aureus en pacientes con antecedentes de
  bacteremia relacionada con el catéter
• La rifampicina oral también puede ser efectiva
  en portadores
• Distinos estudios muestra efectividad de ambas en
  la reducción de bacteriemias
• El efecto es transitorio y el riesgo de
  resistencia aumenta
• Ni la CDC ni la NKF DOQI recomiendan su uso
  rutinario

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Medidas para prevenir la infección del catéter

• Aplicación de la mupirocina e iodopovidona en el
  sitio de salida del catéter
• Reduce la incidencia de infecciones del catéter y
  episodios de bacteriemia
• CDC Recomienda Iodopovidona
• NKF DOQI Recomiendan Iodopovidona y mupirocina
• Silicona NO utilizar Iodopovidona
• Poliuretano NO utilizar alcohol ni unguentos

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Medidas para prevenir la infección del catéter

• En pacientes con catéteres sin cuff, la
  remoción oportuna de éste es fundamental para
  prevenir la bacteremia.
• En pacientes con catéteres con cuff , el intento
  de salvarlos en caso de bacteremia ha sido
  reiteradamente infructuoso.
• La guías CDC recomiendan la colocación de un
  nuevo catéter y no su cambio utilizando una
  guía, en caso de sospecha de bacteremia
  relacionada con el catéter

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Otras Recomendaciones

• Cuidados para evitar trombosis del catéter
• Pre-diálisis Aspirar heparina S.
  Fisiológico Conectar
• Post-diálisis S.Fisiológico Heparina (5000
  U/ml) Llenar el lumen del catéter --gt
  fabricante

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Otras Recomendaciones

• Aplicación de Urokinasa
• Intentar aspirar la heparina del lumen ocluido
• Inyectar 1 ml de Urokinasa (5000 UI/ml) o la
  cantidad suficiente para llenar el lumen
• Espere 30 minutos y luego aspirar el catéter. Se
  puede repetir si es necesario

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Accesos Vasculares Permanentes
Fístulas
Consiste de una anastomosis entre una arteria y
una vena
Fístula Cimino - Brescia
Ésta es la forma más usada para la cirugía
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Accesos Vasculares Permanentes
Injertos
Un injerto es usado cuando no es más posible
crear una FAV. Puede ser
Recto Curvo
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Indicaciones del Acceso Vascular Permanente

• Pacientes con Insuficiencia Renal Crónica
• - Contraindicación de Diálisis Peritoneal
• - Pacientes con corta expectativa de vida

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Ventajas y desventajas Accesos Permanentes
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Maduración Fístula Arteriovenosa Nativa

• Signos clínicos
• Venas dilatadas y superficiales
• Buen frémito
• Permite fácil canulación
• Proporciona flujo de sangre adecuado.

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Primera Punción FAV Nativa

• No antes de un mes, si es posible esperar 3 a 4
  meses
• En presencia de edema o hematoma, no usar hasta
  resolver el problema.

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Cuidados para FAV madura

• Objetivo primeras punciones --gt determinar el
  mejor sitio de punción
• Primeras punciones se realizan con una aguja
  corriente (bisel con filo) por una persona
  experimentada
• Luego, agujas no siliconizadas con bisel romo
  (sin filo). El objetivo es introducir la aguja
  exactamente por el mismo canal

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Maduración Injerto

• Esperar 2 a 3 semanas para permitir la
  cicatrización del túnel subcutáneo.
• Si existe edema, esperar su resolución, hasta que
  el injerto pueda palparse fácilmente.

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Manejo de Enfermería de Accesos Vasculares
Permanentes

• TÉCNICA DE PUNCIÓN AV maduro
• Elección del sitio de punción
• Identificación de la dirección del flujo

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Manejo de Enfermería de Accesos Vasculares
Permanentes

• TÉCNICA DE PUNCIÓN
• Elección del sitio de punción
• Evaluación de la zona elegida
• Elección de la aguja
• QB y características del acceso
• Preparación de la piel
• Lavado de piel
• Desinfección con alcohol 70 o Iodopovidona

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Manejo de Enfermería de Accesos Vasculares
Permanentes

• TÉCNICA DE PUNCIÓN
• Técnica de canulación
• Aséptica Lavado de manos
• Uso guantes limpios
• T. en Escalera, Área de punción, Bottonhole

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Manejo de Enfermería de Accesos Vasculares
Permanentes
Área de punción
2 ó 3 sitios de punción. Dilatación aneurismática
del área No recomendable
En escalera
Pequeñas dilataciones a lo largo de todo el
acceso.Recomendable para FAV/Injerto
Agujero único (buttonhole)
Único sitio de punción. Disminución del dolor.
Usar solo en FAV nativaFalta evidencia
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Manejo de Enfermería de Accesos Vasculares
Permanentes

• TÉCNICA DE PUNCIÓN
• Técnica de canulación
• Puncionar con bisel hacia arriba
• 45º en Prótesis y 25º en FAV
• Tracción de piel
• 1º punción arterial y 2º punción venosa
• Respetar distancia de 5 cm
• Una vez canulada No rotar
• Previo al avance
  rotar 180º
• Avanzar y rotar
  180º
• Comprobar correcta ubicación

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Manejo de Enfermería de Accesos Vasculares
Permanentes

• TÉCNICA DE PUNCIÓN
• Fijación aguja
• Retiro de agujas
• Mismo ángulo de canulación
• No presionar sin retirar aguja
• 1º aguja venosa y 2º aguja arterial
• Cubrir con gasas estériles
• Hemostasia según paciente

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Manejo de Enfermería de Accesos Vasculares
Permanentes

• PUNCIONES FALLIDAS
• Infiltración
• Solicitar ayuda
• Sin heparina retiro y presión
• Con heparina retiro al final HD
• 2ª punción lejos del sitio del hematoma

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Factores que afectan la vida de la Fístula o
Injerto

• Posición de las agujas
• Técnica de punción
• Comportamiento de la punción
• Tamaño de las agujas
• Evitar colapsamientos

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• Flujo bajo
• Trombosis
• Isquemia de la mano / Insuficiencia vascular
• Edema de la mano
• Aneurisma
• Pseudoaneurisma
• Infecciones
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Hipertensión venosa
• Síndrome del túnel del carpo

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos
TROMBOSIS
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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• FACTORES DE RIESGO DE LA TROMBOSIS
• Uso catéter central
• Antecedentes de marcapaso
• Cirugía o traumatismo de brazo, cuello y tórax
• Uso catéter periférico
• Punciones repetidas y/o traumáticas
• Falla de AV previos
• Hipotensión, deshidratación y compresión excesiva
• Infecciones previas
• Canulación temprana
• Comorbilidad
• Edad mayor 60 años
• Antecedentes tratamiento anticoagulante o
  alteración de la coagulación

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• SIGNOS Y SINTOMAS DE TROMBOSIS
• Flujo insuficiente y/o colapso
  
• Extracción de coágulos
• Dificultad en canulación
  Detección
• Edema ,dedos fríos, dolor
  Temprana
• Tiempo hemostasia prolongado
• Tendencia a la hemorragia postcanulación
• Latido sin soplo ni frémito
• Disminución aclaramiento de urea y ktv(lt 1.2) y
  aumento BUN. (Recirculación)

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• MEDIDAS DE PEVENCIÓN Y CONTROL DE TROMBOSIS
• Cuidado de venas pre tratamiento.
• Ubicación Yugular derecha del CDL
• Menor tiempo duración de CDL
• Monitoreo en cada diálisis (Protocolo)
• Primera punción con acceso maduro
• Rotar sitios de punción
• Hemostasia considerando tiempo en cada paciente
• Evitar hipotensiones
• Capacitación de personal y educación de paciente

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• ESTENOSIS
• La estenosis causa disfunción del injerto
  disminución del flujo aumento de la presión
  venosa en diálisis
• La disfunción precede y predice la trombosis del
  injerto
• La estenosis no debería ser corregida, hasta que
  la disfunción alerte sobre la trombosis inminente
  del injerto

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos
ESTENOSIS Indicadores Clínicos - Dificultad
para canular la aguja (zona estenosada) - Sangrado
prolongado post H.D. (gt 20 mnts.) - Pulso, sin
frémito, denota un flujo menor a 450
ml/mnt - Edema del brazo --gt estenosis vasos
centrales. - Subdiálisis.
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Complicaciones de las Fístulas e Injertos
Técnicas para detección hemodinámica de la
disfunción - Cambios en la presión venosa
Dinámica Estática - Recirculación de
urea. Técnicas para detección de la
estenosis - Doppler, ultrasonido - Angiografía - U
ltrasonido intramuscular
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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• Presión Venosa Dinámica
• - Se mide la resistencia a la entrada de la
  sangre en el acceso, en el monitor de PV.
• - La presión venosa en H.D. es modificada por
  otros factores
• Medir 2-5 mnts. después del inicio
• Qb 200 ml/mnt.
• Agujas 15
• - Presiones sobre 125 a 150 mmHg en 3 HD
  consecutivas, denotan estenosis.
• - Sensibilidad del método 86.
• Berkoben y Schwab, 1999

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• Recirculación de urea
• Definición La sangre ya dializada vuelve a
  través de la aguja arterial al circuito
  extracorpóreo.
• - La recirculación del acceso no se produce hasta
  que el flujo disminuye a un nivel igual o menor
  que el exigido por la bomba de sangre.
• - Por lo tanto la recirculación normal debiera se
  cero.
• - Valores de recirculación mayores 10 predicen
  recirculación actual --gt estenosis

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• Método de la recirculación de úrea
• 1) Interrumpir la UF 30 mnts después de iniciar
  la HD
• 2) Extraer muestras de sangre en la línea
  arterial (A) y en la línea venosa (V)
• 3) Disminuir el Qb a 120 ml./mnt.
• 4) Interrumpir 10 segs el funcionamiento de la
  bomba de sangre

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• 5) Pinzar la línea arterial inmediatamente por
  sobre el tapón para tomar muestras.
• 6) Extraer una muestra de sangre del tapón para
  muestras (5)
• 7) Medir en las tres muestras el BUN.
• - Calcular la recirculación en términos de
  porcentaje.
• R (S - A) x 100
  (S - V)
• Resultado mayor 10 hay recirculación
• Signo tardío Estenosis

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos
INFECCIÓN
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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• FACTORES DE RIESGO DE LA INFECCIÓN
• Localización
• Tipo de AV
• Sitio de infección a distancia
• Nº hospitalizaciones
• Edad mayor 65 años
• Comorbilidad
• Albúmina baja lt o 3.5 mg/dl
• Uso CDL y tiempo de uso
• HTO lt 25
• Tiempo prolongado en HD
• Factores como manipulación, punción, hematomas,
  perdida integridad de piel
• No aplicación de la técnica aséptica
• Inadecuada higiene del paciente

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• SIGNOS Y SINTOMAS DE INFECCIÓN
• Dolor
• Irritación
• Sensibilidad
• Enrojecimiento
• Ardor
• Secreción serosa o purulenta
• Edema
• Induración

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIÓN
• Control y monitoreo permanente
• Higiene optima Educación
• Técnica aséptica
• Lavado de manos
• Uso guantes limpios y cambio entre pacientes
• Correcta preparación de piel
• Disminuir tiempo de CDL
• Identificación nasal SCA ?
• No puncionar en zona de aneurisma o punción
  anterior
• Suspender punciones hasta que ceda la infección
• Derivación oportuna
• Capacitación del personal

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIÓN
• Antes de la punción debe ser realizada una buena
  limpieza con agua y jabón y después, se debe
  utilizar un antiséptico, para evitar infección.
• La distancia entre las agujas debe ser
  respetada.
• Durante la HD se debe mantener una fijación
  segura de las agujas, para que no se muevan.
• Al final del tratamiento de HD, debe ser
  realizada compresión con gasa durante algunos
  minutos.
• Después, usar una cinta adhesiva sobre una gasa
  doblada, pero NUNCA CON ESTRANGULAMIENTO total
  de esta FAV, pues, esto favorece la trombosis, y
  el aparecimiento de pseudoaneurismas.

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Complicaciones de las Fístulas e Injertos

• MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE INFECCIÓN
• Algunas horas después de la diálisis, el paciente
  debe retirar esta cura.
• Cuando el paciente llega a la unidad debe ser
  observado el frémito, la formación de aneurismas,
  hiperemia, etc
• Orientar el paciente en cuanto a la verificación
  de presión y aplicación de inyecciones en el
  miembro de la FAV.

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Recomendaciones Generales en las Infecciones
Catéteres FAV - Injertos

• Infecciones de FAV sin fiebre y sin bacteriemia,
• ATB durante 2 semanas
• Infecciones de FAV con fiebre y/o bacteriemia,
• ATB endovenosos durante 4 sem
• Infección de protesis
• ATB endovenosos durante 2 a 4 sem
  (dependiendo de la presencia de bacteriemia) y
  usualmente intervención quirúrgica

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Recomendaciones Generales en las Infecciones
Catéteres FAV - Injertos

• Catéteres no tunelizados infectados
• Remoción del catéter
• Catéteres tunelizados infectados
• ATB 2 sem o 4 sem (bacteriemia )
• Si no mejora en 36 hrs
• O si el túnel esta infectado remoción
• Si no se retira el catéter por algun motivo a
  pesar de la bacteriemia bloqueo del catéter con
  
• ATB después de cada HD durante 2 sem junto con
  ATB endovenosos

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Conclusiones Accesos Vasculares Permanentes

• El mejor AV es la FAV
• Mayor sobrevida
• Menor morbilidad
• Menor costo
• Enfermería debe extremar las medidas para
  prevenir la infección y trombosis del acceso
  permanente. (Cumplimiento de los protocolos)
• Es fundamental trabajar en equipo con el
  nefrólogo y el cirujano vascular para disminuir
  la morbilidad en el AV permanente. (Comités)

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Gestión de Enfermería en los accesos vasculares

• Liderazgo dentro del equipo interdisciplinario
  protocolos y educación continuada
• Indicadores de gestión
• Planeación estratégica DOFA
• Plan de mejoramiento seguimiento y control

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GRACIAS POR SU ATENCIÓN
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