Quels int

1
Quels intérêts à la réalisation dEFR en
pré-opératoire ?

• L. TUAL
• Réanimation polyvalente
• DAR Pr Gilles DHONNEUR
• CHU J. Verdier

01/2007
2

• Objectifs de lenseignement 
• Savoir quand et quoi demander.
• Savoir conclure.

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Les EFR

• Des explorations plus ou moins fonctionnelles
• Les mesures des volumes.
• Les mesures des débits.
• Faut il demander une mesure de la capacité de
  transfert du CO ?
• Le test de provocation bronchique.
• Les gaz du sang.
• Les tests deffort.

4
Les EFR

• Les mesures des volumes plusieurs techniques
  mais surtout plusieurs volumes.
• Les volumes mobilisables (spirométrie lente).
• Le volume non mobilisable.

5
(No Transcript)
6
Les volumes

• Restriction CPT lt 80 de la valeur théorique.
• Distension CPT gt 120 de la valeur théorique.
• Le rapport VR/CPT est habituellement augmenté
  dans les syndromes obstructifs.

7
Les volumes

• Un tableau fréquent VR, CV et CPT gt 120 de
  leurs valeurs théoriques. Il sagit de grands
  volumes homogènes non pathogènes.

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Les EFR

• Les mesures des débits.
• Débits expiratoires proximaux.
• Débits expiratoires distaux.
• Débits inspiratoires.

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Les EFR

• Les mesures des débits.
• Débits expiratoires proximaux.

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Spirométrie forcée

• Les mesures des débits.
• A létat basal.
• Après ladministration dun bronchodilatateur
  ?2 agoniste le plus fréquemment (10), ?2
  agoniste anticholinergique (20) chez les
  patients BPCO post-tabagique.

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Spirométrie

• Contre-indications.
• Relatives Pneumothorax, infection aiguë (virale
  lt 2-3 semaines), prise dun bronchodilatateur le
  jour de lexamen, consommation de cigarette dans
  lheure qui précède, asthme très instable.
• Absolues IDM, EP/phlébite récents.

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Tracé débit-volume

• Les volumes sont  forcés 
• Débits expi- ou inspiratoires.

DEFmax ou DEP
DEF 25
DEF 50
Débit (l/s)
DEF 75
Volume (l)
DIF 25
DIFmax ou DIP
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Les EFR

• Débits expiratoires proximaux.
• Témoins de latteinte des gros troncs bronchiques
  (résistances centrales). Lobstruction bronchique
  sexprime à lexpiration.
• DEP, VEMS lt 80 et le rapport VEMS/CVF lt 90 théo
  (fraction de la CVF expirée en 1 seconde en ).
• CVF lt CVL.

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Tracé débit-volume

• Courbe demphysémateux.

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Débits expiratoires

• Degrés dobstruction
• 70 ? VEMS lt 80 discret.
• 60 ? VEMS lt 70 modéré.
• 50 ? VEMS lt 60 moyen ou important.
• 34 ? VEMS lt 50 sévère.
• VEMS lt 34 majeur.

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Débits expiratoires

• La réversibilité dun trouble ventilatoire
  obstructif central est affirmée sur
  laugmentation du VEMS ( ? à 12 ) et au moins
  200 ml, jamais sur le rapport VEMS/CVF.

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Débits expiratoires

• La réversibilité dun TVO prouve lexistence dun
  bronchospasme à létat basal, accessible à un
  traitement.
• Le doublement des conductances spécifiques est un
  argument de réversibilité.

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Débits expiratoires distaux

• Témoins de lobstruction des petites bronches. La
  cause la plus fréquente est la bronchiolite
  tabagique.
• DEF 25-75 (débit expiratoire forcé moyen) en
  l/s, obstruction distale si lt 80 de sa valeur
  théorique.
• Réversibilité parfois admise quand le gain est ?
  40 .

19
Les EFR

• Les mesures des débits.
• Débits inspiratoires.

20
Débits inspiratoires

• Ils sont le témoin dune obstruction
  extra-thoracique.
• Laryngée.
• Trachéale (Sténose!).
• Mais aussi supra-laryngée dans le cadre dun SAS
  par exemple.
• Pas de test pharmacologique.

21
(No Transcript)
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Tracé débit-volume

• Obstruction extratho. aux deux temps (fixée)

• Obstruction extra-thoracique variable

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Les EFR

• Des explorations plus ou moins fonctionnelles
• Faut il demander une mesure de la capacité de
  transfert du CO ?

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La capacité de transfert du CO

• Un test évidemment fonctionnel, explorant le
  fonctionnement de la structure alvéolo-capillaire.
  
• Dépend du volume alvéolaire déchange, de la
  qualité de linterstitium, du taux dHb et du
  taux dHbco.

25
La capacité de transfert du CO

• En valeur absolue DLco (capacité de diffusion
  pulmonaire du CO).
• DLco corrigée, selon le taux dHb et dHbco.
• DLco/VA ou KCO capacité de diffusion du monoxyde
  de carbone par unité de volume alvéolaire.
• Dlco/Vacorr.

26
La capacité de transfert du CO

• Dlco abaissée si lt 80 et KCO si lt 90 de leur
  valeur théorique.
• Intérêt diagnostique, suivi évolutif, et
  pronostic1.
• Napporte pas déléments utiles à la conduite de
  lanesthésie.

1Barrera R, Chest,20051271977-1983
27
Les EFR

• Des explorations plus ou moins fonctionnelles
• Le test de provocation bronchique.

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Le test de provocation bronchique

• Affirme lexistence dune hyper-réactivité
  bronchique donc le risque de bronchospasme.
• Réduction significative du VEMS, soit une valeur
  lt 80 après inhalations répétées de métacholine
  (3200 µg max).

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Les EFR

• Des explorations plus ou moins fonctionnelles
• Les gaz du sang.
• PaO2, SaO2
• PaCO2,
• HCO3-
• BE (Siggaard-Andersen selon pH et PaCO2)

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Gaz du sang

• Lhypoxémie Un repère pré-opératoire dun
  objectif post-opératoire. Ramener le patient à
  son état antérieur. PaO2 lt 50, signe de gravité?
• Lhypercapnie PaCO2 gt 45, signe de gravité
  pathologie évoluée. Laisse prévoir la nécessité
  dune assistance ventilatoire prolongée ou pire

Milledge JS, BMJ, 1975/Stein M, JAMA,
1962/Smetana GW, N Engl J Med, 1999/Reilly JJ,
Chest, 1999
31
Les EFR

• Des explorations plus ou moins fonctionnelles
• Les tests deffort.

32
Tests deffort

• Bilan pré-greffe évalue la gravité de la maladie
  cardiaque ou pulmonaire et donc lindication de
  la transplantation.

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EFR Préopératoires

• Restent discutées car signes cliniques prédictifs
• Prédisent la fonction postopératoires lors des
  résections pulmonaires
• Prédisent complications??? (VEMS ou CVF lt70)
• Aident le patient à prendre conscience de sa
  pathologie
• Identifient le patient à reporter pour préparation

Lawrence VA, Arch Intern Med, 1989 chest,
1996/Warner DO, Anesthesiology, 2000/ Smetana GW,
N Engl J Med, 1999/Gass GD, Chest, 1986/Behr J,
Curr Opin Anaesthesiol, 2001/reilly JJ, Chest,
1999
34
Opérabilité ?

• Objectif maintenir un VEMS au moins à 33 de
  sa valeur théorique lors dune chir. de
  résection.
• Une laparotomie sus ombilicale abaisse la
  fonction ventilatoire de manière réversible
• VEMS lt 0,7 l ou lt 40 de sa valeur théorique
  signe de gravité

Reilly JJ, Chest, 1999
35
Opérabilité ?

• Pneumonectomie droite 50 .
• Pneumonectomie gauche 45 .
• Lobectomie 25 . Mais à la phase aiguë,
  équivalent à pneumonectomie (VA si).
• Segmentectomie 5,2 par segment

Reilly JJ, Chest, 1999/Behr J, Curr Opin
Anaesthesiol, 2001
36
Opérabilité ?

• Par exemple
• VEMS 45 théor.
• Possibilité 12 .
• 12 de 45 , soit 27 .
• Lobectomie possible sous couvert dune
  ventilation post-opératoire prolongée.