acceso venoso

1
ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS EN EL
ADULTO

• Dr. Jorge Monjas
• Anestesiología, reanimación y terapéutica del
  dolor.

2
CLASIFICACIÓN

• EN FUNCIÓN DE LA VENA A PUNCIONAR
• ACCESO VENOSO SUPERFICIAL
• ACCESO VENOSO PROFUNDO
• Punción de una vena de gran calibre, que no se
  puede visualizar ni palpar, pero si localizar con
  la ayuda de determinadas indicaciones anatómicas
  óseas, musculares o vasculares que se mantienen
  constantes de un individuo a otro.
• EN FUNCIÓN DE LA LOCALIZACIÓN DEL EXTREMO DEL
  CATÉTER
• ACCESO PERIFÉRICO
• ACCESO CENTRAL Cuando la extremidad del catéter
  se sitúa en una vena endotorácica, generalmente
  la vena cava superior.

3
GENERALIDADES I

• MATERIAL
• METÁLICO
• Agujas convencionales.
• Agujas epicraneales.
• PLÁSTICO
• Poliuretano.
• Teflón.
• Silicona.

4
GENERALIDADES II

• CATÉTER IDEAL biocompatible, no trombogénico,
  blando, flexible, y al mismo tiempo sólido,
  cociente diámetro interior/ diámetro exterior
  elevado, ser radiopaco y poseer conexiones tipo
  Luer-Lock
• 
  Hoshal (1965)
• CATÉTER
• Diámetro 15 2 mm.
• Longitud
• 10 15 cm. para yugular y subclavia.
• 40 50 cm. para femoral.

5
GENERALIDADES III

• TIPOS DE CATÉTERES
• Catéter venoso central estándar o de emergencia
  cutánea.
• Catéter de Hickman-Broviac o catéter de
  manguito.
• Catéter de Groshong.
• Catéter multilumen (2 ó 3 luces).
• Catéter de sitio de inyección implantable o
  catéter de cámara.
• PAS-PORT.
• TÉCNICAS DE INTRODUCCIÓN
• Aguja externa.
• Cánula de plástico de gran calibre con aguja
  guía.
• Técnica de Seldinger.

6
GENERALIDADES IV

• MATERIAL DE PERFUSIÓN
• Bolsas flexibles.
• Tubos con llaves de tres vías.

7
GENERALIDADES V

• TIPOS DE ACCESOS VENOSOS CENTRALES PROFUNDOS
• Yugular Interna.
• Subclavia.
• Axilar.
• Femoral.
• La punción se efectúa a ciegas.
• Debe realizarse en ASEPSIA QUIRÚRGICA.

8
PREVIO A LA PUNCIÓN

• Análisis preliminar del paciente.
• Verificar fecha de caducidad y embalaje.
• Colocación en ASEPSIA QUIRÚRGICA.
• Limpieza y desinfección de la zona.
• Delimitar campo estéril.
• Anestesia local.
• Posición del paciente
• Trendelemburg territorio de la vena cava
  superior.
• Anti-Trendelemburg terriotorio de la vena cava
  inferior.

9
MÉTODO SELDINGER

• Se inicia la punción.
• Aguja montada sobre una jeringa vacía.
• Retirar la aguja lentamente.
• Separar jeringa y aguja.
• Introducir guía metálica.
• Sacar aguja.
• Introducir dilatador previa incisión con bisturí
  en el punto de entrada.
• Sacar dilatador e introducir el catéter.
• Conexión del sistema de perfusión evitando
  manipulación indebida y posible entrada de aire.

10
ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

• ANATOMÍA
• Nace de la vena axilar y termina por detrás de la
  articulación esternoclavicular. Discurre
  transversalmente de fuera a dentro, pasando por
  encima de la primera costilla y por delante de la
  cúpula pleural, quedando siempre por debajo y por
  delante de la arteria subclavia.

11
ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

• POSICIÓN
• Decúbito dorsal estricto, con los brazos
  extendidos a lo largo del cuerpo.
• Ligero Trendelemburg para positivizar la presión
  en el sistema de la vena cava superior.
• Girar la cabeza del paciente al lado contrario.

12
ACCESO A LA VENA SUBCLAVIA

• TÉCNICAS
• Vías subclaviculares
• Vía interna o de Aubanic (1952).
• Vía externa o de Testart.
• Vía mediana o de Wilson.
• Vía de Carle.
• Vías supraclaviculares
• Vía de Yoffa.
• Vía de Kilichan y de Haapaniemi.

13
ACCESO A LA YUGULAR INTERNA

• ANATOMÍA
• Sale por el agujero rasgado posterior desciende
  por la cara anteroexterna de la carótida, y
  termina en el estrecho superior del tórax por
  detrás de la articulación esternoclavicular. Pasa
  por el triángulo de Sédillot.

14
ACCESO A LA YUGULAR INTERNA

• POSICIÓN
• Posición en decúbito dorsal con los brazos
  extendidos y ligero Trendelemburg (facilita la
  ingurgitación y previene la embolia gaseosa).
• TÉCNICAS
• Vías posteriores.
• Vías axiales o medianas.
• Vías anteriores.

15
ACCESO A LA YUGULAR INTERNA

• VÍAS POSTERIORES
• Vía de Jernigan.
• Vía de Conso.
• Vía de Brinkmann.
• VÍAS AXIALES O MEDIANAS
• Vía de English.
• Vía de Daily.
• Variante de Miller.
• VÍAS ANTERIORES
• Vía de Mostert.
• Vía de Boulanger.

16
ACCESO A LA VENA FEMORAL

• TRIÁNGULO DE SCARPA
• La vena discurre bajo la aponeurosis en contacto
  con la arteria, por dentro y a veces ligeramente
  por detrás de la misma.

17
ACCESO A LA VENA FEMORAL

• POSICIÓN
• Decúbito dorsal, con ligero anti-trendelemburg y
  extremidad elegida en abducción y ligera rotación
  externa.
• TÉCNICA (Duffy 1949)
• Se palpa la arteria, y se pincha 10-15mm por
  dentro y unos 20mm por debajo del arco crural.
  Ángulo de 30º con la piel siguiendo el eje de la
  extremidad.

18
CONTROL

• DE PRESUNCIÓN
• Flujo franco y rápido de suero.
• Reflujo de sangre con el descenso del suero por
  debajo del plano de la cama.
• Fluctuaciones cardíacas y respiratorias en la
  curva de PVC.
• CONFIRMACIÓN
• Control radiológico el catéter no debe
  proyectarse por debajo de D5.

19
FIJACIÓN, PROTECCIÓN Y VIGILANCIA

• Punto a la altura del adaptador Luer-Lock y otro
  a nivel del punto de entrada del catéter en la
  piel.
• Cubrir con apósito, que debe proteger eficazmente
  y permitir el control de las condiciones locales.
• Vigilar catéter, sistema de perfusión y al propio
  enfermo.
• Manipulación en asepsia.
• Verificar varias veces al día la permeabilidad.
• Es conveniente enjuagar con suero tras la
  administración de fármacos.
• Examinar periódicamente el punto de entrada, para
  detectar posibles complicaciones infecciosas o
  mecánicas.

20
EXTRACCIÓN

• Mismas medidas de Asepsia.
• Limpieza y desinfección de la zona.
• Retirada del catéter después de haber cerrado el
  flujo.
• Si sospecha de infección, sección de los últimos
  centímetros del catéter y cultivo.

21
COMPLICACIONES

• MECÁNICAS
• Fallos (frecuencia muy variable)
• Lesión venosa o arterial.
• Neumotórax.
• Lesiones de conductos linfáticos.
• Lesiones nerviosas.
• Falsas rutas.
• Perforaciones venosas.
• Perforación cardíaca.
• Embolias de catéter.
• Embolia gaseosa.

22
COMPLICACIONES

• TROMBÓTICAS
• Tromboflebitis periférica.
• Trombosis profunda alrededor del catéter.
• INFECCIOSAS Se pone en comunicación el mundo
  exterior, con su abundante flora microbiana, y la
  sangre del paciente, privándole de una de sus
  pricipales barreras defensivas la piel
  intacta Maki
• MECANISMOS
• Vía periluminal.
• Vía endoluminal.
• Trasplante bacteriano durante bacteriemia.
• Soluciones contaminadas.

23
INDICACIONES I

• INDICACIONES
• Derivan de las limitaciones de los accesos
  periféricos, porque no permitan la intervención
  prevista (medición de la PVC), o porque no puedan
  usarse de forma prolongada (quimioterapia,
  nutrición parenteral total, enfermos de SIDA). El
  cateterismo central prolongado obliga a utilizar
  de entrada el sistema venoso profundo,
  preferentemente al territorio de la vena cava
  superior.
• OTRAS Perfusión de drogas vasoactivas o
  irritantes, marcapasos endocavitarios, depuración
  renal, agotamiento del capital venoso periférico.

24
INDICACIONES II

• CASOS PARTICULARES
• Subclavia Más cómodo para el paciente.
• Yugular interna DE ELECCIÓN como primera
  intención, por menor riesgo de neumotórax, y la
  posibilidad de taponar la lesiones vasculares más
  frecuentes.
• Femoral En situaciones excepcionales, cuando
  estén contraindicadas las demás posibilidades,
  por mayor riesgo de trombosis y sepsis.

25
CONTRAINDICACIONES

• CONTRAINDICACIONES
• Absolutas
• Ausencia de indicación real.
• Estado séptico de la zona de punción.
• Dependiendo de las circunstancias
• Inexperiencia del operador.
• Alteraciones de la hemostasia.
• Cuadro septicémico.
• CASOS PARTICULARES
• Subclavia evitar cuando sea posible en sujetos
  agitados o que no cooperan, en insuficiencia
  respiratoria grave y en pacientes con riesgo
  pleural elevado (caquexia, enfisematosos)
• Yugular interna Puede ser difícil de realizar en
  pacientes obesos, cuellos cortos. Mayor índice de
  fracasos que subclavia.