VARICES OESO-GASTRIQUES Joakim Delarive Lausanne

1
VARICES OESO-GASTRIQUESJoakim DelariveLausanne
2
Hématémèse diagnostic différentiel

• ulcères gastro-duodénaux 50
• varices oeso-gastriques 15
• érosions gastro-duodénales 10
• autres causes 20
• origine indéterminée 5

3
Autres étiologies

• Syndrome de Mallory-Weiss
• Oesophagite peptique
• Hernie paraoesophagienne
• Oesophagite infectieuse
• Dieulafoy
• Angiodysplasies gastro-duodénales
• Diverticule gastrique ou duodénal
• Hémobilie
• Angiodysplasies
• Fistule aorto-digestive

4
Varices oeso-gastriques

• Conséquences de lHT portale
• 50 des patients cirrhotiques
• Rupture des varices dans 25-35
• Mortalité de la rupture 30-35
• Sung, Lancet 342, 1993, 637-41
• Levacher, Lancet 346, 1995, 865-8

5
Risques hémorragiques

• Score de Child-Pugh
• Child-Pugh A
• Child-Pugh B
• Child-Pugh C
• Taille des varices selon Paquet
• Stades I à IV
• Signes longitudinaux ou signes rouges
• HT portale gt 12 mmHg
• Index de risque NIEC
• Brocchi NEJM 319, 1988, 983-9

6
Prévention primaire

• Indication à un traitement Varices
  oesophagiennes stade II-IV
• Cirrhotique sans varices ou avec varices
  oesophagiennes stade I
• Pas de traitement prophylactique mais répéter
  lOGD tous les 1-2 ans
• Zoli, Am J Gastroenterol 2000, 95, 503-8
• Poynard, NEJM 324, 1991, 1532-8
• Calès, Gut 31, 1990,1298-302
• Christensen, Gastroenterology, 81, 1981, 944-52

7
Prévention primaire par béta-bloquants

• Effet par vasoconstriction splanchnique
• Posologie à adapter individuellement
• But réduction de 25 fréquence cardiaque
• pouls lt 55/
• Propranolol
• Nadolol
• Hayes, Lancet 336, 1990, 153-6

8
Prévention primaire par béta-bloquants

• Réduction de 45 risque hémorragique
• Réduction de 45 décès sur hémorragie
• Réduction de 25 mortalité globale
• Hayes, Lancet 336, 1990, 153-6
• Poynard, NEJM 324, 1991, 1532-8

9
Prévention primaire par béta-bloquants

• Efficacité dépend de la baisse de la P portale
• Baisse de gt 20
• Idéalement P lt 12 mmHg
• Effet du traitement
• Baisse gt 20 35 des cas
• Baisse 10-20 25 des cas
• Baisse lt 10 15 des cas
• Pas de baisse 25 des cas
• Feu, Lancet 346, 1995, 1056-9

10
Prévention primaire bb vs nitrés

• BB ISMO p
• n 61 57 ns
• Absence hémorragie (1 an) 91 94 ns
• Absence hémorragie (2 ans) 82 86 ns
• Angelico, Gastroenterology 104, 1993, 1460-5
• Hémorragie 14 16 ns
• Mortalité chez gt 50 ans 48 72 0.006
• Angelico, Gastroenterology 113, 1997, 1632-9

11
Prévention primaire bb vs bb/nitrés

• BB BBISMO p
• n 74 72
• Hémorragie 29 17 0.02
• Effets secondaires 5 11 ns
• Mortalité 40 35 0.1
• Merkel, Hepatology 31, 2000, 324-329

12
Prévention primaire spironolactone ?

• SPIRO PLAC p
• Baisse P varices 16 0 lt 0.001
• Baisse P varices 24 0 lt 0.01
• Gynécomastie 55 0
• Hémorragie et survie ?
• patients sous béta-bloquants
• Nevens, Hepatology 23, 1996, 1047-52

13
Prévention primaire endoscopie ou bb ?

• BB EVL p
• n 44 45
• Eradication 3.2
• Hémorragie 43 15 0.04
• Décès 5 5 ns
• Sarin, NEJM 1999, 340, 988-93

14
Recommendations dans la prophylaxie primaire

• Béta-bloquants si varices stade II-IV
• Indéral (3-4 x 10 mg) ou Corgard (40 mg)
• Posologie réduction 25 fréquence cardiaque de
  base ou pouls lt 55/
• Dérivés nitrés mononitrate disosorbide (Ismo)
  3 x 20 mg/j
• Ligatures endoscopiques si intolérance aux
  bétabloquants et nitrés chez un patient avec
  varices III-IV

15
Rupture de varices réanimation initiale

• Remplissage vasculaire
• But corriger état hémodynamique avec TA moyenne
  70 mm Hg
• Hb visée 80 g/l
• Colloïdes/NaCl 0.9
• Culots érythrocytaires et PFC

16
Rupture de varices poursuite de la réanimation

• Correction des troubles hydro-éléctrolytiques
• Alimentation entérale
• Vitaminothérapie
• Lactitol
• Antibiothérapie prophylactique

17
Cave catécholamines

• NA pourrait être partiellement reponsable de lHT
  portale
• Lemberg, Brain Res Bull, 45, 1998 153-6
• Garcia-Pagan, Gastroenterology 102, 1992, 2015-23
• Effet vasoconstricteur de la NA sur le système
  porte
• Suga, Eur J Pharmacology, 242, 1993, 129-36
• Clonidine iv baisse P porte de 25
• Esler, Ann Int Med, 116, 1992, 446-55

18
Rupture de varice traitement médical

• Etude randomisée double aveugle terlipressine
  nitrés contre placebo préhospitalier
• TERLI PLAC p
• n 41 43
• Contrôle hémorragie 71 47 0.039
• Culots érythro 0.79 1.94 0.04
• Mortalité J 15 19.5 41.9 0.035
• Mortalité J 42 36.1 46.5 0.06
• Levacher, Lancet 346,1995, 865-8

19
Rupture de varice traitement médical précoce

• Etude randomisée double aveugle vapréotide contre
  placebo avant endoscopie
• VAPREOTIDE PLACEBO p
• n 98 98
• Hémorragie active 31 46 0.03
• Contrôle hémorragique 66 50 0.02
• Culots érythro 2 2.8 0.04
• Mortalité J 42 14 21 0.21
• Calès, NEJM 2001, 344, 23-8

20
Rupture varice sclérose vs traitement médical

• sclérothérapie vs octréotide 50 50 µg/h 48h
• SCO OCT p
• n 49 49
• Contrôle hémorragie 90 84 0.55
• Récidive hémo 48h 16 14 1
• Transfusions 3 3.5 0.34
• Hospitalisation (j) 5 6 0.41
• Mortalité J30 41 29 0.29
• Sung, Lancet 342, 1993, 637-41

21
Rupture varice sclérose vs traitement médical

• sclérothérapie vs octréotide 50 µg/h 48h
• SCO OCT p
• n 77 73
• Contrôle hémorragie 82 85 ns
• Transfusions (n) 7.5 6.9 ns
• Complications 19 26 ns
• Mortalité J5 12 11 0.88
• Mortalité J60 17 31 0.06
• Jenkins, Gut 41, 1997, 526-33

22
Endoscopie vs traitement combiné

• octréotide 25 µg/j 5j vs placebo
• SCO SCOOCT p
• n 101 98
• Contrôle hémorragie 71 87 0.009
• Culots érythro 2.0 1.2 0.006
• Survie J15 88 88
• Besson, NEJM 333, 1995, 555-60

23
Endoscopie vs traitement combiné

• octréotide 50 µg 50 µg/h 5j en plus EVL
• E O EVL p
• n 47 47
• Hémostase 96 94 1
• Récidive hémorragie 9 38 0.0007
• Minnesota 2 21 0.0039
• Culots érthro 3 4 0.06
• Mortalité J30 11 23 0.09
• Sung, Lancet 346, 1995, 1666-9

24
Endoscopique ligature vs sclérothérapie

• Méta-analyse de 7 études randomisées
• Ligature vs sclérothérapie OR
• Réduction du resaignement 0.52
• Réduction de la mortalité 0.67
• Réduction mortalité s/hémorragie 0.49
• Stricture oesophagienne 0.10
• Laine, Ann Intern Med, 123, 1995, 280-7

25
Suspicion de rupture de varices

• Indications au bolus précoce de 50-100 µg
  octréotide
• Hématémèse chez un cirrhotique
• Hématémèse chez un alcoolique
• Hématémèse massive
• Endoscopie dans les heures qui suivent
  l admission
• Sandostatine 25-50µg/h 5 jours si rupture de
  varices oeso-gastriques confirmée

26
Hémorragie digestive lors cirrhose ab
prophylactique

• AB CONT p
• n 60 59
• PBS/bactériémies 3.3 16.9 lt 0.05
• Infections bact 10 37 0.001
• Infections urinaires 0 18.6 0.001
• Mortalité 6.6 11.8 ns
• Norfloxacine pendant 7 jours
• Soriano, Gastroenterology, 103, 1992, 1267-72

27
Hémorragie digestive lors cirrhose ab
prophylactique

• AB PLAC p
• n 60 60
• PBS 3.3 13 lt 0.05
• Bactériémies 0 23 lt 0.001
• Infections bact 10 45 lt 0.001
• Mortalité 22 30 ns
• ciprofloxacine 2 x 500 mg/j 7j
• Hsieh, Am J Gastroenterol, 93, 1998, 962-6

28
Antibiothérapie prophylactique lors dascite

• Méta-analyse de 4 études randomisées placebo vs
  quinolones/co-trimoxazole chez patients avec
  ascite
• AB PLAC p
• n 151 156
• PBS 6 26 lt 0.004
• Absence dinfection 85 63 0.001
• Survie à 5 mois 85 76 0.04
• Bernard, Hepatology, 24, 1996, A1272

29
Recommendation antibiothérapie

• Indications
• Hospitalisation patient avec ascite et protéines
  lt 10 g/l
• Hémorragie digestive chez un cirrhotique
• Antibiothérapie
• Norfloxacine 2 x 400 mg/j 7 jours
• Ciprofloxacine 2 x 500 mg/j 7 jours
• Amoxicilline-ac. clavulanique 3 x 1.2 g iv si po
  impossible

30
Prévention secondaire traitement médical

• Méta-analyse de 19 études (dont 16 contrôlées) du
  traitement bétabloquant (n 565 et 515)
• p
• Resaignement diminué 39 lt 0.0001
• Diminution mortalité 25 0.009
• Hayes, Lancet, 336, 1990, 153-6

31
Prévention secondaire

• Sclérothérapie avec ou sans bétabloquants
• BB PLAC p
• n 36 39
• Resaignement 8 17 lt 0.07
• Récidives Varices 4 13 lt 0.01
• Culots érythro 1.4 3.4 lt 0.01
• Mortalité 14 13 ns
• Vinel, Gastroenterology, 102, 1992, 1760-3

32
Prévention secondaire EVL vs SCLEROSE

• EVL SCO p
• n 64 65
• Récidive hémorragie 36 48 0.072
• n endoscopies 4.2 5.2 0.056
• Mortalité 2 ans 28 45 0.041
• Child-Pugh A-B 52 76 0.046
• Child-Pugh C 8 16 ns
• Complications 2 22 lt 0.001
• Stiegmann, NEJM, 326, 1992, 1527-32

33
Prévention secondaire EVL vs SCLEROSE

• Méta-analyse de 10 études randomisées
• EVL SCO p
• n 422 424
• Récidive hémorragie 27 46 lt 0.001
• Effets secondaires 23 41 lt 0.001
• Survie à 9.5 mois 74 64 0.02
• Bernard, Hepatology 22, 1995, A251-580

34
Prévention secondaire bb vs sclérose

• Méta-analyse de 9 études randomisées
• BB SCO p
• n 359 371
• Récidive hémorragie 61 45 lt 0.001
• Survie 60 63 ns
• Bernard, J Hepatol, 26, 1997, 312-24

35
Prévention secondaire bbnitrés ou sclérose

• bbn SCO p
• n 43 43
• Récidive hémorragie 26 53 0.001
• Complications 16 37 0.03
• Mortalité à 18 mois 9.3 20.9 0.07
• Villaneuva, NEJM, 334, 1996, 1624-9

36
Prévention secondaire endoscopie ou TIPS

• SCO TIPS p
• Récidive hémorragie 51 24 0.01
• Encéphalopathie 26 55 0.006
• Mortalité 19 24 0.5
• CAVE Récidive hémorragique diminuée seulement
  si TIPS mis en place dans les 7 j après
  lhémorragie
• Merli, Hepatology, 27, 1998, 40-5

37
Prévention secondaire TIPS vs Sclérose

• SCO TIPS p
• n 32 31
• Récidive hémorragie 52 23 lt 0.02
• Hémorragie sévère 32 0 lt 0.001
• Encéphalopathie 13 33 lt 0.05
• Mortalité 1 ans 16 20 ns
• Carbera, Gastroenterology, 110, 1996, 832-9

38
Prévention secondaire TIPS ou ligature

• TIPS EVL p
• n 41 39
• Récidive hémorragie 18 66 lt0.001
• Hémorragie sévère 0 28 lt0.001
• Dysfonction stent 73 -
• Encéphalopathie 47 44 ns
• Survie 2 ans 57 56 ns
• Pomier, Gut, 48, 2001, 300-396

39
Prévention secondaire recommendations

• Ligatures élastiques itératives des varices
  oesophagiennes
• Ligatures endoscopiques tous les 7 jours
• Béta-bloquants jusquà éradication des varices
• Béta-bloquants à débuter 5-7 jours après
  lhémorragie
• Posologie à adapter pour obtenir réduction 25
  pouls ou bradycardie à 55/
• IPP si ulcères oesophagiens
• Suivi endoscopique à 3-6-12 mois, puis 1x/an car
  récidives des varices 8-70 à 1 an
• Si récidive endoscopique
• Nouvelles ligatures et béta-bloquants jusquà
  éradication des varices

40
Echec hémostase endoscopique ballon

• Mise en place dune Linton (33) ou Sengstaken-
• Blakemore (118)
• Hémostase primaire 91.5
• Récidive hémorragie 52.3
• Bronchoaspiration 10
• Panès, Dig Dis Sci, 33, 1988, 454-9

41
Echec hémostase endoscopique TIPS

• 100 TIPS 90 électifs et 10 urgents
• Succès mise en place 93
• Diminution P portale 57
• Récidives hémorragie 6 mois 8
• Récidives hémorragie 1 an 18
• Complications majeures 2
• Sténose ou occlusion 1 an 31
• Encéphalopathie 25
• Survie à 1 an 85
• Rössle, NEJM, 330, 1994, 165-71

42
Echec hémostase endoscopique TIPS

• Ballon oesophagien, puis TIPS dans les 12 heures
• Succès procédure 29/30
• Hémostase 100
• Récidive hémorragique 21
• Encéphalopathie 27
• Sténose du shunt 6 mois 55
• Survie J30 63
• Survie J45 60
• Survie à 2.5 ans 46
• Sanyal, Gastroenterology, 111, 1996, 138-46

43
Echec hémostase endoscopique TIPS

• Ballon oesophagien, puis TIPS dans les 18 heures
• VE VG p
• n 84 28
• Hémostase 99 96 ns
• Récidives hémorragie 24 29 ns
• Mortalité 6 mois 38 42 ns
• Chau, Gastroenterology, 114, 1998, 981-87

44
Chirurgie en urgence

• Shunt porto-cave en urgence vs traitement médical
  lors échec traitement endoscopique
• Shunt VB p
• n 21 22
• Contrôle hémorragie 100 45 lt 0.001
• Culots érythrocytaires 7.1 21.4 lt 0.001
• Mortalité hospitalière 19 55 0.027
• VB vasopressine et ballon oeso
• Orloff, Hepatology, 20, 1994, 863-72

45
Chirurgie en urgence

• Shunt porto-cave en urgence (8 heures) sans
  traitement endoscopique
• 63-78 78-90 p
• n 180 220
• Hémostase 99 99 ns
• Thrombose shunt 0.5 0.5 ns
• Encéphalopathie 9 8 ns
• Survie J30 58 85 lt 0.0001
• Survie 5 ans 40 78 lt 0.0001
• Orloff, J Am Coll Surg, 180, 1995, 257-72

46
Chirurgie en urgence

• 57 patients Child-Pugh A et B avec échec du
  traitement endoscopique
• Mortalité hospitalière 5
• Récidives hémorragie 4
• Encéphlopathie 9
• Perméabilité shunt 95
• Survie 6 ans 78
• Shunts méso-cave avec gore-tex 10-12 mm
• Paquet, B Journal Surg, 82, 1995, 199-203

47
Chirurgie en urgence

• 15 cirrhotiques avec échec du traitement
  endoscopique transection oesophagienne
• Récidives hémorragiques 2/15
• Child-Pugh A/B/C 2/4/9
• Mortalité hospitalière 73
• Jenkins, Br J Surg, 76, 1989, 49-51

48
Chirurgie en urgence

• 30 cirrhotiques avec échec du traitement
  endoscopique transection oesophagienne
• Child/Pugh A/B/C 3/9/18
• Hémostase primaire 97
• Récidives hémorragiques J35 17
• Mortalité J30 63
• Willson, Br J Surg, 81, 1994, 992-5

49
Echec endoscopie TIPS ou chirurgie

• TIPS CHIR p
• n 19 19
• Intervention 17 12
• Resaignement 15.6 26.2 ns
• Encéphalopathie 25 22 ns
• Mortalité J30 42 79 lt 0.05
• CAVE rétrospectif, transection oesophagienne et
  devascularisation
• Jalan, Am J Gastroenterol, 90, 1995, 1932-7

50
Echec hémostase endoscopique

• Définition
• Saignement persistant malgré ligatures et
  sclérose
• Après 2 récidives hémorragiques dans les 48
  heures
• Attitude
• Maintenir octréotide
• Ballon oesophagien
• Mise en place dun TIPS

51
Attitude après TIPS

• Bon candidat chirurgical
• Child-Pugh A dérivation chirurgicale élective
• Child-Pugh B-C transplantation hépatique
• Mauvais candidat chirurgical
• Suivi du TIPS par écho-doppler tous les 3 mois
• Réintervention sur le TIPS en cas de sténose