La interventor

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La interventoría del Régimen Subsidiado

• Julio Mario Orozco Africano MD, MSc.

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CONTENIDO

• Generalidades
• Interventoría del ciclo de gestión territorial
  del régimen subsidiado
• Preguntas de los participantes
• Interventoría del ciclo de gestión del
  aseguramiento en salud
• Preguntas de los participantes

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Importancia del tema

• Salud y Seguridad Social como servicios públicos
• El Régimen Subsidiado de Salud como política
  pública de Estado
• Cobertura del Régimen Subsidiado de Salud
• Financiación del Régimen Subsidiado de Salud
• Diversidad de aseguradores
• Alta rotación de los servidores públicos genera
  riesgo financiero

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Generalidades

• Objetivos de la interventoría
• Verificar cumplimiento normativo
• Lograr la eficiencia en la aplicación de los
  recursos
• Procurar la eficacia en la gestión del régimen
  subsidiado
• Generar la información necesaria para evaluar
  tanto la gestión territorial del RSS como la
  gestión del Aseguramiento en Salud.

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Artículo 3o. de la Ley 80 de 1993

• Los servidores públicos tendrán en consideración
  que al celebrar contratos y con la ejecución de
  los mismos, las entidades buscan el cumplimiento
  de los fines estatales, la continua y eficiente
  prestación de los servicios públicos y la
  efectividad de los derechos e intereses de los
  administrados que colaboran con ellas en la
  consecución de dichos fines.

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Artículo 26 de la Ley 80 de 1993

• Los servidores públicos están obligados a buscar
  el cumplimiento de los fines de la contratación,
  a vigilar la correcta ejecución del objeto
  contratado respondiendo por sus actuaciones y
  omisiones antijurídicas indemnizando los daños
  causados por ellas

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Artículo. 51 de la Ley 80 de 1993

• El servidor público responderá disciplinaria,
  civil y penalmente por sus acciones y omisiones
  en la actuación contractual en los términos de la
  Constitución y de la Ley

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Artículo 53 de la Ley 80 de 1993

• "Los consultores, interventores y asesores
  externos responderán civil y penalmente tanto por
  el cumplimiento de las obligaciones derivadas del
  contrato de consultoría, interventoría y
  asesoría, como por los hechos u omisiones que le
  fueren imputables y que causen daño o perjuicio a
  las entidades, derivados de la celebración y
  ejecución de los contratos respecto de los cuales
  hayan ejercido o ejerzan las funciones de
  consultoría, interventoría o asesoría"

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Artículo 56 de la Ley 80 de 1993

• ARTICULO 56. DE LA RESPONSABILIDAD PENAL DE LOS
  PARTICULARES QUE INTERVIENEN EN LA CONTRATACIÓN
  ESTATAL. Para efectos penales, el contratista, el
  interventor, el consultor y el asesor se
  consideran particulares que cumplen funciones
  públicas en todo lo concerniente a la
  celebración, ejecución y liquidación de los
  contratos que celebren con las entidades
  estatales y, por lo tanto, estarán sujetos a la
  responsabilidad que en esa materia señala la ley
  para los servidores públicos.

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Artículo 53. Ley 734 de 2002

• Sujetos disciplinables. El presente régimen se
  aplica a los particulares que cumplan labores de
  interventoría en los contratos estatales que
  ejerzan funciones públicas, en lo que tienen que
  ver con estas presten servicios públicos a cargo
  del Estado, de los contemplados en el artículo
  366 de la Constitución Política, administren
  recursos de este, salvo las empresas de economía
  mixta que se rijan por el régimen privado.
• Cuando se trate de personas jurídicas la
  responsabilidad disciplinaria será exigible del
  representante legal o de los miembros de la Junta
  Directiva.

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Artículo 48. Ley 734 de 2002

• Artículo 48. Faltas gravísimas. Son faltas
  gravísimas las siguientes
• 34. No exigir, el interventor, la calidad de los
  bienes y servicios adquiridos por la entidad
  estatal, o en su defecto, los exigidos por las
  normas técnicas obligatorias, o certificar como
  recibida a satisfacción, obra que no ha sido
  ejecutada a cabalidad.

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Áreas de la Interventoría de contratos del
Régimen Subsidiado de Salud

• Evaluación jurídica
• Evaluación la suficiencia de la red
• Evaluación de la garantía del acceso a los
  servicios
• Evaluación de la gestión del riesgo
• Evaluación del Sistema de Información y Atención
  al Usuario
• Evaluación financiera y flujo de recursos

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Ciclo de gestión de la Interventoría
2. Etapa de seguimiento a los procesos de gestión
del Régimen Subsidiado y del contrato
aseguramiento.
1. Etapa de Diagnóstico de la gestión del Régimen
Subsidiado y planificación de la Interventoría
CICLO DE INTERVENTORÍA DEL RÉGIMEN SUBSIDIADO DE
SALUD
3. Etapa de cierre, resultados de la
Interventoría reportes e informes para la
liquidación del contrato.
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CICLOS DE GESTIÓN DE LA INTERVENTORÍA
Ciclo de gestión territorial
Ciclo de gestión del aseguramiento
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Interventoría del ciclo de gestión territorial

• Evaluación inicial según
• resolución 2414 de 2008

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Procesos de la gestión territorial del Régimen
Subsidiado

• Gestión financiera
• Identificación, selección y priorización
• Afiliación
• Contratación
• Administración de la base de datos
• Interventoría de contratos
• Liquidación de contratos

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Ciclo de gestión territorial del Régimen
Subsidiado de Salud
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Evaluación de la Gestión financiera

• Apropiación de los recursos
• Expedición de los CDP
• Registro presupuestal
• Garantía de continuidad de los recursos de
  esfuerzo propio territorial
• Verificación de los pagos del ente territorial a
  las EPS-S por fuente de financiación de los
  contratos

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Evaluación de la I.S.P.

• Expedición del Acto Administrativo de
  Identificación d e los potenciales beneficiarios
  del RSS
• Expedición del Acto Administrativo de Selección y
  Priorización de Beneficiarios
• Ejecutoria de los actos administrativos
• Participación social y del Ministerio Público

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Evaluación de la afiliación

• Planificación del proceso de libre elección
• Coordinación de acciones con las EPS-S
• Garantía de transparencia en la libre elección
• Garantía de activación de derechos en el acto
  público de afiliación
• Manejo de la población seleccionada que no
  alcanzó a afiliarse en el acto de afiliación

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Contratación de la firma interventora

• Gestión financiera para garantizar los recursos
  del contrato
• Elaboración de los estudios previos y los
  términos de referencia para el Concurso Público
  de Méritos
• Convocatoria cerrada invitando a las entidades
  habilitadas en el departamento
• Audiencia de aclaración de términos
• Recepción y evaluación de propuestas
• Adjudicación y contratación
• Perfeccionamiento del contrato
• Notificación a las EPS-S sobre la Firma
  Interventora Seleccionada

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Contratación de las EPS-S

• Expedición de los CDP
• Instructivo del MPS
• Elaboración de las minutas
• Evaluación del contenido de la minuta
• Citación a los representantes legales o
  apoderados de las EPS-S para suscribir la minuta
• Remisión de la minuta suscrita y la base de datos
  a las EPS-S y a la Dirección Departamental de
  Salud
• Verificación de que las minutas y las BD hayan
  sido remitidas al MPS y aparezcan en el
  aplicativo web

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Break para preguntas

• Pueden hacerlas mediante levantar la manito
  electrónica
• O mediante el chat

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Interventoría del ciclo del aseguramiento en salud

• OBJETO DEL CONTRATO DE GESTIÓN DEL RÉGIMEN
  SUBSIDIADO

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Naturaleza del contrato de aseguramiento

• Contrato estatal
• De derecho privado
• Con uso de las cláusulas excepcionales del
  derecho público
• En materia presupuestal se rige por el derecho
  público
• Contratistas son sujetos disciplinables y de
  control fiscal y penal
• Es un contrato bilateral, de adhesión,
  conmutativo, de tracto sucesivo.
• No es de naturaleza aleatoria

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Cuál es el objeto contractual

• Organización del Aseguramiento. Para efectos de
  esta ley entiéndase por aseguramiento en salud,
  la administración del riesgo financiero, la
  gestión del riesgo en salud, la articulación de
  los servicios que garantice el acceso efectivo,
  la garantía de la calidad en la prestación de los
  servicios de salud y la representación del
  afiliado ante el prestador y los demás actores
  sin perjuicio de la autonomía del usuario. Lo
  anterior exige que el asegurador asuma el riesgo
  transferido por el usuario y cumpla con las
  obligaciones establecidas en los Planes
  Obligatorios de Salud.
• Las Entidades Promotoras de Salud en cada régimen
  son las responsables de cumplir con las funciones
  indelegables del aseguramiento

Ley 1122 de 2007, Artículo 14.
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LAS FUNCIONES INDELEGABLES DEL ASEGURAMIENTO EN
SALUD SON

• Administración del riesgo financiero
• Gestión del riesgo epidemiológico
• Articulación de la red de servicios que garantice
  el acceso efectivo a los servicios
• Garantizar la calidad de los servicios
• Representar a los afiliados ante todos los
  actores del sistema.

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ENTENDAMOS CADA UNO DE LOS ASPECTOS DEL OBJETO
CONTRACTUAL
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CICLO DE GESTIÓN DEL ASEGURAMIENTO
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1. Administración del riesgo financiero

• Contabilidad de costos para control de la
  ejecución presupuestal del gasto mínimo en salud
• Margen de solvencia
• Suficiencia patrimonial
• Póliza de reaseguro de enfermedades de alto costo
• Diseño de una política de autorización de
  servicios
• Diseño de un modelo de contratación de servicios
  que distribuya el riesgo financiero con los
  prestadores
• Pagos compartidos
• Programas de promoción y prevención

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2. Gestión del riesgo en salud

• Diagnóstico del estado de salud de la población
  afiliada (epidemiológico, demográfico y
  socioeconómico)
• Identificación de riesgos trazadores
• Diseño del modelo de atención y de prestación de
  servicios
• Diseño de programas de promoción y prevención que
  minimicen los factores de riesgo

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3. Articulación de la red prestadora de servicios
que garantice acceso efectivo

• Diagnóstico de necesidades de servicios de salud
• Dimensionamiento del tamaño de la red prestadora
  requerida
• Evaluación de la contratación de la red
  prestadora
• Evaluación del Sistema de Referencia y
  Contrarreferencia de pacientes, muestras y
  estudios
• Contratación y pago efectivo del 60 a la red
  pública
• (Nota técnica del POSS)
• Activación de derechos

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4. Implementación de un SOGC

• Verificación de condiciones de habilitación de la
  red prestadora de servicios
• Evaluación del cumplimiento de los PAMEC
• Evaluación de los indicadores de oportunidad en
  la atención
• Evaluación de cumplimiento de los programas de P
  y P.

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5. Representar al afiliado ante los demás actores
del SGSSS

• Sistema de Información y Atención a Usuarios
• Sistema de Información
• Información sobre contenidos del POSS y sus
  exclusiones
• Información sobre cómo acceder a los servicios no
  POSS
• Información sobre deberes y derechos
• Información sobre la red prestadora de servicios
  y el SRCR
• Información sobre pagos compartidos
• Información sobre trámite de quejas y reclamos
• Sistema de Atención de usuarios
• Acompañamiento en el trámite de servicios No POSS
• Trámite de quejas y reclamos
• Promoción de la participación social
• Atención de usuarios a través de la Línea
  Telefónica de Atención Permanente
• Evaluación de la satisfacción de usuarios
• Escucha activa de usuarios

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Archivo de contratos del Régimen Subsidiado de
Salud

1. Minuta en original debidamente firmada
2. Base de datos
3. Original de los CDP
4. Certificación de afiliación efectiva
5. Registro presupuestal
6. Acuerdo de vigencias futuras
7. Póliza de cumplimiento
8. Acto administrativo aprobatorio de la póliza
9. Actas de entrega de carné
10. Validación de las actas de entrega
11. Plan de Promoción y Prevención
12. Informes trimestrales de P y P
13. Red prestadora de servicios
14. Contratos de primer nivel
15. Contrato de medicamentos
16. Reportes de novedades
17. Actos administrativos de reemplazos y ajustes de
    la Base de Datos
18. Póliza de alto costo
19. Certificaciones de pago a la aseguradora

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Liquidación de los contratos del Régimen
Subsidiado

• Participación de la firma interventora

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Plazos para la liquidación
1er. año
2do. año
4 meses
Ejecución del contrato
2 meses
Inicio del contrato
Liquidación bilateral
Liquidación unilateral
Caducidad de la acción
Terminación del contrato
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Liquidación de contratos del Régimen Subsidiado
de Salud

1. Recolección de la información necesaria para
   liquidar
2. Cálculo de la liquidación
3. Elaboración de la minuta de liquidación
4. Citación de la EPS-S
5. Conciliación de la liquidación y suscripción del
   acta
6. Realización de los ajustes presupuestales
   necesarios

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El debido proceso en el Régimen Subsidiado de
Salud

• Derecho fundamental
• Las actuaciones de tipo penal o disciplinario
  deben obedecer los siguientes principios
• Legalidad
• Favorabilidad
• Resolución de la duda a favor del investigado
• Derecho a la defensa (presunción de inocencia y
  publicidad)
• Igualdad ante la ley
• Respeto a la dignidad humana
• Revisión de decisiones judiciales
• No declarar contra si mismo o contra personas
  allegadas

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MUCHAS GRACIAS

• Julio Mario Orozco Africano
• Médico y Cirujano Universidad de Cartagena
• Magíster Dirección y Gestión de Servicios de
  Salud, Universidad Alcalá de Henares
• Organización Iberoamericana de Seguridad Social
• Especialista en Gerencia en Salud, Universidad de
  Cartagena
• Especialista en Derecho de Seguridad Social,
  Universidad de Cartagena
• Celular 3157552599, 3145076124
• Juliomario.orozco_at_gmail.com