Ateroscleroza

1
Ateroscleroza si factorii de risc cardiovascular
2
(No Transcript)
3
Definitie de termeni sclerosis ingrosare,
intima arteriala athere
gel, acumulare de lipide Definitie acumulare de
lipide, initial subendotelial, apoi in
toata grosimea peretelui arterelor medii
si mari, cu modificarea proprietatilor
elastice ale vasului, cu stenozarea sau
dilatarea anevrismala a lui. ATS boala focala
in timp si spatiu, zone sanatoase alternand cu
zone profund afectate, lez. tinere coexistand cu
lez. vechi fibrozate.
4
Factori de risc ai ATS
fact. neinfluentabili - varsta
- sex masculin
- AHC de evenim. ATS precoce fact.
influentabili 1 dislipidemia ChT, LDL-C,
HDL-C genetic fumat obezitate
sedentarism steroizi anaboliz. b
blocante hipertrigliceridemie 2
hipertensiunea arteriala 3 fumatul
5
Factori de risc 2

• 4 diabetul zaharat
• 5 obezitatea
• Sindrom metabolic - obezitate viscerala
• 2007 80 cm femei
  94 cm barbati (IDF)
• - HTA
• - diabet zaharat
• - HDL scazut
• - Tri crescute
• Altii sedentarism, homocisteina , Lp (a),
  fibrinogen ,
• PAI 1, r. imune / autoimune,
• componenta infectioasa (Chlamidia, B. Kawasaki)

6
Levels of Risk Associated with Smoking,
Hypertension and Hypercholesterolaemia
Hypertension (SBP 195 mmHg)
Crestere risc
x3
x9
x4.5
x16
x1.6
x4
x6
Smoking
Serum cholesterol level (8.5 mmol/L, 330 mg/dL)
Adapted from Poulter N et al., 1993
7
HTA necesitatea controlului strict al valorilor
tensionale
8
Fumatul modifica profilul lipidic - LDL
- Trig - HDL
modifica raportul factorilor de coagulare
Fibrinogenul
Eliberarea de NA modifica
adezivitatea si agregabilitatea Lp
9
Dislipidemia
10
(No Transcript)
11
(No Transcript)
12
Balanta endoteliala
Vasodilatatie Inhibitia cresterii Antitrombotic An
tiinflamator Antioxidant
Vasoconstrictie Promovarea cresterii Protrombotic
Proinflamator Prooxidant
13
(No Transcript)
14
Classificarea lipoproteinelor

• Chilomicrons
• Very low-density lipoprotein (VLDL)
• Intermediate-density lipoprotein (IDL)
• Low-density lipoprotein (LDL)
• High-density lipoprotein (HDL)
• bazata pe densitate

15
LDL-Colesterol

• asociat aterosclerozei si evenimentelor
  cardiovascular ischemice
• 10 crestere a LDL 20 crestere a riscului
  cardiovascular
• factori de potentare
• Scadere HDL-colesterol
• fumat
• hipertensiune
• diabet

16
Trigliceride

• Asociat cu risc crescut de evenimente cardiace
  ischemice
• Cresterea riscului intermediata de
• HDL csazut
• LDL-colesterol, izoenzime inalt aterogene
• Hiperinsulinemia / rezistenta la insulina
• Status procoagulant
• hipertensiune
• Obezitate abdominala
• trigliceride normale lt150 mg/dL
• triglycerides foarte mari (gt1000 mg/dL, 11.3
  mmol/L) creste riscul de pancreatita

17
HDL-Colesterol

• HDL-colesterol rol protector contra
  aterosclerozei si evenimentelor cardiovasculare
• Cu cat mai scazut HDL-colesterol, cu atat mai
  mare riscul cardiovascular
• Nivel scazut lt40 mg/dL denota un risc crescut
• HDL-colesterol tinde sa fie invers corelat cu
  nivelul de trigliceride
• HDL-colesterol is scazut de fumat, obezitate si
  sedentarism

18
Classification of DyslipidaemiasFredrickson
(WHO) Classification
Phenotype I IIa IIb III IV V
Lipoprotein elevated Chylomicrons LDL LDL and
VLDL IDL VLDL VLDL and chylomicrons
Atherogenicity None seen
Prevalence Rare Common Common Intermediate C
ommon Rare
Serum cholesterol
Serum triglyceride
Normal to
Normal
Normal to
Normal to
LDL low-density lipoprotein IDL
intermediate-density lipoprotein VLDL very
low-density lipoprotein. (High-density
lipoprotein (HDL) cholesterol levels are not
consideredin the Fredrickson classification.)
Adapted from Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J
199588(4)379391
19
Manifestari clinice ale aterosclerozei

• Boala coronariana ischemica
• angina pectorala, infarct miocardic, moarte
  subita cardiaca
• Boala cerebrovasculara
• AIT,AVC
• Boala vasculara periferica
• arteriopatie obliteranta

20
Patofiziologia placii de aterom
Locuri predilecte aorta aa. coronare,
mai ales IVA aa. carotide, mai ales la
bifurc. aa. iliace, femurale
aa. renale, mai ales in primii centimetrii
aa. mezenterice Locuri neafectate aa.
mamare interne Mecanism producere zonele de
curgere laminara au
endoteliul supus fortelor de razuire
shear
stress sinteza NO in zonele de
curgere turbulenta nu
exista shear stress
sinteza.NO ATS
bypass
21
Placa de aterom - lipide intra si
extracelulare colestril esteri
cristale colesterol - celule cel.
muscul. netede macrofage cel.
spumoase limfocite T cel.
endot. migrate din vas - matrix
extracelular colagen I, III
elastina proteoglicani -
minerale Ca
22
Stadii ale aterosclerozei striul gras -
prima manifestare a ATS - varste
precoce - reversibilitate -
acumulare intimala - LDL -C -
macrofage
- monocite -
limfocite T - celule spumoase -
expresie pe celula endoteliala de - molecule
de adeziune - receptori scavenger
monocitari ce
permit inglobarea continua colesterol -
macrofage cel.spumoase
23
placa de aterom - leziunea adulta a ATS -
striu gras evoluat atractie si proliferare
cel.
muscul. netede migr. din medie matrix
extracelular neoformare vasculara
- dezvolt. lenta in timp, cu per. de activit.
alternand cu per. de inactivit. -
activit. declansata de - inflamatie -
evenimente trombo-hemor.
- dezv. placii se face initial spre
exterior, cu mentin. lumen si diam.
extern REMODELARE POZITIVA - gt40-50
gros. perete prolabare la interior cu
formarea de stenoze REMODELARE NEGATIVA
24

• in timp, in placa, se produc calcificari
• evolutia - spre stenozare progresiva cu
  aparitia de
• colaterale la peste 70 75 stenoza
• - supratrombozarea unei
  placi necritice, fara
• colateralizare si necroza in terit. deservit
• placi stabile colesterol cristalizat mult
• celule putine
• T placii scazuta
• placi instabile miez lipidic bogat
• celule inflamatorii multe
• membrana fibroasa la suprafata rupere
• T placii cu 1 grad C
• pasibile de a dezvolta un tromb ocluziv
• placile de aterom - concentrice
• - excentrice

25
(No Transcript)
26
Crystals of cholesterol in the bloodstream
27
(No Transcript)
28
Ruptura placii de aterom si formarea trombusului
Growth of thrombus
Intraluminal thrombus
Blood Flow
Lipid pool
Intraplaque thrombus
Adapted from Weissberg PL. Eur Heart J
Supplements 19991T1318
29
Tabloul clinic al ATS Complicatii ale ATS
ATS este asimptomatica pana la aparitia stenoze
critice tromboze
anevrism embolie Tabloul
clinic este influentat de localizarea leziunilor
si reprezinta S semnelor si simptomelor
rezultate din afectarea tisulara in conditii de
inegalitate intre oferta sangvina de oxigen si
nevoi Tabloul clinic se poate instala
progresiv, paralel cu F vas acut,
cu suprapunerea de tromboza/embolie peste o
placa stenozanta necritica, instabila
30
Echografie intravasculara
31
Imagine echografica a tipurilor de placi ATS
32
Trombus complet ocluziv
Trombus ce ocupa patial lumen
33
View inside an atherosclerotic artery with severe
plaque and thrombus in the foreground (light
microscopy)
34
(No Transcript)
35
(No Transcript)
36
(No Transcript)
37
Principii terapeutice

• preventia primara se adreseaza factorilor de
  risc
• si combaterii lor
• 2. tratamentul manifestarii actulale si
  combaterea lor
• 3. preventia secundara a altor manifestari
• ateromatoase

38
Preventia primara combaterea fact. risc si
dintre ei cei mai import. sunt 1 dislipidemia
Ch T LDL-C
2 DZ 3 fumatul 4 HTA 5
obezitatea si sedntarismul formula de calcul a
fractiunilor de colesterol Friedewald LDL
CT HDL TG/5 (la TG lt 400mg/dl) LDL -
colesterol - principalul agresor -
dirijeaza intreaga strategie preventiva
- in functie de nr. fact. risc nivelele tinta
39
recomandari ESC Score 2003
Populatie cu risc crescut/bola manifesta LDL lt70
mg/dl
recomandari NCEP Report 2004
Subiecti cu IMA fara supra ST LDL lt 100 mg/dl
recomandari ESC 2007
echivalente CI alte det ATS perif./anevr. Ao
abd./ATS carot DZ risc CI la 10
ani gt 20
40
creste gravitatea bolii
41
DIETA - colesterol max. 3 oua / saptamana
- grasimi saturate untura,
slanina, carne grasa, unt, smantana,
frisca - dieta mediteraneana ulei, peste,
vegetale
MEDICATIE inhibit. HMG-CoA reductaza
(statine) - Simvastatin 10 - 40mg/zi -
Atorvastatin 10 80 mg/zi - Fluvastatin 10
- 80 mg/zi - Rosuvastatin 10-40 mg/zi
CI. Sarcina, r. adv. - hepatice GPT,
GOT - musculare CK
42
MEDICATIE fibrati - fenofibrat 100- 200 mg/zi
-
bezafibrat 800 mg x 2 /zi inhibitori de
absorbtie a colesterolului - ezetimibe
10 mg /zi
Regula celor 6 orice dublare a dozei de
statina aduce ? cu 6 a LDL C Regula
celor 25 adaugarea la statina a ezetimibe
aduce ? cu 25 a LDL C
43
combaterea DZ
44
HTA - sub control strict lt 130/85
(in DZ lt 130/80 sau chiar 125/80 la pacienti
renali)
fumatul - oprirea definitiva - cea
mai cost-eficienta masura profilactica
scaderea in greutate - ? efortul depus de
cord - ? rezistenta
receptorului periferic
celular la insulina -
amelioreaza metabolismul
lipidic
45
Tratamentul manifestarii ATS este specific
fiecarei localizari in parte impune si
combaterea in acut a factorilor de risc vezi
Atorvastatin
Preventia secundara se aseamana cu preventia
primara in ceea ce priveste fact. risc, cu
mentiunea ca interventiile se realizeaza in
clasele de risc mediu si inalt