Estudios epidemiol

1
Estudios epidemiológicos
2

• Los estudios epidemiológicos pueden ser
  descriptivos o analíticos
• Los estudios analíticos se utilizan para conocer
  la distribución de un evento de salud en una
  población con respecto a persona, tiempo y lugar

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Estudios descriptivos

• Esto nos permite llevar a cabo actividades de
  planeación y programación de servicios de salud
• Por otro lado nos permiten identificar los grupos
  con tasas mayores o menores de un padecimiento
  específico lo que nos llevará a la formulación de
  hipótesis

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• Hipótesis
• proposiciones que deben se examinadas mediante
  estudios analíticos

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Estudios analíticos

• Constituyen un intento de analizar las razones
  que expliquen esta distribución en persona,
  tiempo y lugar
• Nos permiten identificar factores de riesgo y
  determinar mediante estudios experimentales

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Estudios analíticos

• Nos permiten identificar factores de riesgo y
  determinar mediante estudios experimentales si
  una ? o ? de un factor va seguido de un ? o ? en
  las tasas de enfermedad

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Estudios analíticos

• Por último, los estudios analíticos generan ideas
  que deberán explorarse por medio de nuevos
  estudios descriptivos, cerrando así el circulo de
  los estudios epidemiológicos

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Circulo de estudios epidemiológicos
Estudios descriptivos
Reporte de casos Serie de casos Corte seccional
Identificar grupos con ? o ? riesgo
Planeación y Programación
Distribución de la enfermedad Tiempo, persona,
lugar
Formulación de hipótesis
Estudios prospectivos asociación causal?
Estudios retrospectivos Identificar factores de
riesgo
Estudios analíticos
Estudios de intervención
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Tipos de estudio

• Reporte de un caso
• Reporte de una serie de casos

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Estudios de corte seccional

• En este tipo de estudio, tanto el factor de
  riesgo como la enfermedad son evaluados al mismo
  tiempo
• Por ejemplo, si hacemos una encuesta para
  determinar la prevalencia de EIC y los niveles de
  colesterol e forma simultánea

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Estudios de corte seccional

• El hecho de que los sujetos con EIC tengan un
  nivel medio de colesterol mayor que aquellos sin
  EIC nos lleva a la conclusión de que el nivel
  elevado de colesterol incrementa el resgo de EIC

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Estudios de corte seccional

• Esto bien puede ser cierto, pero solo lo podemos
  comprobar al observar una mayor incidencia de EIC
  en personas que tenían valores elevados de
  colesterol antes de desarrollar la EIC
• Hasta entonces podemos establecer inferencias
  causales

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• Cuando nosotros deseamos probar una hipótesis
  acera de la etiología de un padecimiento lo
  podemos llevar a cabo a través de un estudio
  observacional o experimental

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Estudios observacionales

• En ellos los sujetos son segregados en grupos en
  base a una experiencia o exposición
• El investigador analiza los contrastes entre los
  grupos de estudio después de observarlos
• El investigador no crea los contrastes
  experimentales

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Estudios observacionales

• Uno de los problemas de los estudios
  observacionales es que los grupos observados
  usualmente difieren en alguna característica
  además de aquella que esta bao estudio (factores
  de confusión) lo que hace mas difícil demostrar
  el efecto de un factor especifico de interés

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• En un estudio experimental el investigador puede
  determinar el impacto de un factor al modificar
  lo niveles de dicho factor
• Los contrastes entre los grupos son creados por
  el investigador

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Estudios analíticos

• Existen dos métodos principales disponibles para
  el estudio observacional de la etiología de una
  entidad
• estudios retrospectivos
• estudios prospectivos

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Estudios analíticos

• El propósito de ambos tipos de estudios es
  producir un estimado valido de la relación
  causa-efecto hipotética entre un factor de
  riesgo y un padecimiento

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(No Transcript)
20
Estudios retrospectivos

• Vamos a comparar a los casos (sujetos con la
  enfermedad bajo estudio) y los vamos a comparar
  con los controles (sujetos sin la enfermedad)

21
Estudios retrospectivos

• El propósito es determinar si los dos grupos
  difieren en la proporción de sujetos con el
  factor especifico bajo estudio
• Se denomina retrospectivo porque compara loos
  casos y los controles con respecto a la presencia
  de un factor en el pasado

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Estudios prospectivos (de cohorte)

• Inician con un grupo de sujetos libres de
  enfermedad que están expuestas o no a un factor
  que suponemos nocivo y se siguen hacia el futuro
  para determinar sus tasas de enfermedad en
  relación a la exposición al factor en cuestión

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(No Transcript)
24
En la mayoria de los estudios epidemiológicos
podemos construir una tabla de 2 ? 2
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• Esta seria la tabla mas sencilla, pero
  frecuentemente es deseable analizar un factor en
  termino de los niveles de exposición (por ejemplo
  el numero de cigarrillos fumados) y no
  simplemente como presente o ausente

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• En los estudios retrospectivos el investigador
  empieza con los casos y selecciona un grupo
  control para calcular la exposición al factor

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Factor de riesgo
Tasa de exposición entre los casos A / AC Tasa
de exposición entre los controles B/BD
Incidencia en el grupo expuesto
A/AB Incidencia en el grupo no expuesto C/CD
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Estudios retrospectivos(casos y controles)

• Seleccion de los casos y los controles
• Casos
• se deben establecer criterios estrictos para
  evitar ambigüedad en la selección de los casos
• la preocupación debe centrarse en que el estudio
  sea valido (aunque no pueda generalizarse)
• nos interesa mas el poder establecer una
  asociación causal aunque sea para un segmento de
  la población

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Estudios retrospectivos(casos y controles)

• Guia para selección de los casos
• óptimamente seleccionaremos casos recién
  diagnosticados (incidentes) con características
  especificas durante un periodo especifico de
  tiempo en una población bien definida
• se prefieren casos incidentes pues los
  prevalentes representan una selección de todos
  los casos (no se curaron ni fallecieron)

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• esto puede introducir sesgo en los resultados
• una protección contra este sesgo es introducir
  todos los casos, vivo y muertos

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• Fuente de los casos
• archivos hospitalarios, archivos médicos,
  certificados de defunción, etc.

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• Controles
• fuente de los controles
• población general
• casos con otros diagnósticos del mismo hospital
• familiares o amigos del caso

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• Una suposición básica de los estudios de C y C es
  que los controles son representativos de la
  población general en términos de la probabilidad
  de exposición al factor de riesgo de interés

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• Las fuentes y métodos de recolección de
  información debe ser similar para los casos y los
  controles
• Se prefieren los controles poblacionales pues
  generalmente están sanos y reflejan la población
  que vive en esta área si la muestra es aleatorio
• Desafortunadamente esto es costoso y consume
  tiempo

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• Una forma de hacerlo es por medio de la vía
  telefónica seleccionando números al azar
• Esto requiere sin embargo que una proporción muy
  alta de la población bajo estudio tenga teléfono

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• Frecuentemente se seleccionan los controles del
  mismo hospital de donde se seleccionaron los
  casos
• Existen múltiples factores selectivos que llevan
  a una persona a un hospital específico (nivel
  socioeconómico, área de residencia accesibilidad,
  etc.)

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• El seleccionar los controles de la misma
  población hospitalaria que dio origen a los casos
  duplica estos factores selectivos y por lo tanto
  nulifica su efecto
• El problema es que estos controles hospitalarios
  no son representativos de la población general

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• Los pacientes hospitalizados tienen mas factores
  de riesgo para enfermedades y frecuentemente
  representan el extremo de una distribución

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• Otro problema lo constituye el hecho de que
  siendo enfermos también, existe la posibilidad de
  que algunos de sus padecimientos puedan compartir
  factores de riesgo con la enfermedad bajo estudio

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Ventajas de utilizar pacientes hospitalizados
como controles

• Fácilmente identificables
• Disponibles para entrevistarlos
• Siendo pacientes (similares en ese aspecto a
  nuestros casos) tendrán una tendencia a darnos
  mayor información

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Variables de confusion

• Se denominan así los factores que se asocian
  tanto con la exposición de interés (pero no son
  consecuencia de la misma) y casualmente con la
  enfermedad bajo estudio
• Es necesario controlarlos pues de otra forma nos
  llevarán a resultados sesgados

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Variables de confusion

• Por ejemplo

?
ECI
alcoholismo
tabaquismo
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Variables de confusion

• Existen dos métodos para controlar las variables
  de confusión
• por apareamiento de los casos con los controles
• por técnicas estadísticas
• estratificación
• regresión

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Apareamiento de casos y controles

• Es el método mas comúnmente utilizado para
  controlar las variables de confusión
• Consiste en seleccionar a los controles para que
  sean similares a los casos en algunas
  características especificas

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Apareamiento de casos y controles

• Las variables que se controlan con este método
  con mayor frecuencia son la edad, la raza y el
  género
• Obviamente el apareamiento debe mantenerse
  durante el análisis estadístico

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Precaución!

• El apareamiento deberá realizarse solo para aquel
  factor o factores que claramente pueden crear
  confusión
• No podemos investigar el efecto de una variable
  para la cual se apareado los casos y los
  controles
• Si uno aparea un factor su papel etiológico no
  podrá ser evaluado

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Apareamiento desventajas

• El aparear para múltiples variables tiene
  inconvenientes
• pudiera llevarnos a aparear en una variable que
  pudiera tener una relación causal con la
  enfermedad
• el costo puede ser elevado
• pudiéramos perder casos al no encontrar controles
  para aparearlos

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Estudios de casos y controles

• Para estimar el riesgo en un estudio de C y C se
  puede clasificar la población de la siguiente
  forma

ENFERMEDAD
Presente Ausente
Presente P1 P2 P1P2
Ausente P3 P4 P3P4
P1P3 P2P4
EXPOSICION AL FACTOR
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Razón de momios

• La razón de momios (OR) es una aproximación al
  riesgo relativo

50

• Coma la frecuencia de la enfermedad en la
  población siempre es baja podemos eliminar a P1 y
  P3 del denominador y la ecuación queda
• Esta técnica se puede utilizar en estudios de C y
  C no apareados

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Apareamiento

• En los estudios de los casos y controles
  apareados tenemos que modificar nuestro análisis,
  pues los casos y los controles se parecen entre
  si mucho mas que si los controles se hubieran
  seleccionado al azar y esta similitud debe
  incorporarse al análisis

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Apareamiento

• En un estudio de C y C con apareamiento la unidad
  de análisis es el par
• caso expuesto-control expuesto (a)
• caso expuesto-control no expuesto (b)
• caso no expuesto-control expuesto (c)
• caso no expuesto-control no expuesto (d)

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CONTROLES
EXPUESTO NO EXPUESTO
EXPUESTO a b
NO EXPUESTO c d
CASOS
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• a y d representan pares concordantes (ambos
  expuestos o no expuestos) y por lo tanto no
  contribuyen al análisis
• El análisis se basa exclusivamente en los pares
  discordantes b y c
• La razón de momios se calcula b/c

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Uso de estrógenos y cáncer de endometrio
CONTROLES USO DE ESTROGENO
() (-)
uso estrógeno () 17 76
uso estrógeno (-) 10 111
CASOS
R.M. b/c 76/10 7.6
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Ventajas de los estudios retrospectivos

• Muy útiles para el estudio de padecimientos poco
  frecuentes o aquellos con un periodo de latencia
  prolongada. De hecho en padecimientos raros
  quizás sea el único método que pueda ser aplicado

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• Entre 1966-1969 se diagnosticaron 8 casos de
  adenocarcinoma de la vagina en mujeres jóvenes
  (15-22 años) en un hospital de Boston
• El adenocarcinoma es extraordinariamente
  infrecuente

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(No Transcript)
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Ventajas de los estudios retrospectivos

• Relativamente económicos (en comparación con
  otros diseños)
• Se pueden planear y desarrollar rápidamente
• Requieren menos sujetos que los estudios
  prospectivos
• Se pueden utilizar los archivos médicos

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Ventajas de los estudios retrospectivos

1. No existe riesgo para los sujetos ni para los
   investigadores
2. Permiten el estudio de múltiples causas
   potenciales de enfermedad (pueden identificar mas
   de un factor de riesgo)

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Desventajas de los estudios retrospectivos

1. Dependen de que los sujetos aporten información
   sobre su historial clínico pasado (u obtenerlo de
   los expedientes) en relación a exposiciones
   previas. La información puede no estar disponible
   o ser errónea. Esta constituye la fuente de sesgo
   mas importante de los estudios retrospectivos

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Desventajas de los estudios retrospectivos

1. Es difícil (o imposible validar la información)
2. Quizás no sea posible controlar en forma completa
   a las variables de confusión
3. La selección del grupo control es a veces
   difícil esta es otra fuente importante de sesgo.
   Algunos lo consideran como el talon de Aquiles
   de los estudios retrospectivos

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Desventajas de los estudios retrospectivos

1. No podemos establecer las tasas de enfermedad de
   los sujetos expuestos y no expuestos (no tenemos
   denominador)
2. Diseño poco familiar para la comunidad medica
3. El estudio detallado de los mecanismos de
   enfermedad rara vez es posible

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Estudios prospectivos (longitudinales, cohorte,
de incidencia)

• Estos pueden ser experimentales o no
• Selección del grupo cohorte
• en un estudio prospectivo un cohorte sin la
  enfermedad (y generalmente sanos) es seguido
  hacia el futuro para determinar el desarrollo o
  no de la enfermedad

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(No Transcript)
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Estudios prospectivos (longitudinales, cohorte,
de incidencia)

• Debido a que los sujetos están libres de
  enfermedad al inicio del periodo de observación
  es evidente que el factor de riesgo precede al
  inicio de la enfermedad
• Por ello son útiles para demostrar una
  asociación causal

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Estudios prospectivos (longitudinales, cohorte,
de incidencia)

• Es esencial que los sujetos sean correctamente
  clasificados con respecto a la exposición al
  factor de riesgo al inicio del estudio
• También aquí existe una suposición básica todos
  los sujetos expuestos y no expuestos son
  representativos de los sujetos expuestos y no
  expuestos de la población general

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Como podemos seleccionar los sujetos?

1. Se seleccionan debido a que son accesibles (p.ej.
   voluntarios)
2. Se seleccionan debido a que sus expedientes son
   fácilmente accesibles
3. Se sabe que han experimentado una exposición en
   particular (p. ej. ocupacional)

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Ventajas de los estudios cohorte

• Proveen de una descripción completa de la
  experiencia subsiguiente a la exposición
• Nos permite estudiar múltiples efectos
  potenciales de una exposición obteniendo
  información sobre efectos tanto nocivos como
  potencialmente benéficos

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Ventajas de los estudios cohorte

• Permiten calcular las tasas de enfermedad en los
  individuos expuestos como no expuestos
  (incidencia) y calcular la diferencia absoluta en
  las tasas de incidencia de los grupos (riesgo
  atribuible) y nos permiten también calcular el
  verdadero riesgo relativo

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(No Transcript)
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Ventajas de los estudios cohorte

• Permiten flexibilidad al seleccionar las
  variables que van a ser sistemáticamente
  registrada
• Permiten un control de calidad detallado en la
  medición de las variables bajo estudio
• El sujeto se clasifica en base a la exposición
  antes de que se desarrolle la enfermedad
  eliminando una fuente potencial de sesgo

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Ventajas de los estudios cohorte

• Permite la observación de múltiples
  padecimientos. Por ejemplo los estudios
  prospectivos de los fumadores y no fumadores,
  originalmente diseñados para detectar la
  asociación entre el tabaquismo y el cáncer del
  pulmón, mostraron que el habito de fumar se
  asocia además a otros padecimientos (EPOC, EIC,
  cáncer laríngeo, etc.)

74
(No Transcript)
75
Desventajas de los estudios prospectivos

• Se requiere un numero grande de sujetos. Entre
  mayor sea el número de factores a estudiar mayor
  será el tamaño del cohorte requerido
• vamos a suponer que quisiéramos estudiar si la
  exposición in útero a estrógenos al inicio de la
  gestación se asocia a un incremento en el riesgo
  de cardiopatías congénitas en el producto

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Desventajas de los estudios prospectivos

• Si tuviéramos una tasa de 8 casos de cardiopatía
  congénita por 1000 partos entre las mujeres no
  expuestas, un estudio cohorte requeriría seguir
  aproximadamente a 3,889 mujeres no expuestas para
  poder detectar un incremento en el riesgo de 21
• En cambio un estado de casos y controles solo
  requerirá 188 casos y 188 controles. asumiendo
  que el aproximadamente 30 de las mujeres se
  encuentran expuestas a estrógenos al momento de
  la concepción

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Desventajas de los estudios prospectivos

• Seguimiento potencialmente prolongado de los
  sujetos. Esto provoca invariablemente perdida de
  los mismos (por falta de interés, cambio de
  domicilio, muerte, etc.), perdidas en el equipo
  de investigación, perdida del financiamiento, etc.

78
Desventajas de los estudios prospectivos

• La practica medica, los conceptos o la exposición
  a los factores bajo estudio pueden cambiar
  haciendo que nuestros hallazgos sean irrelevantes
• Son relativamente costosos
• Mantener el seguimiento es difícil
• Rara vez es posible estudiar el mecanismo de la
  enfermedad (igual que los retrospectivos)

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Estudios históricos prospectivos

• Combina las ventajas de los estudios
  retrospectivos con las de los estudios
  prospectivos
• Consiste en el seguimiento de cohortes que se
  construyen retrospectivamente a través de
  archivos que permiten la clasificación correcta
  tanto de la exposición como del estado de salud
  de los sujetos

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Estudios históricos prospectivos

• Lo sujetos son seguidos hasta el presente y si es
  necesario hacia el futuro para determinar si han
  desarrollado o desarrollaran la enfermedad de
  interés
• Al igual que en un prospectivo podemos calcular
  las tasas de incidencia y el RR

81
Estudios históricos prospectivos

• Requisitos
• Debe ser posible identificar correctamente a
  traves del archivo las características del sujeto
• Es necesario que la información de interés este
  disponible en los archivos u otras fuentes
• Se tiene que poder determinar el resultado
• Son mas similares a los estudios de cohorte que a
  uno de C y C

82
Características de un estudio experimental
83
Características de un estudio experimental

• Manipulación
• el investigador lleva a cabo alguna manipulación
  con los sujetos de alguno de los grupos
• Control
• el investigador incluye uno o mas grupos control
  para comparar con el grupo experimental

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Características de un estudio experimental

• Aleatoriedad
• el investigador se encarga de distribuir a los
  sujetos en forma aleatoria en dos o mas grupos.
  Cada sujeto tiene la misma oportunidad de ser
  asignado ya sea al grupo experimental o al grupo
  control. En esta forma se elimina el efecto de
  las variables de confusión

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(No Transcript)
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Estudios casi-experimentales

• En un estudio casi-experimental por lo menos una
  de las características de un estudio
  verdaderamente experimental estará ausente, ya
  sea la distribución aleatoria o el uso de un
  grupo control independiente
• Un estudio casi-experimental siempre incluirá la
  manipulación como método de intervención

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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Procedimientos ciegos

• Una consideración importante en cualquier ensayo
  clínico es la posible introducción de sesgo al
  evaluar los resultados a partir de las
  expectativas ya sea del investigador o del
  participante

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Procedimientos ciegos

• La mejor protección contra este tipo de sesgo es
  que ni el investigador ni el sujeto sepan a que
  grupo ha sido asignado el sujeto
• Esto se denomina procedimiento doble ciego
• Si solo el investigador conoce la asignación se
  considera como ciego sencillo

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Procedimientos ciegos

• En ocasiones el diseño ciego no es posible
• la substancia activa tiene efectos secundarios
• Se requiere un procedimiento quirúrgico

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Aleatorización

• Las ventajas de la aleatorización son
• elimina el sesgo de la selección por parte del
  investigador y del participante
• tiende a crear grupos que son comparables en
  todos los factores que influencian el pronostico
  sean o no conocidos
• valida el tratamiento estadístico de la
  información

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(No Transcript)