COMORBILIDAD

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COMORBILIDAD

• TCS y Trastornos Mentales
• ...asociación de dos trastornos con una
  probabilidad mayor que la predecible al azar.
• ...el doble diagnóstico
• ...amplía el campo de comprensión de los
  trastornos mentales que operando en forma
  combinada configuran diferentes cuadros clínicos
  que requieren respuestas terapéuticas diferentes
  pero implementadas simultáneamente...

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epidemiología...

• Varios estudios han encontrado una asociación
  diagnóstica significativamente elevada (30 a 50)
  en poblaciones psiquiátricas y de hasta el 80 en
  poblaciones de toxicómanos.
• Por otra parte algunos afirman que no existen
  diferencias entre población de dependientes con
  la población general.
• Estos hallazgos tan diferentes se deben a la gran
  variabilidad de metodología empleada para hacer
  el diagnóstico (impresión clínica / entrevista
  estructurada), momentos en que se realiza el
  diagnóstico (ingreso / a los 3 meses), muestras
  de pacientes...

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intraeje e intereje

• Trastornos por consumo de sustancias y
• Trastornos del eje I (Trast. Mental Mayor)
• Trastornos por consumo de sustancias y
• Trastornos del eje II (Trastornos de
  Personalidad)

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• Prevalencia de Comorbilidad
• TCS y Trast. Eje I
• - índices de comorbilidad variables entre los
  diferentes estudios.
• TCS y Trast. Eje II
• - índices similares entre los diferentes estudios
  (sobre todo con subtipos de grupo B).

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Elevados índices de comorbilidad entre

• Trastornos por consumo de sustancias
• y
• Trastornos severos de la personalidad
• - Borderline
• - Antisocial

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Algunos datos epidemiológicos...

• 1. La mayoría de pacientes con Trastornos por
  Uso de Sustancias (57), reúnen criterios para el
  diagnóstico de por lo menos un Trastorno
  comórbido en el eje II, grupo B particularmente
  prominente (45,7), sobre todo Trastorno
  Antisocial y el Borderline (18,4).
• Rounsaville BJ, Kranzler H, Ball S, et al
  Personality Disorders in Substance Abusers
  Relation to Substance Use. Journal of Nervous and
  Mental Disease 186 87 - 95, 1998.
• 2. Cerca del 60 delos individuos con TCS
  presentan un
• T de P.
• Skodol AE, Oldham JM, Gallaher PE Axis ll
  comorbidity of substance use disorders among
  patients referesd for treatment of personality
  disorders. Am. J. Psychiatry 1565 733- 8, 1999
  May.
• 3. Una co-ocurrencia significativa, definida
  como comorbilidad, fue observada sólo entre
  Trastornos de Personalidad Borderline y TCS.
• Grilo CM, Martino S, Walker ML. et al Controlled
  study of psychiatric comorbidity in
  psychiatrically hospitalised young adults with
  substance use disorders. Am J. Psychiatry 1549
  1305- 7, 1997 September.

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Algunas consideraciones clínicas
TCS y TdeP

• Dificultades diagnósticas
• Poca claridad a pesar de esfuerzos clínicos
  para aunar criterios diagnósticos (DSM por ej.),
  sigue existiendo poca claridad en el diagnóstico
  de estos dos trastornos (sin respuestas ni bases
  teóricas definitivas).
• Poli trastornos presentación bajo formas
  clínicas mixtas o combinadas - (policonsumo) -
  ( coexistencia de varios trastornos de
  personalidad en un mismo individuo)
• Variaciones sobre una misma nota en unidades
  para TCS se minimiza el T de la P (y otros trast.
  mentales) y viceversa

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Algunas consideraciones clínicas...

• Actitud del paciente frente a su problemática y
  manejo terapéutico
• En ambos trastornos común actitud de
  minimización y/o negación y tendencia a ubicar
  su problema en otro lugar ( propia droga, otra/s
  persona, alguna institución, sociedad, etc.).
• Aspecto de importancia por implicancias
  diagnósticas (necesidad de obtener datos de
  terceros para clarificar el d.), como
  terapéuticas (necesidad de incluir a otros
  significativos en el proceso t.).
• Necesidad de aferrarse a su comportamiento
  patológico como defensa frente al sufrimiento.
  En el dependiente la droga es su remedio
• En este sentido, tratamiento puede ser vivido
  como una amenaza de destrucción de defensas, que
  los dejaría desamparados, al no sentirse lo
  suficientemente equipados internamente para
  enfrentarse con la realidad. Brindar a través del
  tratamiento un sustituto válido y que éste
  pueda ser sentido como un proceso para el
  crecimiento.

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aspectos terapéuticos... TCS y TdeP

1. El manejo terapéutico de estos pacientes,
   comporta un dilema para el psiquiatra sabemos
   que cuanto mayor es la gravedad del trastorno,
   peor es el pronóstico y mayor el requerimiento de
   recursos terapéuticos y mas extenso el tiempo de
   tratamiento. Paralelamente la familia y la
   sociedad nos exigen que en el menor tiempo y con
   el menor costo posible, logremos resolver el
   problema.
2. Las dificultades que comportan ambos trastornos
   por separado, se exacerban cuando coexisten el
   diagnóstico se complejiza no solo por la
   asociación, sino por el agregado de trastornos
   adicionales (ansiedad, depresión, ideación
   delirante, etc.).
3. El pronóstico se oscurece, y exige el psiquiatra
   tratante la necesidad de apelar a múltiples
   recursos terapéuticos que en forma integrada den
   respuesta a esta nueva entidad nosológica DOBLE
   DIAGNÓSTICO.

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aspectos terapéuticos...

• TCS y Trast. Mental
• a pesar de la frecuente asociación los pacientes
  que padecen ambos trast. tienden a ser derivados
  de un centro asistencial a otro. En general no se
  aborda su doble trastorno de manera integral
• algunos estudios indican mejores resultados
  cuando se realiza abordaje combinado (cronológica
  y conceptualmente)
• la comorbilidad así como no se ajusta a
  paradigmas típicos de presentación y de
  diagnóstico, tampoco a los terapéuticos. Unidades
  de doble diagnóstico. Fenómeno complejo y
  multicausal debe ser encarado interdisciplinariame
  nte.
• Equipo.

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tener en cuenta...

• que la Toxicomanía es el encuentro de una
  personalidad con un producto en una cierta
  coyuntura. (Ph. Jeammet)
• en donde se conjugan
• vulnerabilidad de la personalidad en su doble
  dimensión psicológica pero también biológica,
  características biológicas ligadas al
  temperamento depresivos, ansiosos, de búsqueda
  de sensaciones..., o de sensibilidades
  particulares a los efectos de ciertos
  psicotrópicos (alcohol, drogas...)
• con los efectos propios de los productos en sus
  capacidades de focalizar una dependencia en
  función de su poderes específicos y de la
  sensiblilidad particular de un individuo a este
  poder.

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Puntos de vista.modelos explicativos

• Modelo moral
• -La persona es absolutamente responsable
• - Hedonistas, placer propio, no importan los
  sentimientos de los otros.
• - Modelo con bases en fundamentalismo religioso -
  adicción signo de corrupción moral. Las fallas en
  la fuerza de voluntad se asocia a pecado y
  castigo a través de sanción legal es planteada en
  general como vía de resolución.
• - Depende de la fuerza de voluntad de la persona
  el salir de su situación.

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Modelo de enfermedad (AA - NA)

• - En contraste con anterior este libera a la
  persona de la responsabilidad. Predisposición a
  sust. Psicoactivas, factores psicológicos son
  irrelevantes
• - Estudios genéticos apoyan este modelo. Aún
  hijos criados lejos de progenitores alcohólicos,
  riesgo incrementado en adultez (Goodwin,
  Schuckit). Estudios en gemelos sugieren también
  influencia genética (Kendler, Prescott) en abuso
  y dependencia a alcohol.
• - Estudios prospectivos (Vaillant) plantean que
  no se puede predecir alcoholismo por exp.
  adversas en infancia o por perfil psicológico.
  Único predictor cond. Antisocial. Depresión,
  ansiedad y otras manifestaciones son consecuencia
  mas que causa de alcoholismo.
• - Diferencias entre personas con abuso o
  dependencia de alcohol y de polidrogas
  condicionaría diferencias en resultados de AA y
  NA.

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Alcoholismo perspectiva psicodinámica

• AA efectivo. Modelo enfermedad- se abordan
  aspectos psicológicos y promueven cambios en
  estructura de personalidad.
• Grupo protege, cuida, se internaliza y
  posibilita un mejor manejo de la afectividad, el
  control de los impulsos y otras funciones del yo.
• No todos los alcohólicos se enganchan. Funciona
  mejor en aquellos que aceptan idea de su falta de
  control con la bebida y por eso necesitan
  entregarse a un poder superior y sin otros
  trastornos psiquiátricos.
• Hay pacientes que sienten vergüenza de hablar en
  el grupo o no aceptan someterse a un poder
  superior por cuestiones filosóficas
• Crítica a estudios de Vaillant porque no
  identifica los defectos de autoestima revelados a
  través de la dificultad de autocuidarse.

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continuación

• Si bien no hay rasgos específicos de pers. se
  observan repetidamente defectos de estructura
  (autoestima, modulación de afectos, capacidad de
  cuidarse) (Khantzian)
• Comorbilidad con TP borderline (Kernberg, Knight,
  Nace)
• Otros diagnósticos comórbidos a destacar
  depresión y sociopatía (Sckuckit)
• 25 de los suicidios se dan en alcohólicos.
• Sinergia potencializadora de alcoholismo y
  depresión
• Heterogeneidad - Recordar Multicausalidad

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continuación

• Tener en cuenta que el alcoholismo ocurre en un
  individuo y que puede ser la manifestación de una
  compleja interacción de factores genéticos, de
  estructura de pers., de influencias familiares,
  culturales y otras variables ambientales.
• Posibilidad de combinación de estrategias
  terapéuticas.
• Abstinencia? Renuncia al síntoma?
• Abordaje grupal

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Drogas perspectiva psicodinámica

• Estudios plantean que pacientes con policonsumo,
  a diferencia de alcoholistas, mayor probabilidad
  de conflictos en la infancia, mayor probabilidad
  de usar drogas para automedicar síntomas
  psiquiátricos y mayor probabilidad de beneficio
  con psicoterapia que aborde sintomatología y
  patología del carácter subyacente (Vaillant).
• Estudios plantean asociación de trastornos de la
  personalidad, depresión, y trastornos por consumo
  de drogas (Kandel,Treece y Khantzian).
• Otro estudio en abusadores de cocaína mostró que
  el73 que busca tratamiento reúne a lo largo de
  la vida criterios para otro trastorno
  psiquiátrico(trastornos de ansiedad, antisocial,
  déficit atencional y trastornos afectivos ) que
  preceden inicio de consumo(Rounsaville).
• Trabajos psicoanalíticos iniciales abuso de
  sustancias regresión a etapa oral de desarrollo
  psicosexual. Autores contemporáneos plantean que
  son defensivos y adaptativos (Khantzian,Wurmser)

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continuación

• Hipótesis de la automedicación (Khantzian)
• Drogas alivian el sufrimiento. Correlación entre
  sintomatología y elección de la droga, como una
  especificidad psicofarmacológica (cocaína alivio
  de la depresión, contrarrestar hiperactividad y
  déficit atencional, depresores del SNC - alcohol
  alivia sentimientos de ansiedad, aislamiento,
  vacío, opiáceos atenúa sentimientos de cólera o
  violencia).
• También patogenia dificultad en regular afectos,
  control de impulsos y mantenimiento de
  autoestima.
• Origen infancia temprana, fracaso en
  internalización cuidados provenientes de los
  padres. (Kantzian // Kristal)
• Autocuidado capacidad psicológica relacionada a
  determinadas funciones y reacciones del yo.
• Protege del peligro, asegura la supervivencia,
  incluye la prueba de realidad, capacidad de
  juicio, el control, la angustia señal y la
  habilidad para aprender.
• Vulnerabilidad narcisista (Dodes) - la conducta
  adictiva sirve para proteger de una sensación de
  impotencia y de desamparo. La rabia y humillación
  impulsa al consumo como para restablecer una
  sensación de poder.
• Compulsión a la repetición - doloroso intento
  elaborativo de un trauma.

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Tratamiento

• Treece y Kantzian identificaron cuatro
  componentes esenciales en un programa de
  tratamiento
• 1) un sustituto para la dependencia (NA,
  dependencia buena con una persona o institución
  religiosa)
• 2) tratamiento de los trastornos psiquiátricos
  comórbidos
• 3) abstinencia forzada (antagonistas, analíticas,
  sustitución con otras drogas, sistemas de apoyo
  externos) durante un proceso psicológico de
  maduración
• 4) promoción del crecimiento y cambio estructural
  de la personalidad a través de psicoterapia
• Búsqueda de temas subyacentes más que focalizar
  en el abuso de drogas.
• GRUPO confrontación de la negación, ayuda a
  aceptar el uso problemático

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Evitar...

• Caer en mito de uniformización de pacientes con
  TCS.
• Propone que el conjunto de individuos con
  problema de dependencia es homogéneo y, en
  consecuencia, el tipo de abordaje terapéutico a
  desarrollar ha de ser similar.
• Esta concepción borra las diferencias, a la
  persona con su historia y subjetividad y cierra
  puertas a la comprensión de las motivaciones
  singulares que el acto de drogarse e incluso el
  tipo de droga que se elige tiene para cada
  individuo en un momento determinado de su
  existencia.
•  
• Se hacen necesarios aportes de diferentes
  disciplinas, para que desde la investigación y el
  intercambio constante comprender esta
  problemática y desde ahí, es decir desde
  comprensión y flexibilidad puedan utilizarse
  simultáneamente varios recursos terapéuticos.
  (psicofarmacológicos, psicoterapéuticos,
  psicosociales, ambulatorios, en régimen de
  internación, etc...).

21
Bibliografía I

• ABADIE, S. Adolescencia y Droga Un síntoma en la
  cultura. Rev. Psicoanálisis T. XLVII Nº 4. Asoc.
  Psicoanalítica Argentina. 1990.
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  edición. Masson Salvat. Barcelona. 1992.
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  diagnóstico dual. Revista Española de
  Drogodependencias. 22 (2) 89-91. 1997.
• CIE 10 Décima Revisión de la Clasificación
  Internacional de las Enfermedades. Madrid.
• DSM IV Manual Diagnóstico y Estadístico de los
  Trastornos Mentales. Masson, S.A. Barcelona.
  1995.
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• GABBARD, GLEN O. Psiquiatría Psicodinámica en la
  Práctica Clínica. Ed. Méd. Panamericana. 3ª
  edición.

22
Bibliografía II

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  Las narcosis del deseo.Buenos Aires, Argentina
  Amorrortu editores, 1990.
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• Revista N.A. Psicoanálisis con Niños y
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• SEIBEL, S., TOSANO Jr., A. Dependencia de Drogas.
  San Pablo. Editora Atheneu, 2001.
• TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS POR ABUSO DE
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  Masson, S.A. Barcelona. 1997.
• TRIACA, J. Drogadicción Pensar la
  Multicausalidad. Adicciones. Rev. De Psicoterapia
  Psicoanalítica, AUDEPP. 2000. Tomo V, número 4.
• TRIACA, J. Drogadicción Muchos cuerpos en un
  cuerpo. La necesidad de la complementariedad. En
  El Cuerpo en Psicoanálisis. Diálogos con la
  Biología y la Cultura. APU, Mayo de 2002.