IL CONTROPULSATORE AORTICO

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IL CONTROPULSATORE AORTICO
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FISIOLOGIA E INDICAZIONI
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• 1958 ? HARKEN descrisse per la prima volta un
  metodo per trattare linsufficienza ventricolare
  sinistra si basava su un meccanismo cosiddetto
• aumento diastolico
• Rimozione di un certo volume di sangue
  dallarteria femorale durante la sistole e rapida
  restituzione di questo volume durante la diastole

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DISLOCAZIONE di un certo volume di sangue

• Il meccanismo su cui, ancora oggi, si basa la
  contropulsazione aortica è quindi la

VERSO il pallone durante il suo sgonfiaggio
LONTANO dal pallone durante il suo gonfiaggio
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MECCANISMO

• In un momento preciso del ciclo cardiaco il
  pallone, posizionato in aorta, si riempie di gas
  elioandando quindi ad occupare uno spazio

corrispondente al

• VOLUME DI INFLAZIONE
• solitamente 40 ml (range 30-50 ml)

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• Questa improvvisa occupazione di spazio
  allinterno dellaorta, corrispondente al
  gonfiaggio del pallone (inflazione)

• Spostamento di sangue superiormente e
  inferiormente al pallone

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INFLAZIONE
.
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al contrario, limprovviso sgonfiaggio del
pallone (deflazione) comporta uno svuotamento di
spazio in aorta

• brusca caduta di volume
• (40 cc) in aorta

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caduta di VOLUME

• caduta di PRESSIONE

• spostamento di sangue nelle aree adiacenti al
  pallone per normalizzare la pressione allinterno
  dellaorta, dove si è creato un buco

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DEFLAZIONE
.
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EMODINAMICA DEL GONFIAGGIO
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Il pallone deve gonfiarsi allINIZIO della
DIASTOLE

• quando in aorta si trova il massimo volume di
  sangue disponibile per la dislocazione

tardivamente infatti questo volume disponibile sarebbe minore ? gran parte è già migrato in periferia
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EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO TIMING DI
INFLAZIONE(cioè allinizio della diastole)
aumento perfusione e apporto di ossigeno
miocardici

• Aumento flusso e pressione coronarici

potenziamento circoli collaterali coronarici

• Aumento pressione sistemica
• Aumento perfusione agli organi periferici
  (aumento diuresi, aumento perfusione cerebrale)

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EMODINAMICA DELLO SGONFIAGGIO
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Il pallone deve sgonfiarsi allINIZIO della
SISTOLE

• quando il ventricolo sinistro deve vincere la
  pressione aortica per pomparvi il sangue

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improvviso svuotamento di 40 cc

• diminuita pressione in aorta
• ( diminuzione post-carico )

diminuito lavoro del ventricolo sinistro
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EFFETTI POSITIVI DEL CORRETTO TIMING DI
DEFLAZIONE(cioè allinizio della sistole)
diminuita richiesta miocardica di ossigeno

• Diminuito post-carico

aumentata frazione di eiezione

• Diminuito shunt intracardiaco in caso di DIV o IM

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(No Transcript)
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EFFETTI DEL CORRETTO TIMING DI INFLAZIONE E
DEFLAZIONE
GONFIAGGIO PALLONE
SGONFIAGGIO PALLONE
A Ciclo cardiaco completo B Pressione di fine
diastole SENZA IABP C Pressione sistolica SENZA
IABP D Aumento pressione diastolica CON IABP
(gonfiaggio) E Diminuzione pressione di fine
diastole CON IABP (sgonfiaggio)
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OBIETTIVI PRINCIPALI DELLA CONTROPULSAZIONE

• Aumentare lapporto di ossigeno al miocardio e
  ridurne la richiesta
• Migliorare la gittata cardiaca e la frazione di
  eiezione
• Aumentare la pressione di perfusione coronarica e
  sistemica
• Diminuire la frequenza cardiaca, la pressione
  polmonare capillare incuneata e le resistenze
  vascolari periferiche

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INDICAZIONI TERAPEUTICHE
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PRINCIPALI CAMPI DI UTILIZZO

• Insufficienza ventricolare sinistra e shock
  cardiogeno
• Ischemia miocardica refrattaria

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• la contropulsazione aortica ha come
• INDICAZIONE ELETTIVA
• una insufficienza ventricolare sinistra
• causata da uno sbilancio miocardico tra richiesta
  e apporto di ossigeno

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INSUFFICIENZA VENTRICOLARE SINISTRA

RICHIESTA
APPORTO
O2
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EFFETTI della CONTROPULSAZIONE
DEFLAZIONE

RICHIESTA
APPORTO
O2
INFLAZIONE
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• può quindi
• RECUPERARE
• il miocardio vitale dopo un
• insulto ischemico anche severo
• che non abbia determinato la necrosi cellulare

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NECROSI DELLA MIOCELLULA CARDIACA

• concetto tutto o niente
• concetto del danno graduale

le modificazioni funzionali e strutturali dipendono da durata dellischemia condizioni emodinamiche e metaboliche durante lischemia tempo e natura della riperfusione
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INDICAZIONI

• Shock cardiogeno o insufficienza ventricolare
  sinistra
• Complicazioni meccaniche di IMA
• Angina instabile refrattaria alla terapia medica
• PTCA fallita con compromissione emodinamica o
  evidenza di ischemia
• Supporto per PTCA ad alto rischio
• Difficoltà di svezzamento dalla CEC
• Bridge al trapianto cardiaco

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Shock cardiogeno o insufficienza ventricolare
sinistra
IABP

• Diminuzione del post-carico
• Diminuzione del lavoro cardiaco
• Aumento della frazione di eiezione
• Aumento perfusione periferica

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Complicazioni meccaniche di IMA
IABP
Diminuzione shunt sinistro ? destro in caso di DIV Diminuzione rigurgito ematico VS ? AS in caso di IM acuta Aumento gittata sistolica
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Angina instabile refrattaria alla terapia medica
o conseguente a PTCA fallita
IABP
Aumento flusso, pressione e perfusione coronarici diminuzione richiesta miocardica di ossigeno potenziamento dei circoli collaterali coronarici
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Difficoltà di svezzamento dalla CEC e bridge al
trapianto cardiaco
IABP
temporanea assistenza ventricolare sinistra
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da un punto di vista prettamente emodinamico le
indicazioni alla IABP sono

• Ipotensione arteriosa (sistolica lt 90 mmHg o
  media lt 60 mm Hg) o diminuzione di oltre 30 mmHg
  dei valori basali
• Aumento pressione polmonare capillare incuneata
  ( gt 16-18 mmHg )
• Indice cardiaco lt 2 litri/ min/ m2

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• Inoltre, rapportando i valori di
• INDICE CARDIACO
• e di
• PRESSIONE TELEDIASTOLICA del VS
• si può elaborare un grafico di immediata
  visualizzazione delle indicazioni alla IABP verso
  altri trattamenti farmacologici

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INTRA-AORTIC BALLOON SHOCK BOX
INDICE CARDIACO
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NORMALE NECESSITA DI SUPPORTO INOTROPO FARMACOLOGICO
NECESSITA DI INFUSIONE DI LIQUIDI NECESSITA DI SUPPORTO MECCANICO (IABP)
2,5
0
15
40
PRESSIONE TELEDIASTOLICA VS
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CONTROINDICAZIONI
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sono relativamente poche ma ASSOLUTE

• Insufficienza valvolare aortica severa
• Dissezione aortica
• Severe vasculopatie periferiche
• Aneurismi toraco-addominali
• Danni cerebrali irreversibili
• Malattie terminali

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Insufficienza valvolare aortica severa
IABP
peggioramento dellinsufficienza a causa dellincremento pressorio in aorta durante la diastole ( ? gonfiaggio del pallone)
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Dissezione aortica
IABP
Possibile inserzione del catetere nel falso lume con aumento del diametro dello stesso e incremento del danno della parete aortica
40
Severe vasculopatie periferiche
IABP
Difficoltà di inserzione del catetere con possibile formazione di emboli sistemici
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Aneurismi toraco-addominali
IABP
Possibile danneggimento di parete aortica già compromessa dalla dilatazione
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Danni cerebrali irreversibili e malattie
terminali
IABP
Inutilità della manovra invasiva
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COMPLICANZE
VASCOLARI
CORRELATE AL PALLONE
ALTRE
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COMPLICANZE VASCOLARI

• Ischemia dellarto
• Dissezione aortica
• Danni a carico dellarteria di inserzione
  (rottura o dissezione)
• Trombosi dellarteria femorale
• Embolizzazione periferica (trombi o placche
  aterosclerotiche)

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Ischemia dellarto

• Complicanza più comune (3,5 )
• Fattori di rischio

Sesso femminile Diabete mellito Malattia vascolare periferica
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ISCHEMIA MAGGIORE Assenza di polso con perdita di sensibilità, pallore e raffreddamento Richiede un intervento chirurgico di riparazione vascolare e/o amputazione
ISCHEMIA MINORE Diminuzione del polso conseguente al ridotto flusso arterioso Si risolve con la rimozione del pallone
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PREVENZIONE DELLISCHEMIA DELLARTO

• Usare sempre il catetere di diametro più piccolo
  indicato
• Per linserzione scegliere sempre larto che
  presenta polso migliore

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COMPLICANZE CORRELATE AL PALLONE

• Rottura del pallone
• Scorretto posizionamento
• Embolizzazione (gas)

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ALTRE COMPLICANZE

• Sanguinamento
• Infezioni
• Trombocitopenia da terapia eparinica
• Attivazione piastrinica con tromboembolismi

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SANGUINAMENTI
MAGGIORI Compromissione emodinamica che richiede trasfusioni di sangue o intervento chirurgico
MINORI Ematomi o sanguinamento nel sito di puntura NON richiedono interventi medico-chirurgici

• PREVENZIONE
• Massima attenzione nellintroduzione
• Attento monitoraggio della terapia anticoagulante
• Impedire il movimento del catetere