SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Generalidades

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SINDROME ANTIFOSFOLIPIDOS Generalidades Casos
Clínicos

• José Fernando Molina, MD
• Clínica Las Américas,
• Medellín
• jfmolina_at_epm.net.co

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• SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDO
• Generalidades Casos Clínicos
• Contenido
• Enfoque clínico y diagnóstico
• Tratamiento
• Casos clínicos

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PÉRDIDA FETALNomenclatura

• Pre-embrionaria
• Concepción 4 semana
• Embrionaria
• 5 a 9 semana
• Organogénesis
• Fetal
• 10 semana nacimiento
• Crecimiento / desarrollo
• 30 40 PF aPL ()
• Neonatal

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SAF Espectro clínico

1. Asintomático con aPL
2. SAF ? morbilidad obstétrica
3. SAF ? evento vascular
4. SAF catastrófico
5. Otras manifestaciones no trombóticas

variable
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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOCriterios de
Clasificación

• Criterios clínicos
• Trombosis vascular
• Morbilidad obstétrica
• Criterios serológicos
• aCL IgG ó IgM
• AL
• Anti ?2 GP1 (IgG o IgM)

2 determinaciones, 12 semanas
Miyakis S, et al. J Thromb Haemost 2006
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SÍNDROME ANTIFOSFOLÍPIDOCriterio obstétrico

• gt 1 muerte fetal (gt semana 10)
• gt 1 muerte prematura (lt sem 34) por
• Pre-eclamsia severa/eclamsia
• Insuficiencia placentaria
• gt 3 pérdidas embrionarias (lt sem 10)

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Síndrome antifosfolípidoEspectro clínico

• Eventos vasculares
• Venoso ( frecuente)
• Arterial (SNC)
• Microangiopatía
• Lesión valvular (endocardio)
• Hematológico (Tc/AH)
• Otras

Trombosis
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Espectro clínico
Livedoreticularis
Trombocitopenia

• Valvulopatías

AHAI
aCL aL
Morbilidad obstétrica
Trombosis
Vasculopatía
Ulceras
Mielitis transversa
Migraña
Corea
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Síndrome antifosfolípidoSignificado clínico
Riesgo trombótico

• aPL
• Título
• Isotipo (lgG)
• Subclase (lgG2)
• Duración
• Dependencia b2GP1
• Historia pasada evento trombótico (recurrencia)
• Pérdida fetal previa
• Trastornos protrombotícos (LES, SN, DM)
• Fx. ambientales, genéticos, étnicos
• Fx. de riesgo para trombosis
• Arterial (HTA, HL, tabaquismo, HC)
• Venosos (ACO, TRH, SERM, embarazo, Qx.)
• Presencia resistencia proteína C activada

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Criterios Dx SAF
Títulos anti cardiolipina Anti cardiolipina
IgA Anti protrombina Anti anexina Anti
fosfatidilcolina Anti fosfatidilserina Anti
fosfatidiletanolamina
No aceptados
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TRATAMIENTO SAF

• Asintomático con aPL
• Pérdida fetal
• Trombosis
• Trombocitopenia / AH
• Otras manifestaciones

Variable
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MANEJO PÉRDIDA FETAL por aPL

• Objetivo
• Embarazo a término
• No morbilidad maternofetal
• Información disponible
• Estudios pequeños retrospectivos
• No Estudios prospectivos controlados
  aleatorizados

Tratamiento óptimo ?
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aPL y EMBARAZO Bases del tratamiento

• Suprimir sistema inmune
• PDN, IGIV
• Prevenir trombosis
• ASA, heparina
• Mejorar flujo placentario ( rel. TXA2/PGI2)
• ASA

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PÉRDIDA FETAL por aPLTratamiento

• ASA
• Heparina ASA
• Esteroides ASA
• Heparinas ASA Esteroides
• Gamaglobulina heparina

eficacia 50 80, diferente toxicidad
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PÉRDIDA FETAL por aPL

• Inicio antes de concepción
• Efetividad en estudios no aleatorizados
• En pacientes riesgo(no historia trombosis, lt
  1 PF)
• Util en terapia combinada

ASA
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aPL y PÉRDIDA FETAL Esteroides

• Niveles de aPL
• Efectividad ?
• Indicaciones
• Actividad lúpica
• Trombocitopenia
• Fracaso a heparina, gamaglobulina

Toxicidad MF
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aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina

• Eficicacia
• Heparina ASA 80 vs
• ASA 44
• Toxicidad
• Trombocitopenia
• Hemorragia
• Osteoporosis

Heparinas BPM
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aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina

• Inicio / duración
• Dx embarazo 6 a 12 sem postparto
• Seguimiento
• HNF TPT 1.5 2v
• HPBM anti Fx Xa ?

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aPL y EMBARAZO Heparinas BPM

• lt toxicidad
• gt eficacia ?
• Manejo ambulatorio
• No monitoreo
• Dosis única

Ventajas
Seguridad
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aPL y PÉRDIDA FETAL Heparinas

• Dosificación en embarazo
• Heparina NF
• 7.500 10.000 u SC bid
• Heparinas BPM
• Enoxaparina
• lt 20 sem - 40 u SC qd
• gt 20 sem - 40 u SC bid
• Dalteparina
• lt 20 sem - 5.000 u SC qd
• gt 20 sem - 5.000 u SC bid

Dosis Semana 20
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Heparinas de BPM en SAF

• ENOXAPARINA
• Dosis profiláctica (prevención pérdida fetal)
• 40 u SC qd
• Dosis terapéutica (prevención trombosis)
• 1.5 mg/kg/día SC
• 1 mg/kg bid SC

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aPL y PÉRDIDA FETAL Heparina

• Anticoagulación previa a embarazo
• Antecedente de trombosis
• gt 1 pérdida fetal 2 trimestre
• gt 3 pérdidas embrionarias

Indicaciones
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aPL y EMBARAZOGamaglobulina IV

• Usos
• Fracaso a heparina
• Trombocitopenia
• Ventaja
• Eficacia 70 100
• No morbilidad M F
• Desventaja Costo
• Dosis
• 400 mg/kg/d 4d
• 1 g/kg/d 2d
• Niveles de aPL

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aPL y PÉRDIDA FETAL Gamaglobulina IV

• Heparina ASA IG IV
• vs
• Heparina ASA Placebo

Eficacia similar
Braneh DW, Am J Obstet Gynecol, 2.000
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Triolo G. Arthritis Rheum 200348728-31
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PÉRDIDA FETAL aPLSeguridad y eficacia

• Esteroides

Gamaglobulina
Heparina BPM ASA
Morbilidad meternofetal
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RECOMENDACION Manejo embarazo aPL ()

• Asintomática aPL ()
• Observación
• ASA aPL persistente ()
• Trombosis previa
• Heparina BPM ASA
• Pérdida embionaria recurrente
• ASA
• Heparina BPM ASA
• Pérdida fetal tardía / Pre-eclamsia / RCIU
• Heparina BPM ASA

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Tratamiento SAF

• Identificación y manejo de Fx. de riesgo
• Observación vs ASA
• Antimaláricos (LES)
• Warfarina (INR 1.5)

Asintomático aPL ()
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Erkan D, Samaritano L, Buyon J, Lockshin M.
Arthritis Rheum 2001441466-69.
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Tratamiento trombosis en SAF

• ASA
• Anticoagulación
• Heparina
• Warfarina
• Esteroides
• Citotóxicos
• Gamaglobulina IV
• Terapia combinada
• Otras (AM, IL-3, anti-CD4)

Manejo factores de riesgo y profilaxis en
periodos de alto riesgo
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Trombosis y SAF

• Anticoagulación - Warfarina
• Dosis
• INR 2-3 trombosis venosa
• INR 3 trombosis arterial
• INR 3-4 trombosis recurrente (ASA)
• Indefinida
• Descontinuación recurrencia (lt 6 m)
• Resistencia a warfarina 25 mg (AZA)

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Trombosis y SAFEsteroides / Citotóxicos

• Niveles de aPL
• Efectividad?
• Tocixidad
• Uso
• Trombosis resistente a Ac
• SAF catastrófico
• Actividad LES
• Azatioprina, ciclofosfamida

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Trombocitopenia y SAF

• Similar a PTI / LES
• lt 50 mil plaquetas
• Manejo
• Esteroides
• Citotóxicos (AZA, CFM)
• Gamaglobulina IV
• Danazol
• ASA?
• Esplenectomía?

Manejo
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Tratamiento SAF FUTURO

• Estudios bien diseñados
• Heparinas de BPM
• Nuevos anticoagulantes/antitrombóticos
• Hidroxicloroquina
• IL-3, estatinas, rituximab

Inmunomoduladores
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Caso clínico 1LMT, mujer 23 años

• AP
• G2 P0 A2 (sem 22 y sem 12)
• Ttos previos ASA A. Fólico
• aCL IgG 45, IgM 22
• Migraña desde la infancia
• MC-EA
• Embarazo 5 semanas
• Sin tratamiento actual
• aCL IgG 54, IgM 28, aL(-)

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Caso clínico 1Resumen

• 23 años
• 2 pérdidas fetales aCL ?
• Embarazo 5 semanas

Manejo?

• Observación
• ASA
• Esteroides
• Heparina

• Esteroides ASA
• Heparina ASA
• Gamaglobulina

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Caso clínico 1

• Manejo
• ASA 100 mg/d
• Enoxaparina 40 u SC/d
• Evolución
• Embarazo y parto normal
• Nombre Jose Fernando

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Caso clínico 2MVM 36 años

• AP
• G4 P2 V2 A2 (sem 12 y 15)
• Sana, asintomática
• No futuro obstétrico
• Tratamiento previo ASA 100 mg/día
• Exámenes
• aCL IgG 120
• aCL IgM 60
• anti b2GP1 120
• aL leve () (VR) ANA, ENAs (-)

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Caso clínico 2Pregunta
Qué hacer?

• Observación / seguimiento
• ASA 100 mg/d indefinida/
• Warfarina (INR 1.5)
• Dosis baja de esteroides

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Caso clínico 3Niña 12 años

• AP
• Julio 2001
• Fibromalgia
• Leucopenia 3.800
• ANA () 1320 PH
• Abril 2002
• Corea
• Labs
• TPT 113 aL () (VR)
• aCL IgG 109 IgM 41
• anti Sm () 98 RNP () 92
• Anti Ro, La y DNA (-)

• Marzo 2003
• TVP MMII
• aCL IgG 184, IgM 150
• TPT 151
• anti DNA () 180
• Tratamiento?

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Caso clínico 4Mujer 44 años

• MCEA
• Anemia autoinmune severa Hb 4g
• Trombocitopenia 70.000
• GO G4 P3 V3 A1 (6m, et?)
• RS (-)
• Labs
• aCL IgG 110
• IgM 35
• ANA (-)
• C/ PDN 60 mg/d

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Caso clínico 4Evolución

• Plaquetas 393.000
• Hb 11.7g
• ASA 100 mg/d
• PDN 10 mg/d ASA
• ? adinamia, cefalea,
• Hb a 9.5 Rtos 142
• Glicemia 128
• BT 1.8 D 0.2
• C/ AZA 2 mg/kg

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(No Transcript)
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Primer anuncio XI Congreso Colombiano de
Reumatología Medellín, agosto 16-19,
2007 Información asoreuma_at_epm.net.co Organiza