Les soins infirmiers

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Les soins infirmiers post opératoires en
chirurgie digestive
KARINE ROUSSEAU ANGELIQUE BRIOUX
Mars 2009
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PLAN

• INTRODUCTION
• Présentation
• Objectifs
• INSTALLATION DU PATIENT
• ROLE PROPRE INFIRMIER
• ROLE SUR PRESCRIPTION MEDICALE
• SPECIFICITES
• ROLE EDUCATIF DE LINFIRMIERE
• CONCLUSION

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OBJECTIFS

• A lissue de ce cours, létudiant sera capable
  d(e)
• - installer un patient qui revient de salle de
  réveil
• - citer les éléments de surveillance chez un
  patient opéré
• - argumenter chaque élément de surveillance
• - citer les différents conseils de sortie donnés
  au patient à lissue de son hospitalisation

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INSTALLATION DU PATIENT

• Sécurité Le patient revient réveillé
• Mettre à disposition la sonnette
• Installer la ou les perfusions (en sassurant
  de leur fonctionnalité)
• Sonde vésicale reliée à une poche, la mettre
  en déclive (si elle est présente)
• Regarder si le ou les pansements sont secs
• Vérifier que les poches de drainage sont
• bien collées
• Raccorder la sonde daspiration gastrique (si
  elle est présente) aux bocaux et brancher
  laspiration murale (douce -30).
• Sassurer immédiatement de la perméabilité de
  la sonde
• Raccorder la sonde doxygène (si elle est
  présente)
• Informer le patient des consignes
  post-opératoires (pas de lever, ne pas
  boire/manger) et laisser les barrières en place
  sur prescription.
• Lire les prescriptions (antalgiques,
  antibiotiques anticoagulants)

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INSTALLATION DU PATIENT

• Confort Rassurer le patient
• Mettre à disposition des bâtonnets
  rafraîchissants, de la cellulose, le téléphone,
  les affaires personnelles du patient
  (brumisateur)
• Mettre le patient en position ½
• assise pour faciliter la respiration (sauf
• prescription médicale)

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INSTALLATION DU PATIENT

• Prévention Mise à disposition dun haricot
  (vomissements, crachats)
• Couverture supplémentaires (prévenir
  lhypothermie)
• Effleurements, éviter les points dappui
  (prévenir les escarres)

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INSTALLATION DU PATIENT

• Hygiène Toilette de confort à J1
• Adaptation par rapport au patient au fil des
  jours, le but étant, pour le patient, de
  retrouver son autonomie de départ
• Utilisation des moyens matériels du service
  en fonction du degré dautonomie du patient (drap
  de glisse, déambulateur, lève -malade)

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LES RISQUES DANS LES 48 PREMIERES HEURES
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Hémorragique Saignements redons, drains, tâches sur le pansement (si lt à 50 ml/h normal, même si laspect est hématique) (si gt à 100 ml/h risque dhémorragie), Pâleur, chute de la TA, accélération du Pouls Surveillance des paramètres TA, Pouls - Surveillance de létat de conscience Quantifier, qualifier les redons /drains - Surveiller létat du pansement par transparence - Si saignement, délimiter les tâches sur le pansement - Prévenir le chirurgien, Accélérer la perfusion (sauf si grand cardiaque gt risque d OAP) - Mise en place de macromolécules Mettre le patient sous O² 2L/ minutes - Bilan sanguin (NF.) - Possibilité de prescription de transfusion - Si les signes persistent, possibilité de transférer le patient en réa Surveillance soutenue durant 48h
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Défaillance Respiratoire Coloration des téguments cyanose des lèvres, extrémité des doigts Sueurs sur le visage (signe dhypercapnie) Calmer le patient Le mettre en position ½ assise - Surveiller la saturation en O², ainsi que la fréquence respiratoire Vérifier la prescription dO², de kinésithérapie respiratoire, daérosols Importance du travail en équipe pluridisciplinaire médecin, IDE, AS, kinésithérapeute
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Douleur Expression verbale et non verbale Elle est individuelle, en fonction de chaque patient et fonction du type de chirurgie Reconnaître le patient douloureux Localiser la douleur Evaluer la douleur à laide de léchelle choisie par le patient (si cest possible) en pré-op et ceci 1fois/équipe Transmissions dans le dossier Utilisation du drap de glisse lors des soins Ajuster la mise en place de la ceinture abdominale (si elle est nécessaire) Avertir le chirurgien Mise en place dantalgiques en systématique selon la prescription Surveiller les effets secondaires des antalgiques Si PCA réexpliquer son fonctionnement, sassurer de la compréhension du patient vérifier la présence du kit Naloxone à proximité de la PCA vérifier la mise en place dO² sur PM Surveiller les effets secondaires des morphiniques Prescription de ceinture abdominale en cas de chirurgie avec risque déviscération
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(No Transcript)
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Anxiété Difficultés à dormir (dues au bloc, aux différents drainages) Stress souvent présent en service de chirurgie (prévenir lulcère de stress) - Installation du patient, être à son écoute, le rassurer - Expliquer son conditionnement - Lui assurer un environnement sécurisant permettant le repos et lendormissement - Le chirurgien aura préalablement expliqué lintervention au patient - Mise en place dun anti ulcéreux sur prescription - Mise en place dun anxiolytique sur prescription - Surveiller les effets secondaires de lanti ulcéreux et de lanxiolytique éventuel Pas danxiolytique en cas de PCA
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Infectieux Hyperthermie (une TC à 38,5 est normale au 2ème jour) Ecoulements purulents dans les drains/redons/ urines/plaie (aspect inflammatoire, hématique, fécaloïde) Rougeur, inflammation, œdème au niveau de la VVP/VVC - Respect des règles dhygiène et dasepsie dans les soins - Surveillance de la Température - Quantifier/qualifier les redons/drains/urines (différents points dentrée possibles) - Surveillance de la voie dabord, retour veineux - Surveillance locale de la plaie opératoire - Prévenir le chirurgien - Vérifier ladministration dantibiotiques - Surveiller les effets secondaires des antibiotiques - Hémocultures sur prescription en cas dhyperthermie gt 385 Réfection du pansement à J1 sur prescription Ablation des différents redons/drains/ VVC/SU dès que possible Utiliser toujours le même protocole pour le pansement Il est judicieux de noter la date sur le pansement lors de la réfection ainsi que le protocole utilisé
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Rétention urinaire Absence durines plusieurs heures suivant le retour du bloc Iléus paralytique Conséquence de lanesthésie, ainsi que lintervention au niveau du péritoine - Surveiller la reprise de la diurèse - Quantifier/qualifier les urines/24h - Surveiller la sonde urinaire (si elle est présente), gonflement du ballonnet, absence de coudure - Surveiller la reprise du transit (gaz et selles) - Surveiller la qualité et la quantité des selles - Vérification par le chirurgien de labsence de globe vésical - Si non retour de la miction gt pose dune sonde urinaire sur prescription Bilan entrées/sorties Rassurer le patient les premières selles sont souvent liquides en cas de colectomie Le retour des gaz est parfois douloureux en cas de colectomie
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Thrombo Embolique Dissociation Pouls / Température Chaleur, rougeur, induration du mollet - Surveillance des paramètres TC, Pouls, mollet (souplesse) - Expliquer au patient la nécessité de réaliser des mouvements passifs avec les jambes dans le lit - Vérifier la présence des bas de contention jour et nuit les 48 premières heures (sils sont nécessaires) 1er lever précoce sur prescription (à J1) - Vérifier la prescription dAnticoagulants (HBPM) à visée prophylactique le soir de lintervention ou à J1 sur PM - Bilan (NFP) 2fois/semaine sur prescription - Surveillance des effets secondaires des anticoagulants Prescription de bas de contention en cas de varices, antécédents de phlébite ou dembolie pulmonaire, ou en cas de chirurgie coelioscopique
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Dénutrition Perte de poids Nausées Vomissements Déshydratation Langue saburrale, globes occulaires cernés - Surveillance du poids au minimum une fois par semaine IMC réalisé à ladmission du patient - Surveillance de lapparition de nausées, vomissements - Surveillance du pli cutané - Nutrition parentérale en post op immédiat, avec compléments vitaminiques sur prescription - Compte calorique - Reprise de lalimentation sur prescription (dès le retour du transit) - Mise en place dantiémétique sur prescription - Surveiller les effets secondaires des antiémétiques - Si les vomissements persistent, pose dune SNG sur prescription Importance du travail en équipe pluridisciplinaire médecin, IDE, AS, et diététicienne
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Escarre Maintenir lintégrité de la peau Effleurements des points dappui Changes, latéralisations Mise en place dun matelas à air si besoin Mettre en place une échelle de Braden Toilette de confort à J1, avec premier lever et mise au fauteuil sur prescription Mise en place dun matelas HNE si besoin Importance du travail en binôme IDE/AS
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SPECIFICITES

• Petite intervention (hernies, hémorroïdectomie,
  kyste sacro coccygien) possibilité de premier
  lever précoce le soir de lintervention, sur
  prescription, si non retour de la miction
• Quelque soit lintervention
• - la surveillance de la suture est primordiale
  (possibilité décchymoses, voire dhématome de
  paroi gt à signaler au chirurgien, car une
  ponction est possible
• - possibilité de suppuration pariétale (placard
  inflammatoire autour de la cicatrice) gt
  antibiothérapie sur prescription, mise à plat de
  labcès
• - en cas déventration le port de la ceinture
  abdominale est de rigueur
• - en cas de hernie inguinale protocole anti
  inflammatoire / anti ulcéreux appliqué en
  chirurgie C2

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SPECIFICITES

• Coeliochirurgie, le risque thrombo embolique est
  très important doù le port des bas de contention
• Splénectomie majoration du risque dinfection
  bactérienne, dont la plus redoutable est
  linfection à pneumocoque et ménigocoque (surtout
  chez lenfant) gt doù la nécessité de vacciner le
  patient sur prescription (vaccin anti
  pneumococcique et anti ménigococcique) et
  éventuellement une antibiothérapie préventive
• Hémorroïdectomie
• - risque hémorragique important chirurgie
  souvent douloureuse
• - prescription de bains de siège six fois par
  jour durant ½ heure avec du savon de marseille,
  afin de maintenir une peau saine

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SPECIFICITES

• En cas de rachi anesthésie
• en plus des constantes habituelles, il est
  important de surveiller
• - le retour de la sensibilité des membres
  inférieurs, la motricité
• - la présence des pouls pédieux

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SPECIFICITES

• Intervention sur le grêle
• Le grêle a pour fonction labsorption des
  nutriments sil y a une résection partielle, le
  patient est soumis à des carences, le transit
  étant plus court les selles sont souvent
  liquides (avec une perte deau, délectrolytes et
  de nutriments) doù la prescription dun régime
  hypercalorique
• Intervention sur le côlon
• La colectomie totale occasionne des diarrhées
  très importantes (car cest le côlon qui absorbe
  leau) doù la prescription dun régime pauvre en
  résidus, en évitant les légumes cuits et les
  fruits crus et cuits

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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Lâchage des Sutures J7-J8 (colectomie) Le risque le plus important correspond à la chute de lescarre de fibrine Douleurs abdominales, sueurs /- fièvre, marbrures Parfois liquide gastrique ou sécrétions du colon dans les redons ou suppuration locale et/ou interne (péritonite) Surveillances des paramètres TA, Pouls, TC Surveillance locale de la plaie Surveillance de la SNG (sil y en a une) qualifier/quantifier les sécrétions, vérifier sa perméabilité Ajuster la ceinture abdominale Prévenir le chirurgien drainage de la fistule, reintervention ? Prélèvements bactério sur la plaie ou les redons sur prescription Administrer les antibiotiques sur prescription Surveillance des effets secondaires des antibiotiques SNG en aspiration douce (-30) selon prescription La ceinture de contention est laissée en place 48 heures jour et nuit, puis seulement le jour avant le lever (pendant trois mois)
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Risques Rôle Propre IDE Rôle sur PM Particularités
Nécrose de la Stomie Coloration noire/bleutée Vérifier la position de la baguette (risque de traction à lintérieur de labdomen) Surveiller la stomie Elle doit être rosée, ouverte et prédécoupée (technique en chirurgie C2) Prévenir le chirurgien Prévoir une éducation en post opératoire La colostomie est de plus en plus rare Il est important de connaître le caractère provisoire ou définitif de la stomie
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ROLE EDUCATIF IDECONSEILS AVANT LA SORTIE

• Prendre contact avec une IDE libérale en cas de
  pansements ou danticoagulants à domicile
• Fournir et expliquer les ordonnances au patient
• Rendez vous de contrôle avec le chirurgien
• Ne pas porter de charges lourdes (pas plus de
  9kg)
• Ne pas exposer la cicatrice au soleil pendant une
  durée dun an
• Eviter les bains, préférer les douches jusquà
  cicatrisation complète

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ROLE EDUCATIF IDECONSEILS AVANT LA SORTIE

• Si présence de contention abdominale la garder
  le jour pendant une durée de 3 mois au minimum
• Si présence de bas de contention les garder le
  jour pendant une durée de trois semaines
• Si régime alimentaire consultation diététique
  ou explication par linfirmier(e)
• Si stomie remise des ordonnances et explication
  par la stomathérapeute
• Si aides à domicile organisation faite au
  préalable par lassistante sociale

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Conclusion
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Merci de votre attention!