Gestante de 15 semanas.

1

• Gestante de 15 semanas.
• 32 años
• Antecedentes 2 abortos precoces.
• Acude a consultarnos ya que la matrona le ha
  entregado el resultado de la analítica y le han
  indicado que su grupo sanguíneo es 0 y el Rh es
  negativo.
• Dado que su pareja es A positivo.

2

• Nos pregunta si hay riesgo de que tenga un nuevo
  aborto.
• Si tiene que hacer algún seguimiento especial.
• Si como ha visto en internet- hay riesgo de
  Hidrops Fetal.
• Si tiene que ponerse alguna medicación.
• Si hay que tomar alguna medida en el parto.

3

• Lo primero es solicitar o consultar el test de
  Coombs indirecto para valorar si hay
  isoinmunización.

4

• Si el test de Coombs es negativo
• Se repetirá en semana 28 y si es negativo se
  administrará una profilaxis con gammaglobulina
  anti D.
• Si tiene sangrado obstétrico o hay que hacer
  algún procedimiento invasivo habrá que
  administrar anti D.
• Si el servicio lo tiene disponible, se puede
  analizar el RH fetal en sangre materna, si es
  idéntico a la madre no hay que administrar
  profilaxis.
• Tras el parto hay que tomar sangre del cordón y
  sangre materna si el feto es RH positivo y el
  test de Coombs materno es negativo se pondrá
  nueva profilaxis con gammaglobulina antes de las
  72 horas postparto.

5

• Si el test de Coombs es positivo
• Seguimiento en alto riesgo.
• Determinar de forma seriada la TITULACIÓN DE
  ANTICUERPOR.
• Valorar de forma seriada y conjuntamente a lo
  anterior- signos ecográficos de anemia fetal el
  más importante EL PICO SISTÓLICO DE VELOCIDAD DE
  LA ARTERIA CEREBRAL MEDIA.
• Si hay signos de anemia hemolítica fetal grave y
  está entre la 18 y la 35 semanas transfusión
  intrauterina.

6
Obstetricia y Ginecología
Tema 12 Concepto de Embarazo de Riesgo Enfermedad
Hemolítica Perinatal
7
Embarazo de Riesgo
Definición
Aquel embarazo que se asocia a la presencia o
aparición de problemas específicos (Factores de
Riesgo) que se relacionan con una mayor
morbimortalidad perinatal de la esperada para la
población general.
8
Embarazo de Riesgo
Definición
FACTOR DE RIESGO OBSTETRICO

• Característica o circunstancia que se asocia con
  un riesgo anormal de poseer, desarrollar o ser
  afectado de forma desfavorable por una
  enfermedad.
• El factor de riesgo se caracteriza por
• ser identificable en una o más gestaciones
• poder afectar a la madre durante el embarazo,
  parto o puerperio
• y/o poder afectar al feto / neonato
• OMS, 1972.

9
Embarazo de Riesgo
Epidemiología

• El 20 de la población obstétrica presenta
  embarazo de riesgo elevado.
• Este sector de la población es responsable del
  80 de la morbimortalidad perinatal.
• La identificación precoz de los factores de
  riesgo es el principal factor responsable del
  descenso de la morbimortalidad perinatal.
• La detección precoz de los factores de riesgo y
  el descenso de la morbimortalidad maternofetal se
  basa en
• La adecuada valoración inicial de la gestante
• La aplicación de pruebas sistemáticas de cribado
• La atención temprana de los problemas
  identificados

10
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo

• En la actualidad se han abandonado los sistemas
  de clasificación de la gestación en niveles de
  riesgo
• La determinación del riesgo obstétrico
  dependerá
• Tipo de problema (factor de riesgo)
• Número de factores de riesgo
• Importancia relativa asignada a cada factor de
  riesgo
• Niveles de Riesgo que se establezcan y sus
  límites

11
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
Factores de Riesgo Evaluables

• Sociodemográficos
• Antecedentes Médicos
• Antecedentes Reproductivos
• Embarazo Actual

12
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
Factores de Riesgo Sociodemográficos

• Edad materna 15 años
• Edad materna 35 años
• Índice de Masa Corporal
• (kg/talla m2)
• Obesidad (IMC gt29)
• Delgadez (IMC lt 20)
• Tabaquismo ( 10 cig/día)
• Alcoholismo
• Drogadicción
• Nivel socioeconómico bajo
• Riesgo Laboral

13
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
Factores de Riesgo Antecedentes Médicos

• Hipertensión Arterial
• Enfermedad Cardíaca
• Enfermedad Renal
• Diabetes Mellitus
• Endocrinopatías
• Enfermedad Respiratoria
• Crónica
• Enfermedad Hematológica
• Epilepsia y otras
• enfermedades neurológicas
• Enfermedad Psiquiátrica
• Insuficiencia Hepática
• Enfermedad Autoinmune
• Trombofilias
• Patología Medicoquirúrgica
• Grave

14
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
Factores de Riesgo Antecedentes Reproductivos

• Esterilidad
• Aborto de repetición
• Parto Pretérmino
• Retardo del Crecimiento
• Intrauterino
• Muerte fetal Perinatal
• Lesión Residual Neurológica
• Defectos Congénitos
• Cirugía Uterina (excepto legrado)
• Malformación Uterina
• Incompetencia Cervical

15
Embarazo de Riesgo
Evaluación del Riesgo
Factores de Riesgo Embarazo Actual

• HTA inducida por el embarazo
• Anemia Grave
• Diabetes Gestacional
• ITUs de Repetición
• Infección de Transmisión
• Perinatal
• Embarazo Múltiple
• Polihidramnios
• Oligohidramnios
• Hemorragia genital
• Placenta Previa Asintomática
• RCIU
• Defecto fetal congénito
• Estática fetal anómala gt 36 sem
• Amenaza de Parto Pretérmino
• Embarazo Prolongado
• Rotura Prematura de
• Membranas
• Tumores Uterinos

16
Rh y Embarazo La Enfermedad Hemolítica Perinatal
17
Rh y Embarazo

• Los hematíes humanos expresan en su superficie
  un gran número de antígenos, con funciones
  variables, en ocasiones desconocidas.

Sistema Antigénico Tipo de molécula antigénica Función Tipo de Expresión de Anticuerpos Reacción Hemolítica Transfusional Enfermedad Hemolítica del R.Nacido
ABO Glucoproteína Desconocida Natural Si, aguda Si, moderada
Rh Proteína Transporte ión amonio Inmune Si, retardada Si, puede ser severa
Kell Glucoproteína Metaloproteasa Inmune Si, retardada Si, severa
Kidd Glucoproteína Transporte de urea Inmune Si, retardada Si
Duffy Glucoproteína Receptor de hemoquinas Inmune Si, retardada Si
MNSs Glucoproteína Reparador de membrana Natural (anti MN) Inmune (Ss) Mn Rara Ss Si Mn Rara Ss Si
P Glucoproteína Desconocida Inmune antiP Natural antiP1 Si antiP Rara antiP1 Variable
18
Rh y Embarazo

• El sistema Rh está constituido por una serie
  numerosa de antígenos que están presentes en la
  superficie del hematíe.

• Los más significativos son D, E, C, c, e y Du.

• De todos ellos el antígeno D es el más
  importante y el responsable de la mayor parte de
  casos de isoinmunización.

• A las personas con expresión del
  
  antígeno D se las denominan Rh (85),
  
  y a las que carecen de él, Rh (15 en
  blancos, 7
  en negros y 0,1 en asiáticos).
• En España, un 40 de la población vasca
  es Rh
  negativa.

19
Incompatibilidad Rh y Embarazo

• El término Incompatibilidad Rh hace referencia a
  dos individuos con distintos factores antigénicos
  del sistema Rh.

• El término Isoinmunización Rh hace referencia a
  un proceso o enfermedad de carácter activo en el
  cual, sobre una necesaria incompatibilidad Rh
  previa, tras el correspondiente estímulo
  antigénico (contacto de ambos factores), el
  sistema inmunocompetente inicia la síntesis de
  anticuerpos específicos anti-factor Rh.

20
Incompatibilidad Rh y Embarazo

• Durante el embarazo la gestante produce
  anticuerpos en respuesta al paso intravenoso,
  intramuscular o transplacentario de eritrocitos
  (antígenos) fetales a su torrente circulatorio.

• En la práctica, el problema se presenta en una
  pareja en la que el padre es Rh, la madre Rh- y
  el feto Rh.

21
Enfermedad Hemolítica Perinatal

• La isoinmunización al factor Rh de la sangre
  humana que se produce en la embarazada da lugar a
  la producción de una hemólisis de hematíes
  fetales por parte de anticuerpos maternos,
  produciendo la ENFERMEDAD HEMOLÍTICA PERINATAL

22
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Patogenia

• La paciente Rh negativa expuesta al antigeno D
  desarrollará dos tipos de respuesta

• 1ª. Respuesta Primaria
• En la primera gestación o contacto previo con
  hematíes Rh positivos los hematíes fetales pasan
  a la madre en dos momentos
• Durante el embarazo (20-30)
• - Durante el parto (70-80)
• La sensibilización materna precisa del paso
  transplacentario de 0,5-1,5 ml de sangre fetal.
• Se caracteriza por la formación de una escasa
  cantidad de anticuerpos IgM (macroglobulinas que
  no atraviesan la placenta), detectables a partir
  de los 6 meses del parto.

23
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Patogenia

• La paciente Rh negativa expuesta al antigeno D
  desarrollará dos tipos de respuesta

• 2ª. Respuesta Secundaria
• Se produce en un segundo embarazo, tras una
  nueva exposición al antígeno D.
• Los anticuerpos formados son del tipo IgG
  (globulinas de bajo peso molecular), que
  atraviesan con facilidad la barrera placentaria y
  serán los responsables de la destrucción
  progresiva de hematíes fetales.

24
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología

• El paso de anticuerpos IgG a la circulación
  fetal desencadena anemia de tipo hemolítico, más
  intensa cuanto mayor es el paso transplacentario
  de anticuerpos.

• La anemia fetal suele manifestarse a partir de
  la semana 20 de gestación, agravándose a medida
  que avanza el embarazo, siendo especialmente
  intensa en el 3º trimestre.

• La respuesta fetal a la hemólisis es acentuar su
  eritropoyesis, tanto la fisiológica de origen
  medular como la extramedular, de orgen hepático y
  esplénico.

• Esta respuesta conduce a una hepatoesplenomegalia
  fetal.

• La hepatomegalia por infiltrado eritropoyético
  compromete la circulación hepática, lo que
  conduce a una hipertensión portal.

25
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
HEMOLISIS FETAL
ANEMIA FETAL
HÍGADO
Eritropoyesis Compensadora
Agrandamiento Parenquimatoso
Disminución Circulación Sanguínea
Hepática Obstrucción Canalicular Biliar
HIPERTENSIÓN PORTAL
26
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología

• La afectación orgánica hepática conduce a una
  alteración de su normal funcionamiento

• Disminución de la actividad metabólica

• Disminución de los Factores de la Coagulación

• Disminución de la Síntesis Protéica
  Hipoalbuminemia

• Disminución de la Presión Osmótica
• Edema fetal generalizado
• Ascitis
• Derrame pleural y pericárdico

• La Hipertensión Portal induce hipertensión de la
  Vena Umbilical
• Edema e hiperplasia placentaria

27
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
HIPERTENSIÓN PORTAL
Disminución de la Actividad Metabólica
Hipoalbuminemia
Disminución de los Factores de la Coagulación
Disminución de la Presión Oncótica
EDEMA ASCITIS
28
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología

• La anemia progresiva conduce al feto a una
  situación de hipoxia grave

• Lesión de la pared capilar y extravasación de
  líquidos y proteínas

• Edemas Generalizados

• La progresión conduce a fallo cardíaco por
  insuficiencia congestiva, otra consecuencia y no
  la causa del Hidrops Fetal

• El cuadro final (Hidrops Fetal) es el
  desarrollo
• Edema fetal generalizado, Ascitis
• Derrame pleural y pericárdico
• Hipoxia y acidosis
• Muerte fetal

29
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Diagnóstico

• Anamnesis
• Antecedentes de posible isoinmunización previa
  (transfusiones).
• Antecedentes obstétricos abortos, partos
  prematuros, muertes intrauterinas, fetos con EHP,
  morbimortalidad perinatal.

• 2. Estado Hematológico de la Pareja
• Grupo y Rh de ambos miembros de la pareja
• Si la madre es Rh Negativo
• Investigación del factor Du
• Screening de anticuerpos irregulares (Test de
  Coombs Indirecto)

30
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Diagnóstico

• Test de Coombs Indirecto Detecta anticuerpos
  libres que pueden reaccionar in vitro con
  glóbulos rojos que tienen antígenos específicos.

Reactivo de Coombs Suero de animales rico en
anticuerpos anti IgG, IgM y/o complemento humano.
31
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Diagnóstico

• 2. Si test de Coombs indirecto 1º trimestre
  NEGATIVO
• Repetir a las 24, 28, 32 y 36 semanas
• En caso de primigestas solo 24 y 28, ya que se
  debe realizar profilaxis en la semana 28 (daría
  positivo).

3. Parto Determinación del Grupo, factores Rh D
y Test de Coombs Directo si es POSITIVO,
gestante sensibilizada.
32
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Diagnóstico
4. Exploración Ecográfica

• MCA-PSV (éstandar de oro)
• HIDROPS (anemia evolucionada y/0 descartar
  anemia)
• Doble halo cefálico
• Cardiomegalia / Derrame Pericárdico
• Hepatoesplenomegalia
• Ascitis
• Hidrocele
• Hidramnios

33
Enfermedad Hemolítica Perinatal. Diagnóstico
Mari et al. N Eng J Med 2000
34
Sensitivity 87-90 Specificity 88-100 P
PV 53-74 NPV 98-100 Data combined from
7 studies rbc alloimmunization and parvovirus B19
35
Limitations of MCA-PSV
Angle of insonation - underestimate the MCA-PSV
Distal MCA - underestimate the MCA-PSV Blood
viscosity - decreased sensitivity after multiple
transfusions (gt 3) Fetal cerebral hemodynamics -
anatomic lesions (severe ventriculomegaly,
calcified cystic lesions, solid tumors, or
vascular malformations) - accuracy of MCA-PSV not
well characterized
36
Limitations of MCA-PSV
Dependent on normal left ventricular cardiac
output - fetal hydrops, CHD, cardiomyopathy Decre
ased specificity of MCA-PSV after 35 weeks
gestation Multiple factors affect the MCA-PSV
fetal behavioral state, maternal medications,
labor Intermittent vascular constriction -
overestimate the MCA-PSV (may explain several
reported cases where an elevated MCA-PSV
measurement has not been reproducible)
37
(No Transcript)
38
PROGRAMAS INTERNET
39
(No Transcript)
40
(No Transcript)
41
(No Transcript)
42
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
Hidrops Placentario
Ascitis
43
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
Hidrops Placentario
Ascitis
44
Enfermedad Hemolítica Perinatal
Fisiopatología
Hidrops Placentario
Ascitis
45
Enfermedad Hemolítica Perinatal. Tratamiento.
Transfusión intrauterina

• De forma general, la TIUE se realiza entre las
  semanas 18 y 35.
• Antes de la semana 18 el tamaño de las
  estructuras anatómicas más relevantes y la
  dificultad de su acceso hacen muy complicado
  completar el procedimiento.
• Después de la semana 35 realizar una TIUE
  presenta más riesgo que la extracción fetal para
  el tratamiento neonatal de la anemia.

46

• Diversos métodos y accesos se han utilizado y se
  usan para la TIUE.
• Aunque el acceso indirecto a la circulación
  fetal mediante la transfusion intraperitoneal
  puede ser útil en casos seleccionados, el acceso
  directo intravascular representa en general la
  mejor opción.
• De forma típica el acceso para la TIUE se
  realiza a través de la vena umbilical en la
  inserción placentaria del cordón umbilical (VUC).
  
• De forma más reciente diferentes grupos han
  optado por el acceso a través de la porción
  intrahepática de la vena umbilical (VUIH).

47

• El acceso directo intracardíaco (IC) también ha
  sido descrito, sin embargo ha sido relacionado
  con una tasa más alta de pérdida (8 vs 1 de VUC
  y VUIH).
• Por tanto, el IC debería reservarse
  probablemente para casos severos de hidrops fetal
  cuando los accesos directos a través de la vena
  umbilical no son posibles.

48

• La sangre que se utiliza en la TIUE debe ser
  grupo O, Rh negativa, irradiada, citomegalovirus
  negativa, de menos de 4 días y con un hematocrito
  de al menos el 80.

49
(No Transcript)
50

• Tras la TIUE se produce una rápida normalización
  de la Vmax de la ACM.

51

• Tras la TIUE se produce una rápida normalización
  de la Vmax de la ACM.

52
Profilaxis de la Isoinmunización Rh
Indicaciones

• 1ª Mitad del Embarazo 150-300 mcg de Ig antiD
  IM
• Pacientes Rh negativas que hayan sufrido un
  aborto, embarazo ectópico o molas parciales
  embrionadas.
• 2ª Mitad del Embarazo (28-34 semanas) 300 mcg
  de Ig antiD IM
• Gestantes Rh negativas (si el padre es Rh )
• Antes de las 72 horas postparto 300 mcg de Ig
  antiD IM
• Todas las madres Rh negativas no sensibilizadas
  que han tenido un feto Rh