Transfusi

1
Transfusión en el paciente con sangrado crítico.

• Dr. Joel A Badell Luzardo

2

• Sangrado Agudo

3
Principios Específicos del Sangrado Agudo

• Las pérdidas iniciales pueden ser bien toleradas
  si la reserva cardiopulmonar es aceptable.
• La medida de la hemoglobina puede llegar a ser
  errónea, porque depende de la rapidez y cantidad
  de las pérdidas además de la infusión de volumen
  ( hemodilución aguda).
• La decisión de transfundir debe basarse en las
  pérdidas de sangre y en la probabilidad de que el
  sangrado continúe.

Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med
Assoc J 1997
4
Principios Específicos del Sangrado Agudo

• La prioridad es detener las pérdidas sanguíneas y
  restaurar el volumen intravascular.
• La transfusión de glóbulos rojos no debería
  usarse para restaurar el volumen intravascular
  si el transporte de oxígeno es adecuado.
• La anemia no debería tratarse con transfusión si
  existen otras alternativas disponibles y
  apropiadas.

Guidelines for RBC and plasma transfusion Can Med
Assoc J 1997
5
Principios Específicos del Sangrado Agudo

• Los recientes estudios de ABC y CRIT sobre
  transfusión en pacientes críticos muestran
• Altos requerimientos transfusionales.
• La mayor parte de los pacientes reciben sangre
  con un umbral transfusional de 8 9 gr/dl.
• Hay una asociación entre transfusión y
  morbimortalidad.

Pearl RG. Sibbald WJ Crit Care Med 2003
6
Unidades TransfundidasCódigo Azul HCMM
N55
Banco de Sangre, Hospital Christus Muguerza
Monterrey
7

• Paquete globular

8
Factores que influencian la decisión de
transfundir en pérdidas agudas
Pérdidas agudas
Velocidad de sangrado
Nivel de Hemoglobina
Reserva cardiopulmonar
Transfusión?
American College of Physician Ann Internal Med
1992116403
9
Decisión de transfundir glóbulos rojos

• Parámetros a considerar
• Causa y severidad de la anemia.
• Capacidad de compensación del paciente.
• Sangrado continuo.
• Pérdidas previstas.
• Compromiso de órganos vitales.
• Riesgo de enfermedad coronaria.
• Balance riesgo/beneficio de la transfusión.

10
Razones para reducir las transfusiones

• Complicaciones inmunológicas.
• Errores transfusionales.
• Infecciones.
• Inmunomodulación
• Mayor riesgo de infección
• Mayor riesgo recidiva neoplasia
• Problemas legales
• Recurso escaso

Reagan F, Taylor C BMJ 2002
11
Velocidad de sangrado
Clase I Clase II Clase III Clase IV
Pérdidas
Porcentaje lt15 15-30 30-40 gt40
Volumen 750 800-1500 1500-2000 gt2000
Presión Sistólica No cambia Normal Reducida Muy baja
Frecuencia Cardiaca taquicardia ligera 100-120 120 gt120
Frecuencia Respiratoria Normal Normal gt20/min gt20/min
Diuresis/hora gt30 20-30 10-20 0-10
Extremidades Color normal Pálido Pálido Pálido frío
Color piel Normal Pálido Pálido Ceniciento
Conciencia Alerta Ansioso Ansioso/sueño Sueño/inconsciente
Murphy MF et al Br J Haematol 200111324
12
Necesidad de transfusión basada en la pérdidas

• Clase I
• 15 de las pérdidas, volumen 750 ml en adultos
• No transfundir a menos que
• Anemia preexistente al que se suman las
  pérdidas.
• Incapacidad para compensar las pérdidas debido a
  enfermedad cardiorespiratoria.

Murphy MF et al Br J Haematol 200111324
13
Necesidad de transfusión basada en la pérdidas

• Clase II
• 15 a 30 de pérdidas , volumen de 800-1500 ml.
• Reponer volumen con coloides o cristaloides.
• Transfundir paquete globular solo si
• Anemia preexistente.
• Reserva cardiopulmonar disminuida.
• Las pérdidas de sangre persisten.

Murphy MF et al Br J Haematol 200111324
14
Necesidad de transfusión basada en la pérdidas

• Clase III
• 30 a 40, pérdidas volumen 1500-2000.
• Reponer volemia con coloides ó cristaloides.
• Probable necesidad de tansfundir glóbulos rojos.
• Clase IV
• 40 pérdidas volumen gt 2000 ml
• Reponer rápidamente volemia, incluyendo
  transfusión de glóbulos rojos.

Murphy MF et al Br J Haematol 200111324
15
Umbral Transfusional

• En la mayoría de los pacientes críticos un umbral
  de transfusión de 7 g/dl disminuye a la mitad el
  número de transfusiones sin incrementar la
  morbi-mortalidad.
• La transfusión de sangre deber de ser orientada
  por las necesidades fisiológicas del paciente, y
  no por el umbral automático.

Murphy MF et Al Br j Haematology 200111324
16
Umbral transfusional

• Transfusión no indicada cuando la hemoglobina
  actual es igual o mayor de 10 gr/dl.
• Transfusión indicada cuando la hemoglobina es
  menor de 7 gr/dl. (valorar la velocidad y
  cuantificar las pérdidas).
• Transfusión dudosa Hemoglobina entre 7 y 10
  gr/dl.
• Con frecuencia no esta justificada.
• Valorar la reserva cardiopulmonar del paciente.
• Los pacientes con una pobre reserva
  cardiopulmonar, precisan de un umbral más alto.

Murphy MF et Al Br j Haematology 200111324
17
Alteraciones metabólicas durante la transfusión
masiva

• Hiperkalemia
• Toxicidad por citrato
• Hipomagnesemia
• Acidosis
• Alteración en la capacidad transportadora de
  oxígeno

18

• Plasma

19
Plasma Fresco Congelado

• Volumen de 200 a 250 ml.
• Congelado dentro de las siguientes 8 horas de la
  donación.
• Contiene 0.70 U/ml de Factor VIIIC.
• Excluyendo a virus como CMV y HTLV-II, el plasma
  expone al receptor a las mismas enfermedades
  virales que los concentrados de glóbulos rojos.
• Contiene todos los factores de la
  coagulación

Guidelines for RBC and Plasma Transfusion Can
Med Assoc J 1997
20
Indicaciones Plasma fresco congelado

• Neutralización del efecto de la warfarina
• Nunca debe ser empleado en ausencia de
  hemorragia.
• Hemorragia quirúrgica y transfusión masiva
• Sólo ante una anomalía de la coagulación.
• Coagulación intravascular diseminada
• Sólo si existe hemorragia significativa.

British commitee for Standards in Haematology 2004
21
Indicaciones Plasma fresco congelado

• Deficiencias aisladas de factores de coagulación
• Para sustitución de deficiencias congénitas de
  factores cuando no existe otro producto seguro
  (libre de virus) disponible.
• Deficiencias múltiples de factores de
  coagulación
• Cuando existen deficiencias de varios factores
  asociadas a hemorragia severa o CID.

British commitee for Standards in Haematology 2004
22
Indicaciones Plasma fresco congelado
23
Dosis Plasma fresco congelado

• Se debe administrar PFC para conseguir un mínimo
  de 30 en la concentración plasmática de
  factores.
• Generalmente 10 a 15 ml/kg incrementan la
  concentración de factores de coagulación en un
  10.
• La neutralización aguda de warfarina requiere
  solamente de 5-8 ml/kg.
• DOSIS INICIAL PFC 10-15 ml/kg

Menzebach A et al . Eur J Anesthesiol 200320764
24
Efectos adversosPlasma fresco congelado

• Alergia
• Daño pulmonar asociado con la transfusión
• Complicaciones Infecciosas
• Sobrecarga de líquidos

British commitee for Standards in Haematology 2004
25
Tipos especiales de plasma

• Plasma tratado con solvente / detergente.
• Inactivación de hepatitis B, C, y VIH.
• Elimina el riesgo de daño pulmonar asociado con
  la transfusión
• Plasma fresco congelado universal.
• Puede administrarse independientemente del grupo
  ABO del paciente.

Horrowitz B et al Blood 199279826 Horrowitz
MZ, Pentra JC Vox Sang 199874231
26

• Crioprecipitado

27
Crioprecipitado

• Propiedades básicas
• Contiene factor VIII, FVW, Factor XIII,
  firbronectina y fibrinógeno.
• Unidad de volumen estándar de 20-40 ml.
• Cada unidad debería contener al menos 140 mg de
  figrinógeno y 70 UI de factor VIII.

British commitee for Standards in Haematology
2004
28
Indicaciones Crioprecipitado

• Hipofibrinogenemia (fibrinógeno menor de 1 g/L)
  con hemorragia en transfusión masiva y CID.
• Hemorragia en pacientes con enfermedad de Von
  Willebrand.
• Hemorragia en pacientes con Hemofilia A (Factor
  VIII no disponible).

British commitee for Standards in Haematology 2004
29
CrioprecipitadoAdministración

• Una unidad por cada 7-10 KG aumenta el nivel de
  fibrinógeno plasmático en 0.5g/L.
• No se requiere compatibilidad ABO para la
  transfusión de crioprecipitado
• Pero es recomendable por tener 10 a 20 ml de
  plasma por unidad.

British commitee for Standards in Haematology 2004
30

• Plaquetas

31
Plaquetas indicación general

• Las transfusiones de plaquetas están indicadas
  para la prevención y tratamiento de hemorragia en
  pacientes con trombocitopenia o defectos en la
  función plaquetaria.

American Society of Anesthesiologist Task Force
on Blood Components Therapy . Anaesthesiology
199684732
32
IndicacionesPlaquetas

• La necesidad de transfusión de plaquetas depende
  de múltiples factores y no de una prueba de
  laboratorio asilada (p.ej. cuenta de plaquetas o
  tiempo de sangrado)
• Tipo de hemorragia.
• Posibilidad de control de la hemorragia.
• Consecuencias de una hemorragia incontrolable.
• Predisposición a hemorragia actual y anticipada.
• Presencia de factores que afectan la función
  plaquetaria

Guidelines for the use of platelet transfusion
Br j Haematol 200312210
33
Indicaciones Plaquetas

• Insuficiencia de médula ósea.
• Profilaxis en cirugía y procedimientos invasivos.
• Alteraciones en la función plaquetaria.
• Transfusión masiva.
• Coagulación Intravascular Diseminada.
• Trombocitopenias inmunes.

Guidelines for the use of platelet transfusion
Br j Haematol 200312210
34
Umbral de transfusión de plaquetas?
Plaquetas gt20 x 109 /L
Es improbable que ocurra hemorragia espontánea.
Plaquetas lt 50 x 109 /L
En caso de hemorragia se indicará transfusión.
Raramente se necesita una transfusión de plaquetas
Plaquetas gt100 x109 /L
American Society of Anesthesiologist Task Force
on Blood Components Therapy . Anaesthesiology
199684732
35
Plaquetas en transfusión masiva

• El recuento no debe ser lt 50 x109 /L
• Se recomienda alcanzar un nivel de 100x109/L en
  situaciones de politraumatismo y lesiones graves

Objetivo recuento plaquetario mayor de 50 x 10
9/L
American Society of Anesthesiologist Task Force
on Blood Components Therapy . Anaesthesiology
199684732
36
Plaquetas en CID

• No existe un consenso pero se recomienda
  conseguir un nivel de plaquetas mayor de 50 x 109
  /L
• No se debe administrar transfusión de plaquetas
  para corregir un recuento plaquetario bajo en
  ausencia de hemorragia.

Objetivo recuento plaquetario mayor de 50 x10 9/L
American Society of Anesthesiologist Task Force
on Blood Components Therapy . Anaesthesiology
199684732
37
Puntos Clave

• La hemorragia es localizada o difusa?
• Se trata de una hemorragia crítica?
• Presenta el paciente insuficiencia hepática o
  renal?
• Existen antecedentes de fármacos que pueden
  afectar la función plaquetaria?
• Si se trata de una hemorragia quirúrgica , no
  retrasar la intervención por una anomalía en la
  coagulación!
• Tratar la hemorragia no la alteración de
  laboratorio!

38
Conclusión

• Finalmente, la decisión de transfundir debe
  estar basada en la evaluación individual, siempre
  considerando el riesgo-beneficio, tomando en
  cuenta que la responsabilidad final recae en el
  médico que indica la transfusión.......

39
Conclusión

• ... y aunque los riesgos son menores que en
  tiempos pasados el momento de riesgo cero aún no
  ha llegado y el uso racional de la sangre y sus
  derivados deberá agregarse a la tecnología
  disponible.