Neoplasie maligne

1

• PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA
• Anatomia
• ghiandola esocrina deputata alla produzione di
  latte, stimolata dalla suzione
• costituita da 15-18 lobi, composti da più lobuli
  (strutture ghiandolari che producono latte) ed un
  dotto galattoforo principale, che sbocca nel
  capezzolo

2

• PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA
• Anatomia
• ogni dotto principale si suddivide in dotti di
  calibro progressivamente inferiore
• lunità funzionale è rappresentata dallunità
  duttulo-lobulare terminale

3
PATOLOGIA CHIRURGICA DELLA MAMMELLA Anatomia
4
LESIONI DELLA MAMMELLA
5
MASTOPATIA FIBROCISTICA - lesione displastica -
cisti mammarie proliferazione di tessuto
epiteliale e ghiandolare - 10 delle donne fra 30
e 50 aa. - può regredire in menopausa - etiologia
sconosciuta (influenza ormonale) - cisti a
contenuto liquido, denso, scuro, zone di tessuto
fibrotico zone di proliferazione epiteliale
6
Sintomatologia asintomatica dolenzia e senso di
tensione spt in fase pre-mestruale secrezione
sierosa e/o sieroematica bilaterale rischio di ca
aumentato? Diagnosi Anamnesi età della
paziente caratteristiche della sintomatologia
dolorosa
7
E.O. localizzazione dolorabilità secrezione
sierosa bilaterale Esami strumentali ecografia
/mammografia agoaspirato Terapia ormonale? anti
nfiammatori aspirazione delle cisti
8
FIBROADENOMA neoforamzione benigna,
solida alterata crescita del tessuto epiteliale e
connettivale massima incidenza 20-25 aa (range
15-35) Etiologia ipersecrezione di
estrogeni/risposta eccessiva a a tassi ormonali
normali
9
Anatomia patologica nodulo ben delimitato
superficie di taglio biancastra (come tessuto
ghiandolare) quasi nullo il rischio di
degenerazione può regredire Sintomatologia unico
/multiplo rotondeggiante, ben delimitato,
superficie regolare consistenza
teso-elastica mobile sui p.p. e sup.
10
Diagnosi Anamnesi età della paziente epoca di
comparsa E.O. caratteristiche del
nodulo Agoaspirato/agobiopsia Ecografia/mammografi
a Biopsia chirurgica D.D. carcinoma /tumore
filliode
11
Terapia Chirurgica escissione Indicazioni dubbio
diagnostico crescita rapida e dimensioni età
gt35 aa dolente
12
PAPILLOMA INTRADUTTALE neoplasia benigna che si
sviluppa allinterno del dotto galattoforo papill
oma intraduttale solitario papillomi
multipli Anatomia patologica si sviluppa nella
parte terminale dei dotti, monolaterale papillomi
multipli interessano un settore della
mammella Aspetto macroscopico
polipoide Aspetto microscopico proliferazione
epiteliale su un asse vascolare
13
Sintomatologia secrezione dal capezzolo
(sierosa/sieroematica) raramente nodulo
palpabile Diagnosi presenza di secrezione esame
citologico del secreto duttogalattografia ecogra
fia D.D. carcinoma, mastopatia fibrocistica
14
Terapia Chirurgica escissione Indicazioni risch
io di degenerazione (spt. p.multipli) D.D. con
ca papillare
15

• PATOLOGIA INFIAMMATORIA
• Mastiti acute
• - Processi infiammatori acuti della ghiandola
  mammaria
• - Ascesso/flemmone
• frequenti in corso di allattamento
• Etiopatogenesi
• - penetrazione di batteri piogeni)

16

• PATOLOGIA INFIAMMATORIA
• Mastiti acute
• Sintomatologia
• dolore
• febbre
• cute arrossata, calda edematosa
• linfoadenopatia ascellare
• secrezione purulenta dal capezzolo
• fistola cutanea

17

• PATOLOGIA INFIAMMATORIA
• Mastiti acute
• Diagnosi
• clinica
• esame del secreto
• Diagnosi differenziale
• - carcinoma
• Terapia
• antibioticoterapia
• incisione e drenaggio
• Mastiti croniche

18
TUMORE FILLIODE (cistosarcoma filloide)
Una neoplasia fibroepiteliale composta da tessuto
connettivo e da elementi epiteliali, analoga al
fibroadenoma, ma caratterizzata da una maggiore
cellularità della componente connettivale. Aspett
i istologici variabili comportamenti
biologici variabili 40 maligni 60 benigni
19
Generalmente monolaterale incidenza maggiore
30-50 aa (range 10-80 aa.) ANATOMIA
PATOLOGICA Aspetto macroscopico nodulo ben
circoscritto superficie esterna liscia assenza
di capsula nodulo unico o multinodulare superfic
ie di taglio grigio-biancastra focolai di
necrosi o aree emorragiche
20

Aspetto microscopico componente
epiteliale componente stromale (caratterizza il
comportamento biologico) Parametri di
valutazione della malignità grado di cellularità
stromale numero di mitosi atipia e pleomorfismo
cellulare margini di crescita
21
CLASSIFICAZIONE 1) TUMORE FILLIODE BENIGNO 2)
TUMORE FILLOIDE A BASSO GRADO DI MALIGNITÀ 3)
TUMORE FILLOIDE MALIGNO diagnosi anatomo
patologica
22
Tendenza alla recidiva locale proporzionale al
grado di malignità 3-48 di metastasi a distanza
23
Neoplasie maligne

• CARCINOMI

24
EPIDEMIOLOGIA

• La neoplasia maligna più frequente nella
• donna
• Incidenza 7 della popolazione femminile
• In Italia 11.000 decessi/anno - 25.000 nuovi
• casi /anno (incremento in età più giovane)
• In Friuli VG 1995/98 4112 nuovi casi
• incidenza tasso di mortalità
• miglioramento diagnosi e screening

25
ETIOPATOGENESI

• Sconosciuta
• Principali fattori di rischio
• familiarità per ca mammario (BRCA1-BRCA2), maschi
  portatori sani?
• Numero ed età gravidanze (I)
• allattamento
• menopausa

26
EPIDEMIOLOGIA
27
ETIOPATOGENESI

• Principali fattori di rischio
• squilibri ormonali e terapia ormonali spt in
  menopausa
• esposizione a radiazioni
• precedenti patologie mammarie

28
ANATOMIA PATOLOGICADotti e lobuli
29
ANATOMIA PATOLOGICADotto normale
30
ANATOMIA PATOLOGICA

• La sede più frequente è il QSE
• CLASSIFICAZIONE
• Carcinoma dei dotti
• Ca intraduttale non infiltrante (in situ)
• - solido
• - papillare
• - cribriforma

31
ANATOMIA PATOLOGICACa duttale in situ
32
ANATOMIA PATOLOGICA

• CLASSIFICAZIONE
• Carcinoma dei dotti
• Ca duttale infiltrante - solido
• - papillare
• - mucinoso
• - midollare

33
ANATOMIA PATOLOGICACa midollare
34
ANATOMIA PATOLOGICACa mucinoso
35
ANATOMIA PATOLOGICACa duttale infiltrante
36
ANATOMIA PATOLOGICACa duttale infiltrante
37
ANATOMIA PATOLOGICA

• CLASSIFICAZIONE
• Carcinoma lobulare
• Ca lobulare non infiltrante (in situ)
• Ca. lobulare infiltrante
• Forme rare
• Mastite carcinomatosa
• Malattia di Paget
• Comedocarcinoma

38
ANATOMIA PATOLOGICACa lobulare in situ
39
ANATOMIA PATOLOGICACa lobulare infiltrante
40
ANATOMIA PATOLOGICAMastite carcinomatosa
41
ANATOMIA PATOLOGICAMalattia di Paget
42
ANATOMIA PATOLOGICAComedoca
43
ANATOMIA PATOLOGICA

• Vie di diffusione
• a) contiguità
• infiltrazione dei tessuti vicini sottocute,
  cute e piani profondi
• b) via linfatica
• lfn ascellari, sovraclaveari e della catena
  mammaria interna
• c) via ematica
• ossa (vertebre,bacino,femore,teca cranica),
  fegato, polmoni, encefalo

44
ANATOMIA PATOLOGICAPrincipali sedi di metastasi
45
SINTOMATOLOGIA

• massa, nodulo indolore
• massa, nodulo dolente
• retrazione del capezzolo
• retrazione cutanea
• secrezione dal capezzolo
• edema locale/cute a buccia darancia

• ascesso
• massa ascellare
• massa ascellare e della mammella
• ulcerazione
• edema dellarto omolaterale

46
SINTOMATOLOGIANodulo palpabile
47
SINTOMATOLOGIARetrazione cutanea
48
SINTOMATOLOGIACute a buccia darancia
49
DIAGNOSI

• Esame obiettivo
• ispezione e palpazione delle mammelle e delle
  stazioni linfonodali

50
DIAGNOSI
51
DIAGNOSI

• Esami strumentali
• rx mammografia
• ecografia
• agoaspirato con esame citologico
• agobiopsia con esame istologico
• esame citologico del secreto del capezzolo

52
DIAGNOSI
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DIAGNOSI
54
DIAGNOSI

• Biopsia
• pre-operatoria
• intra-operatoria

55
DIAGNOSI
56
DIAGNOSI
57
DIAGNOSI
58
DIAGNOSI
59
DIAGNOSI DIFFERENZIALE
Fibroadenoma Cisti Mastite cronica Papillomi
intraduttali
60
STADIAZIONE TNM
T T0 tumore non reperito Tis carcinoma in situ T1
tumore con diametro lt 2cm T1a se gt 0.5
cm T1b 0.5lt gt1cm T1c 1lt gt 2 cm T2
diametro tra 2 e 5 cm T3 diametro gt 5 cm T4
tumore di qualunque dimensione con invasione di
cute o parete toracica (linfangite e cute a
buccia darancia)
61
STADIAZIONE TNM
N N0 linfonodi indenni N1 micro uno o più
linfonodi con micrometastasi N1 metastasi
linfonodali mobili omolaterali N2 metastasi
linfonodali omolaterali con adesioni fra
linfonodi o le strutture vicine N3 metastsi
linfonodali fino alla catena mammaria interna M
metastasi a distanza
62
STADIAZIONE
63
STADIAZIONE
64
STADIAZIONE (S I)
65
STADIAZIONE (S II)
66
STADIAZIONE (S III)
67
STADIAZIONE (S IV)
68
PROGNOSI
Stadio TNM al momento della diagnosi Tipo
istologico
69
Terapia chirurgicaStato dellarte
Terapie multidisciplinari nel cancro della
mammella Seminario - Mestre 20 gennaio 2006
70
Criteri di scelta nel trattamento chirurgico in
senologia
- tipo di neoplasia - tipo di paziente -
approccio multidisciplinare
71
Chirurgia
Intervento visibile/mutilante Comunicazione
della diagnosi e della terapia
72
Indicatori della terapia chirurgica

• Tipo istologico
• Dimensioni del tumore
• Dimensioni della mammella
• Localizzazione del tumore
• Multifocalità/multicentricità
• Desideri ed aspettative della paziente

73
Interventi

• Biopsia su repere
• Tumorectomia
• Quadrantectomia LFS
• Quadrantectomia linfoadenectomia
• RT
• Quadrantectomia LFS IORT
• Mastectomia skin sparing
• Mastectomia semplice
• Mastectomia radicale
• Ricostruzione/rimodellamento

74
Biopsia su repere

• Indicazioni
• Focolai di carcinoma intraduttale a basso grado,
  iperplasia atipica, nodulo sclero-elastotico,
  papilloma, microcalcificazioni
• Lesioni subcliniche

75
Biopsia su repere

• Descrizione
• Asportazione del tessuto individuato seguendo il
  decorso del repere metallico, con un margine
  adeguato di tessuto sano
• Repere
• Ecoguidato /Mammoguidato/RMNguidato

76
Biopsia su repere
77
Biopsia su repere
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Biopsia su repere
79
Biopsia su repere
80
Biopsia su repere
81
Biopsia su repere
82
Biopsia su repere
83
Biopsia su repere
84
Biopsia su repere
85
Tumorectomia

• Indicazioni
• Carcinoma duttale in situ a basso e medio grado

86
Tumorectomia

• Descrizione
• Asportazione del tumore con un adeguato margine
  di tessuto sano

87
Tumorectomia
88
Tumorectomia
89
Tumorectomia
90
Tumorectomia
91
Tumorectomia
92
Tumorectomia

• Intervento ambulatoriale
• Cicatrice piccola e mimetizzata

93
Quadrantectomia LFS

• Indicazioni
• Carcinoma infiltrante duttale o lobulare
• Diametro lt 2,5 cm

94
Quadrantectomia LFS

• Descrizione
• Asportazione del quadrante sede del tumore e
  prelievo del LFS con la sonda per la ricerca
  della radioattività
• LFS linfoadenectomia

95
Quadrantectomia LFS
96
Quadrantectomia LFS
97
Quadrantectomia LFS
98
Quadrantectomia LFS

• Cicatrice longitudinale e periareolare
• Riduzione di volume
• Sensibilità conservata
• Rimodellamento controlaterale

99
Quadrantectomia LFS
100
Quadrantectomia IORT
Unica frazione di radioterapia associata al
trattamento chirurgico Trattamento esclusivo
Terapia di sovradosaggio
101

• Migliore controllo delle recidive locali
• Riduzione del costo sociale ed economico del
• trattamento RT
• Riduzione delle liste dattesa

• Obiettivi

• Dose complessiva minore e mirata di radiazioni
• Riduzione degli effetti collaterali
• Trattamento intraoperatorio
• Elevato costo dellapparecchiatura

102

• Tumori duttali infiltranti
• Diametro inferiore 2,5/3,0 cm
• Candidati a quadrantectomia

• Indicazioni

Controindicazioni

• Tumori lobulari e/o con componente in situ
• LFS positivo
• Infiltrazione dei margini (gt 1,0 cm)

103
Quadrantectomia IORT
104
Quadrantectomia IORT
105
Quadrantectomia IORT
106
Quadrantectomia IORT
107
Quadrantectomia IORT
108
Quadrantectomia IORT
109
Quadrantectomia IORT
110
Quadrantectomia IORT
111
Quadrantectomia IORT
112
Quadrantectomia IORT
113
Quadrantectomiacon linfoadenectomia

• Indicazioni
• Carcinoma infiltrante duttale o lobulare
• Diametro lt o 2,5/3,0 cm

114
Quadrantectomiacon linfoadenectomia

• Descrizione
• Asportazione del quadrante sede del tumore e
  prelievo e linfoadenectomia ascellare di I, II e
  III livello

115
Quadrantectomiacon linfoadenectomia
116
Quadrantectomiacon linfoadenectomia

• Cicatrice longitudinale e periareolare
• Riduzione di volume
• Sensibilità conservata
• Rimodellamento controlaterale
• Linfedema
• Movimento/sensibilità del braccio

117
Mastectomia semplice

• Indicazioni
• Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado
  (comedocarcinoma) o lobulare in situ (mastectomia
  bilaterale)

118
Mastectomia semplice

• Descrizione
• Asportazione completa della mammella compresa
  cute e capezzolo

119
Mastectomia semplice

• Cicatrice unica
• Ricostruzione con protesi/tessuto autologo
• Perdita della sensibilità
• Rimodellamento controlaterale

120
Mastectomia semplice
121
Mastectomia semplice
122
Mastectomia semplice
123
Mastectomia skin sparing

• Indicazioni
• Carcinoma infiltrante sottoareolare
• Carcinoma non infiltrante duttale ad alto grado
  (comedocarcinoma) o lobulare (mast.bilat)

124
Mastectomia skin sparing

• Descrizione
• Asportazione completa della mammella compreso il
  capezzolo, risparmiando la maggior parte della
  cute

125
Mastectomia skin sparing

• Cicatrice unica
• Ricostruzione con protesi/tessuto autologo
• Perdita della sensibilità
• Rimodellamento controlaterale

126
Mastectomia skin sparing
127
Mastectomia skin sparing
128
Mastectomia skin sparing
129
Mastectomia skin sparing
130
Mastectomia radicale

• Indicazioni
• Carcinoma infiltrante duttale o lobulare
• Diametro gt o 2,5/3,0 cm

131
Mastectomia radicale

• Descrizione
• Asportazione completa della mammella compresi
  cute e capezzolo con linfoadenectomia ascellare
  di I, II e III livello

132
Mastectomia radicale

• Cicatrice unica
• Ricostruzione con protesi/tessuto autologo
• Perdita della sensibilità
• Rimodellamento controlaterale
• Linfedema
• Movimento/sensibilità del braccio

133
Mastectomia radicale
134
Mastectomia radicale
135
Mastectomia radicale
136
Mastectomia radicale
137
Mastectomia radicale
138
Mastectomia radicale
139
Mastectomia radicale
140
Mastectomia radicale
141
Mastectomia radicale
142

• Mappatura dei pezzi operatori

143
TERAPIA
RADIOTERAPIA CHEMIOTERAPIA TERAPIE
ORMONALI dosaggio dei recettori antiestrogeni
-tamoxifen TERAPIE INTEGRATE neoadiuvanti (
CTRT pre-chir)
144
CONCLUSIONI
Lintervento chirurgico è stabilito sulla base
dei seguenti criteri - criterio oncologico -
età e condizioni cliniche - fattore estetico -
scelta della paziente
145
CONCLUSIONI
Linformazione è un elemento fondamentale -
spiegazioni esaurienti - visite collegiali -
soluzioni alternative - consenso informato
146
TERAPIA
CHIRURGIA tumorectomia quadrantectomia
linfoadenectomia ascellare mastectomia
semplice mastectomia radicale linfoadenectomia
ascellare (Madden, Patey, Halstead)
147
Chirurgia Mastectomia
148
Chirurgia Linfoadenectomia
149
Chirurgia Linfoadenectomia
150
Chirurgia
151
Chirurgia
152
Chirurgia
153
Chirurgia
154
SINTOMO/SEGNO
DUBBIO DIAGNOSTICO
ESAME STRUMENTALE
QUESITO CLINICO
QUADRI RADIOLOGIGI
POSSIBILI PATOLOGIE O DIAGNOSI DIFFERENZIALE
EVENTUALI ALTRI ESAMI
TERAPIA CHIRURGICA