Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Dott G. Furicchia Azienda Ospedaliero-Universitari
a S. Anna Ferrara
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
...ma esiste una correlazione tra
estroprogestinici e rischio anestesiologico?
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Classificazione del rischio della Società
Americana di Anestesia (ASA)
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

• Classe ASA
• Paziente sano candidato ad intervento per una
  patologia localizzata
• Malattia sistemica lieve-moderata senza nessuna
  limitazione funzionale (ipertensione arteriosa,
  diabete, ben controllati farmacologicamente,
  senza interessamento dorgano)
• Malattia sistemica grave con limitazione
  funzionale di grado moderato (diabete
  insulinodipendente con complicazioni vascolari,
  grave malattia cardiaca angina pectoris
  controllata dalla terapia, obesità patologica,
  insufficienza respiratoria moderata)
• Malattia sistemica grave, con pericolo di vita
  (angina instabile, insufficienza cardiaca severa,
  insufficienza epatica e/o renale e/o respiratoria
  di grado avanzato)
• Paziente moribondo, la cui sopravvivenza non è
  garantita per 24h con o senza lintervento
  chirurgico (infarto del miocardio con shock
  cardiogeno)
• U/E Il paziente richiede un intervento
  durgenza/emergenza

American Society of Aneshesiologysts ASA Task
Force
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Anestesia valutazione preoperatoria
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Latto chirurgico Durata Importanza ( eventuali
trasfusioni) Sede Imperatitivi (curarizzazione,
posizione, ...)
Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmac
i Abitudini
Decisioni

• Scelta di una preparazione
• Scelta di una condotta anestesiologica
• Scelta di una condotta chirurgica

Valutazione del rischio Complicanze più
frequenti Complicanze più gravi Mortalità più
elevata?
I fattori anestetici Sostanze e
tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti
secondari
Sicurezza
NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics,
Information Management and Operating Room Delays
Results of a Survey of Practicing
Anesthesiologysts. Anesthesia Analgesia
March2007 vol104(3)615-18
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Anestesia valutazione preoperatoria
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Latto chirurgico Durata Importanza
(trasfusioni) Imperatitivi (curarizzazione,
posizione, ...)
Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmac
i Abitudini
Decisioni

• Scelta di una preparazione
• Scelta di una condotta anestesiologica
• Scelta di una condotta chirurgica

Valutazione del rischio Complicanze più
frequenti Complicanze più gravi Mortalità più
elevata?
I fattori anestetici Sostanze e
tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti
secondari
Sicurezza
NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics,
Information Management and Operating Room Delays
Results of a Survey of Practicing
Anesthesiologysts. Anesthesia Analgesia
March2007 vol104(3)615-18
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Interferenze farmacologiche
Fenomeno che si realizza quando gli effetti
terapeutici di un farmaco A sono modificati dalla
precedente o concomitante assunzione di uno o più
agenti farmacologici (B, C...)
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Interferenze possono dare origine a fenomeni di

Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

• Potenziamento un farmaco esercita leffetto, il
  secondo lo potenzia
• Sinergia due farmaci esercitano lo stesso
  effetto, ma con meccanismi diversi e leffetto
  finale è superiore alla somma algebrica delle
  risposte individuali
• Antagonismo diminuzione delleffetto di uno dei
  due farmaci somministrati

Quali sono gli effetti delle interferenze tra i
farmaci?

• Perdita di efficacia
• Comparsa di effetti collaterali

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Quali sono i farmaci più a rischio?

• Farmaci di uso più comune
• cardiovascolari
• antinfiammatori
• Antidepressivi
• Quelli che vengono assunti
  cronicamente
• contraccettivi orali
• anticoagulanti
• ansiolitici
• antidolorifici
• ipocolesterolemici

• Farmaci che agiscono sullo stesso sito dazione.
• ansiolitici
• antistaminici
• Farmaci che hanno un indice terapeutico
  particolarmente piccolo
• digitale
• alcuni immunosoppressori
• anticoagulanti
• antitumorali

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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Interferenze farmacologiche
Alterazioni della cinetica di un farmaco in
seguito alleffetto di un altro
farmaco Assorbimento Distribuzione Metabolismo E
screzione
Farmacocinetiche
A D M E
Farmacodinamiche
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci
Classe farmaci Meccanismo
Possibili Effetti
Aumento degli effetti collaterali delle BDZ
(Ipotensione e sedazione)
Inibizione enzimi CYP450 3A4
Benzodiazepine
Effetto di antagonismo
Antidiabetici
Aumento delle concentrazioni plasmatiche e
delleffetto dei CS
Riduzione della clearance
Corticosteroidi
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Effetti degli estroprogestinici su altri farmaci
Classe farmaci Meccanismo
Possibili Effetti
Riduzione delleffetto analgesico
(paracetamolo e morfina)
Aumento del metabolismo e della clearance
Analgesici
Riduzione delleffetto ipotensivo
Effetto di antagonismo
ß bloccanti
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Effetti di altri farmaci su estroprogestinici
Classe farmaci Meccanismo
Possibili Effetti
Riduzione della concentrazione plasmatica
dellestroprogestinico e delleffetto del CO
Antibiotici (rifampicina, ampicillina,
tetracicline)
Aumento metabolismo, interferenza/riduzione del
circolo enteroepatico del CO (alterazione flora
intestinale)
Riduzione della concentrazione plasmatica
dellestroprogestinico e delleffetto del CO
Antiepilettici (fenitoina, fenobarbital,
carbamazepina)
Aumento del metabolismo e della clearance degli
estrogeni e progestinici
Riduzione della concentrazione plasmatica
dellestroprogestinico e delleffetto del CO
Aumento del metabolismo degli estrogeni
Barbiturici
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Anestesia valutazione preoperatoria
Latto chirurgico Durata Importanza
(trasfusioni) Imperatitivi (curarizzazione,
posizione, ...)
Il/La paziente Profilo psicologico Malattie Farmac
i Abitudini
Decisioni

• Scelta di una preparazione
• Scelta di una condotta anestesiologica
• Scelta di una condottta chirurgica

Valutazione del rischio Complicanze più
frequenti Complicanze più gravi Mortalità più
elevata?
I fattori anestetici Sostanze e
tecniche Controindicazioni Interferenze Effetti
secondari
Sicurezza
NF Holt, DG Silverman Preanesthesia Clinics,
Information Management and Operating Room Delays
Results of a Survey of Practicing
Anesthesiologysts. Anesthesia Analgesia
March2007 vol104(3)615-18
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico

• Tra le complicanze associate alla CO con EP, la
  più rilevante ma rara è la trombosi venosa TVP.

• Il rischio è condizionato dalla componente
  estrogenica (quantitativa)

dalla componente progestinica (molecolare)

• La CO con EP produce anche un aumento (raro) del
  rischio di trombosi arteriosa

• Il rischio è condizionato da altri fattori

età

fumo

ipertensione arteriosa
SNLG Cc Consensus conference Prevenzione delle
complicanze trombotiche associate alluso di
estroprogetinici in età riproduttiva.
Roma 18-19/09/ 2008
Lidegaard Ø Oral contraceptives and venous
thromboembolism a five-year national
case-control study. Contraception
200265(3)187-96
Helmerhorst FM Oral contraceptives and thrombotic
disease risk of venous thromboembolism. Thromb
Haemost 199778(1)327-33
Chan WS Risk of stroke in women exposed to
low-dose oral contraceptives a critical
evaluation of the evidence. Arch Intern Med
2004164741
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
TEV FREQUENZA IN CHIRURGIA
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Rischio trombotico azione combinata di diversi
fattori
TRIADE DI VIRCHOW
CONDIZIONI CLINICHE STASI LESIONE parete vasale IPERCOAG.
IMMOBILIZZAZIONE - Pooling venoso ? fibrinolisi
CHIRURGIA E POST-CHIR. Immobilizazione Danno vascolare diretto
TRAUMA Immobilizazione Danno vascolare diretto
ETA AVANZATA Ridotta mobilità Malattie vascolari croniche ? generazione di trombina
NEOPLASIA Ridotta mobilità Compressione venosa da neoplasia Rilascio di tromboplastina e pro-coagulanti
SCOMPENSO CARDIACO - - Ridotta mobilità Ridotto flusso venoso
GRAVIDANZA - Ridotta mobilità Alterato flusso venoso ? PS e AT
CONTRACCETTIVI ORALI - - ? PS e AT
? VII, VIII, IX, X, Fibrinogeno
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
INTUBAZIONE DIFFICILE
Vantaggi dellAnestesia Loco-Regionale
Chirurgia
Estroprogestinici

• MANTENIMENTO DI UNA VENTILAZIONE ADEGUATA
• NESSUN RISCHIO DI IPOSSIA INTRA-OPERATORIA PER
• difficolta di intubazione
• vomito intra-operatorio
• alterato rapporto ventilazione/perfusione
  (obese- Trendelemburg)
• OUTCOME POST-OPERATORIO
• migliore analgesia (analgesia peridurale)
• perfetto orientamento temporo-spaziale
• migliore mobilizzazione
• rapida canalizzazione

Tromboprofilassi
Rischio trombotico azione combinata di diversi
fattori
Estroprogestinici
CHIRURGIA
Loco Regionale !! Blendeed !!!
Anestesia
Generale
Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
La coagulazione è il processo attraverso il quale
il sangue passa dallo stato liquido allo stato
solido

• Fase vascolare riduzione del lume
• (contrazione della muscolatura vasale,
  vasocostrizione periferica)
• Fase piastrinica formazione tappo
  piastrinico
• (adesione PLT-cambiameno forma, degranulazione
  e adesione)
• Fase coagulativa formazione coagulo di
  fibrina
• (cascata di reazioni enzimatiche)
• Fase fibrinolitica dissoluzione coagulo
• (attivazione sistema fibrinolitico)

COAGULAZIONE
FIBRINOLISI
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Cascata Coagulativa
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Via intrinseca (Esposizione del collagene
Callicreina)
Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine)
Chirurgia
Immobilizzazione
XII
XIIa
FT
XI
XIa
VIIa
VII
Ca2
IX
IXa
Ca2
VIIIa
FL
Ca2
VIII
Xa
X
Estroprogestinici
AT
Anticoagulante endogeno
V
Va
AT
Ca2
Tromboprofilassi
II
IIa
Fibrina
Fibrinogeno

1. Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med.
   199934015551564
2. Hirsh J, et al. Chest. 1995108(Suppl)258275S
3. Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH
   Abstract OC2343
4. Hirsh J, Fuster V. Circulation. 19948914691480
   
5. Hirsh J, Fuster V. Circulation. 19948914491468
   

Coagulo
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Profilassi antitrombotica

• Eparine non frazionate (ENF)
• Eparina sodica (Liquemin)
• Eparina calcica (Calciparina)
• Eparine a basso peso molecolare (EBPM)
• Enoxaparina (Clexane)
• Dalteparina (Fragmin)
• Nadroparina (Fraxiparina)
• Parnaparina (Fluxum)
• Fondaparinux (Arixtra)

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Cascata coagulativa e Meccanismo dazione delle
eparine
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Via intrinseca (Esposizione del collagene
Callicreina)
Via estrinseca (Danno tissutale Piastrine)
XII
XIIa
EPARINA UFH-AT
FT
XI
XIa
VIIa
VII
Ca2
IX
IXa
EPARINA
Ca2
VIIIa
FL
Ca2
VIII
Xa
X
EBPM-AT
V
Va
AT
Ca2
Tromboprofilassi
II
IIa
Fibrina
Fibrinogeno

1. Rosenberg RD, Aird WC. N Engl J Med.
   199934015551564
2. Hirsh J, et al. Chest. 1995108(Suppl)258275S
3. Samama CM et al. Thromb Haemost. July 2001. ISTH
   Abstract OC2343
4. Hirsh J, Fuster V. Circulation. 19948914691480
   
5. Hirsh J, Fuster V. Circulation. 19948914491468
   

Coagulo
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Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Lattività anticoagulante delleparina è mediata
dalla - presenza di antitrombina AT III -
sequenza pentasaccaridica nella sua molecole
UFH
LMWH
ATIII inibisce alcuni fattori della coagulazione
attivati Il legame eparina-ATIII ne accelera la
attività inibitoria di almeno 1.000 volte
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Confronto tra UFH vs EBPM
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
EBPM
UFH
Peso molecolare medio Anti XaIIa Inizio azione


Legame alle proteine, plasma
cellule Emivita
Correlazione dose-effetto
Azione diretta sulle piastrine HIT

Neutralizzazione da protamina Osteoporosi
Costi

15.000 11 20-30 forte 1h
scarsa
5.000 2-41 3-6h debole 3-6 h buona
Anestesia Loco-Regionale e Tromboprofilassi
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(No Transcript)
25
Scandinavian Society of Anaesthesiology and
Intensive Care Medicine
UFH
EBPM
ASA
26
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Somministrazione di EBPM nell AE o CSE
In pazienti con basso rischio tromboembolico
REPARTO
intervento
EBPM
EBPM
EBPM
12 h
12 h
6-12 h
h 20 giorno op
h 8 giorno op Tecnica neuroassiale
Rimozione catetere ep
27
Estroprogestinici e Rischio Anestesiologico
Somministrazione di EBPM nell AE o CSE
In pazienti con alto rischio tromboembolico
REPARTO
ASA e FANS
Eventi Avversi
intervento
EBPM
EBPM
EBPM
EBPM
12 h
12 h
6-12 h
24 h
h 20 giorno op
h 8 giorno op Tecnica neuroassiale
Rimozione catetere ep
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Gli EVENTI AVVERSI sono eventi inattesi correlati
al processo assistenziale che comportano un danno
al paziente, non intenzionale e indesiderabile.
29

• PERCORSI CONDIVISI
• Modalità e criteri di valutazione devono essere
  ben noti a tutti gli operatori sanitari coinvolti

• Teamwork

30
GRAZIE