Canc

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Cancérologie et Examen National Classant

• Pr François GOLDWASSER

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• 3 nouveautés intégrées au cours des deux
  dernières années
• 4 axes Transversaux prioritaires
• 4 aspects environnementaux à ne pas oublier
• 10 stratégies consensuelles à comprendre
• 3 horreurs qui valent zéro
• 2 Ordonnances incontournables antalgiques et
  anti-émétiques.
• 5 réflexes devant un dossier de cancérologie

3
1- 3 nouveautés

• intégrées au cours des deux dernières années

4
la définition dun traitement adjuvant

• traitement SYSTEMIQUE (/ chirurgie,
  radiothérapie)
• APRES traitement carcinologique local OPTIMAL
  (sans maladie résiduelle)
• DUNE MALADIE (en apparence) LOCALISEE
• pour traiter précocement des MICROMETASTASES, UN
  RISQUE.

5
Traitements adjuvants

• Donc
• -adénocarcinome colique opéré pT3N1M0.
• Conduite à tenir ?
• -patiente opérée dune tumorectomie du sein. T2N1
  (1N/6). Marges de tumorectomie envahies.
• Conduite à tenir ?

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Nouveauté 1 nouvelles indications de
traitement adjuvant

• Côlon
• FOLFOX pour les stades III (et les stades II ht
  risque)
• Poumon NPC
• chimiothérapie comportant du cisplatine
• Prostate
• agonistes de LHRH
• Sein
• intérêt des taxanes (6 FEC -?3 Taxotère et 3 EC)
• Intérêt du trastuzumab (Herceptin) dans les
  formes HER2
• Intérêt de lhormonothérapie dans les formes RE

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Nouveauté 1 message Connaître

• COLO-RECTAL le stade III N
• les effets du fluoro-uracile (mains-pieds,
  muqueuses, cytopénie) et de loxaliplatine
  (neuropathie)
• SEIN N
• Penser à la recherche de HER 2 sur une tumeur
  maligne du sein
• les effets indésirables des anti-HER2 CŒUR
• Les anthracyclines cytopénie, CŒUR
• taxanes cytopénie, neuropathie
• POUMON gtT1N0
• Cisplatine //aminoside NTA et cochlée
•  en simplifiant, N traitement adjuvant 

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Nouveauté 2 larrivée des anticorps
monoclonaux et des thérapies ciblées

• Anti-rec EGF Epidermal Growth Factor
• Cetuximab ERBITUX (colon M1, ORL)
• Et Panitumumab (VECTIBIX colon M1)
• -Toxicité allergie, folliculite aigue
  ( acné ), diarrhée.
• Anti HER-2 trastuzumab HERCEPTIN
• SEIN HER2 (IHC) ou (IHC) et FISH
• En adjuvant 1 an
• En première ligne métastatique jusquà
  progression.
• Toxicité allergie, insuffisance cardiaque
• Ce nest pas une hormonothérapie !

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Anti-rec EGF oraux

• erlotinib (Tarceva) et gefitinib (Iressa) dans
  les adénocarcinomes pulmonaires M1.
• Efficacité si mutation du gène du rec EGF
• Profil clinique particulier
• CPNPC
• femme
• asiatique
• non fumeuse
• adénocarcinome,
• bronchiolo-alvéolaire

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Nouveauté 2 message Connaître

• Penser à demander la recherche de HER2 devant
  tout cancer du sein
• HERCEPTIN pour tout cancer du sein HER2
• Risque dinsuffisance cardiaque

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Nouveauté 3 les anti-angiogenèse

• Cancer dialogue cellule/environnement
• Anticorps anti-VEGF Vascular Endothelial Growth
  Factor
• bévacizumab (AVASTIN)
• Cancer colorectal, mammaire, pulmonaire, rénal,
  OVAIRE, métastatique.
• Effets secondaires cicatrisation, embolies
  artérielles, HTA, néphropathie glomérulaire.
• Anti-rec VEGF oraux sorafénib (NEXAVAR) et
  sunitinib (SUTENT) dans le cancer du rein
  métastatique, le CHC inopérable, certaines
  tumeurs endocrines.

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Thérapies ciblées

• Donc
• Anti rec EGF (Epidermal Growth factor)
• -?toxicité cutanée aigue
• Anti-VEGF et anti rec VEGF (Vascular Endothelial
  Growth Factor)
• ?HTA, troubles de la cicatrisation

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2- 4 axes transversaux

• À réviser en priorité

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Le cancer nest pas que le syndrome tumoral

• 1-Maladie VEINEUSE thrombo-embolique
• 2-DENUTRITION détecter et évaluer
• 3-ANALGESIQUES modalités de prescription,
  relais, différences
• 4-ETHIQUE de la décision, soulagement en fin de
  vie

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Prophylaxie MVTE

• Premier mois post-opératoire (chirurgie
  viscérale, orthopédique)
• Décubitus
• Risque accru si
• Masse compressive sur un axe veineux
• Dénutrition (sarcopénie),
• Inflammation,
• Maladie métastatique
• Progression tumorale
• Chimiothérapie
• Corps étranger, site implantable

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Stratégie de dépistage de la dénutrition chez
ladulte hospitalisé
PNNS 2003
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Analyse sémiologique du type de Douleur

• Excès de nociception versus neurogène
• Neurogène
• Paresthésies, picotements, brulure, douleurs au
  froid, au chaud
• Allodynie (déclenchée par leffleurement, le
  pinceau, les vibrations, les draps)
• Territoire neurologique
• hypoesthésie

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Evaluation de la douleur

• Intensité (échelle EVA)
• Type (éléments en faveur dune douleur neurogène
  ?)
• Topographie
• Retentissement sur la vie quotidienne, le
  sommeil, létat psychique, émotionnel (anxiété,
  dépression)
• Effet des traitements antalgiques pris
  (efficacité, effets indésirables)
•  ITi fait un Topo retentissant
• sur les antalgiques 

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Modalités de prescription des antalgiques de
niveau 3 (1)

• Ordonnance sécurisée
• Nom, prénom, date (âge)
• Identification du médecin lisible avec signature
• Nom du médicament, posologie en toutes lettres,
  durée en toutes lettres (28j)
• Nouvelle ordonnance avant que la précédente soit
  achevée  en chevauchement de lordonnance du. 

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Modalités de prescription des antalgiques de
niveau 3 (2)

• Un traitement du fond douloureux opiacé daction
  prolongée
• ET
• Un traitement daction rapide si besoin (1/10e)
• ET
• Co-médications laxatifs systématiques,
  anti-nauséeux si besoin.

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Questions pratiques

• Vous avez prescrit un laxatif osmotique mais le
  patient na pas de selle depuis 2 jours.
• Conduite à tenir en 1ère intention ?

22
Conduite à tenir en 1ère intention ?

• Toucher rectal si doute sur un fécalome
• 2e laxatif associé laxatif de type stimulant
  (ou irritant) cascara séné
• Conduite à tenir en 2ème intention ?

23
Conduite à tenir en 2ème intention ?

• Progrès récent
• antagoniste périphérique des opioides
• Méthyl-naltrexone (RELISTOR)
• Amp 12 mg dans 0,6 ml
• 1 inj SC dose adaptée selon poids et fonction
  rénale.
• 8 mg si P lt 62 kgs 12 mg si Pgt 62 kgs
• 1 dose unique 1 jour sur 2.

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Dans quelles circonstances loxycodone est
préférable au sulfate de morphine ?

• Insuffisance Rénale modérée (durogésic si IR
  sévère)
• Composante neurogène
• 2O mg de morphine 10 mg doxycodone (cps 5,10,
  20, 40, 80 mg)

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Relais oral-?parentéral

• Morphine IV dose/24h 1/3 dose per os
• Morphine SC dose/24h ½ dose per os

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Signes de surdosage en morphiniques ?

• Somnolence
• Myoclonies
• Bradypnée
• (PAS MYOSIS CONSTIPATION PRURIT HALLUCINATIONS)

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Refus de traitement.

• Conduite à tenir ?

28
Que dit la loi Léonetti ?

• Le malade a le droit de refuser tout soin, y
  compris vital, hors urgence.
• La demande doit être réitérée par le patient
  (hors urgence).
• Le médecin doit sêtre donné les moyens de le
  convaincre et peut recourir à un 2e avis médical.
• Le médecin doit alors organiser et prodiguer des
  soins palliatifs .

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Conduite à tenir devant un refus de traitement

• Contrat de temps pour re-évaluer la situation et
  rediscuter du projet médical en expliquant le
  rapport bénéfice/risque et donc le bien-fondé du
  traitement.
• Proposer lintervention dun second médecin pour
  2e avis.
• Avis psychiatrique pour identifier une dépression
  et évaluer sa sévérité.
• Si le patient persiste dans son point de vue en
  ayant compris lenjeu vital, respect du principe
  dautonomie rappelé et valorisé dans la loi
  Léonetti et mise en place de soins palliatifs.

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Soulagement en fin de vie et risque de
précipitation du décès

• Douleurs nécessitant des opioides
• et insuffisance hépatique sévère ou BPCO sévère
• Conduite à tenir ? Justifier

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• Conduite à tenir
• Titration Recherche progressive de la dose
  minimale efficace Adaptation des doses de
  morphine en fonction de la douleur augmentation
  possible si douleurs persistantes malgré BPCO,
  encéphalopathie hépatique..
• Justifier
• -Justification éthique Principe du double-effet
  lintention de soulager autorise davoir comme
  possible effet indésirable de raccourcir la vie.
• -Inscrit dans la loi Léonetti (Avril 2005)

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Le patient a peur dêtre victime dacharnement
thérapeutique

• Quelles mesures peuvent être mises en œuvre pour
  len protéger ?

33
Quelles mesures peuvent être mises en œuvre pour
len protéger ?

• Il est invité à rédiger des directives anticipées
  au cas où elle deviendrait incapable dexprimer
  sa volonté. Ces directives sont valables 3 ans.
  Révocables à tout moment.
• Il peut désigner une personne de confiance.
  Lavis de cette dernière prévaut sur tout autre
  avis non médical, à l'exclusion des directives
  anticipées.
• Donc directives anticipées gtgt personne de
  confiance

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Que fera le médecin ?

• Le médecin nest pas lié par ces directives mais
  doit sinterroger en les intégrant dans sa
  réflexion.
• La démarche darrêt de traitement doit être
  interrogée collégialement, et justifiée dans le
  dossier médical.
• La responsabilité et la décision incombe
  uniquement au médecin.
• Elle implique la mise en œuvre de soins
  palliatifs.

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4- 4 aspects environnementaux à ne pas oublier

• Dimension psycho-sociale
• Dépistage
• Prévention
• Oncogénétique

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1 la dimension psycho-sociale

• ATTENTION compétence sur-représentée parmi les
  enseignants qui font des questions ..
• ALD 30
• arrêt de travail
• évaluation des conditions de vie
• conditions daccès aux soins remboursés (CMU,
  AME)
• accompagnement psychologique INFORMATION EN
  RESPECTANT LES MECANISMES DE DEFENSE PSYCHIQUE
  DU PATIENT ET DE LENTOURAGE.
• DISPOSITIF D ANNONCE

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Lannonce du cancer Temps médical Ne pas
confondre avec le dispositif dannonce du plan
cancer

• -Sassurer des conditions de la consultation
  (disponibilité, absence dinterruption, être
  assis au calme).
• -Consacrer un temps à la personne  tenir compte
  de sa biographie, de son environnement, de ses
  priorités.
• -Donner linformation pas à pas de manière
  progressive.
• -En respectant les mécanismes de défense de la
  patiente.
• -Evaluer le retentissement de lannonce.
• -Conclure sur un projet de traitement positif en
  décrivant les objectifs réalistes, accessibles et
  comment les atteindre, réalisant un contrat
  dobjectifs.

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Le dispositif dannonce comporte 4 temps

• Un temps médical dannonce du diagnostic.
• Un temps paramédical écoute, reformulation,
  réponses aux questions pratiques.
• Un temps daccès aux soins de soutien
  psychologue, diététicienne, traitement de la
  douleur,
• Un relais avec le médecin généraliste.

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Dépistage-Vaccination-Prédisposition

• Dépistage du cancer du sein
• Vaccin anti-HPV
• Facteurs évoquant une prédisposition génétique et
  justifiant une enquête familiale

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Dépistage du cancer du sein

• La cible du programme est la population féminine
  de 50 à 74 ans
• une mammographie à deux incidences, tous les deux
  ans chez le radiologue de son choix inscrit sur
  une liste de radiologues habilités.
• La réalisation de la mammographie est gratuite
  pour la patiente, la CNAM assurant la prise en
  charge du coût.
• Chaque femme est informée directement par le
  radiologue des résultats de la première lecture.
• Elle est informée par son médecin traitant ou par
  la structure de gestion des résultats de la
  deuxième lecture.
• Elle reçoit les clichés de mammographie après la
  deuxième lecture.
• Elle peut demander à ne plus recevoir
  dinvitation pour le dépistage.

41
Dépistage du cancer colorectal

• Un dépistage gratuit
• proposé aux Français âgés de 50 à 74 ans.
• Tous les 2 ans
• Par recherche de sang dans les selles (test
  Hémoccult)

42
Dépistage cancer de lutérus

• FROTTIS CERVICO-VAGINAL
• Périodicité tous les 2 ou 3 ans jusqu'à la fin
  de la ménopause,
• mais à maintenir selon le même rythme si
  traitement substitutif de la ménopause.

43
La vaccination anti-HPV
44
Discussion sur intérêt, limites du vaccin ?

• Risque infectieux ? (/BCG)
• Réactions locales ?
• la surveillance par frottis nest plus nécessaire
  ?

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Anti-HPV

• Vaccin recombinant adsorbé anti papillomavirus
  humain (HPV).
• Il est dirigé contre 4 sérotypes 6,11, 16,18.
• Les sérotypes 16 et 18 sont impliqués dans 70
  des cancers du col de lutérus.
• Les sérotypes 6 et 11 sont responsables de 90
  des condylomes acuminés.
• Prévention des dysplasies de haut grade du col de
  lutérus et de la vulve (C/V IN 2 et 3), des
  cancers invasifs du col de lutérus, des
  condylomes acuminés.

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Le vaccin anti-HPV

• préparé à partir de pseudo-particules virales,
  elles ne contiennent pas dADN viral.
• Le vaccin ne peut donc pas provoquer de maladie
  infectieuse. La réponse immunitaire est humorale.
• Efficacité élevée
• dans 95 des cas pour la prévention des CIN2/3
• de 93 pour les CIN1
• De 100 pour les VIN2/3
• De 100 pour la prévention dinfections
  persistantes à HPV 16 ou 18.

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Limites

• Effets secondaires fièvre, douleur ou
  inflammation au point dinjection.
• Uniquement préventif chez JF non infectées.
  Sujets antérieurement infectés ou ayant une
  infection évolutive
• Aucune protection démontrée
• Aucun effet thérapeutique
• Le dépistage du cancer du col de lutérus demeure
  indispensable car efficacité inférieure à 100 et
  le vaccin ne protège que contre 4 sérotypes.
• Ne prévient pas des MSTs, ne dispense pas du
  préservatif.

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la consultation doncogénétique

• 1- présence dau moins TROIS cas de cancers dans
  la même branche parentale
• 2- présence de DEUX cas de cancers chez des
  personnes apparentées entre elles au PREMIER
  DEGRE, associée à lun au moins des critères
  suivants
• survenue PRECOCE dun des cas de cancers, par
  rapport à lâge habituel
• BILATERALITE de latteinte (pour les organes
  pairs)
• MULTIFOCALITE de latteinte
• 3-survenue de plusieurs cas de cancers CHEZ LA
  MEME PERSONNE.

49
3 horreurs qui valent zéro
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Le chiffon rouge devant les yeux du correcteur

• Confondre maladie métastatique (diffuse) et
  projet palliatif (intention du projet)
• Erreur de stratégie
• Ex Ignorer ce quest un T4 du sein et ses
  conséquences
• Neutropénie fébrile
• URGENCE MEDICALE /HOSPITALISATION /ATB SANS
  ATTENDRE DE RESULTATS.

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Cancer du sein T4rappel

• Nodule de TOUTE TAILLE
• Avec lun des éléments suivants
• Sein inflammatoire
• Peau dorange
• Nodule de perméation
• Ulcération cutanée
• La rétraction cutanée ou du mamelon nest pas un
  signe denvahissement cutané.

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Donc

• Tumeur de 2 cm T1
• Tumeur de 8 cm T3
• Tumeur de 2 cm avec rétraction du mamelon T1
• Tumeur de x cm avec inflammation/peau
  dorange/ulcération/nodule de perméation T4

53
Cancérologie et stratégie thérapeutique

• Applications

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Stratégie généralités

• Chirurgie et radiothérapie sont des traitements
  locaux.
• Chimiothérapie, hormonothérapie, biothérapies
  sont des traitements systémiques.
• MAIS.
• On peut faire un traitement local (sur métastase)
  au cours dune maladie métastatique et un
  traitement systémique au cours dune maladie
  locale (néoadjuvant, adjuvant).

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Indications types de chimiothérapie néoadjuvante

• traitement systémique EN PREMIER dans un cancer
  LOCALISE
• NON
• Prostate
• Colon
• OUI
• Sein T3-T4 (T2) ou N1
• Ostéosarcome
• Estomac opérable T3
• ORL T3-T4
• à part radio-chimiothérapie concomitante
  première discutée dans ORL, œsophage, col
  utérin, vessie A DISCUTER EN RC
  PLURIDISCIPLINAIRE

56
effets secondaires et précautions avec la
chimiothérapie
57
Quand opérer la tumeur primitive ?

• Quand la maladie est localisée (ex sein,
  mélanome, poumon)
• Quand la maladie est métastatique complètement
  résécable et très lente (thyroide, tumeurs
  endocrines)
• Quand la maladie est diffuse mais très
  chimiosensible et quil faut une histologie
  (testicule, ovaire)
• Quand laction sur la tumeur primitive modifie le
  comportement des métastases (rein)
• Pour prévenir une complication aigue (occlusion).

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Quand opérer un site métastatique ?

• À visée curative
• site unique, métachrone tardif, maladie par
  ailleurs contrôlée par les traitements médicaux
  ou lente
• Exemples métastases hépatiques de cancer
  colo-rectal, métastases pulmonaires de cancers
  rénaux ou de la thyroide.
• Maladie très chimiosensible dont on veut réduire
  la masse totale de lorganisme carcinose
  péritonéale de cancer de lovaire.
• À visée fonctionnelle compression médullaire,
  métastase cérébrale unique, lésion osseuse
  pré-fracturaire

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Donc

• On nopère pas
• les métastases diffuses dun cancer peu sensible
  au traitement médical
• Ex estomac, pancréas, œsophage, poumon, vessie
• ..Jusquà ce que de futurs traitements
  systémiques efficaces remettent en question cette
  attitude.

60
Voyons cancer par cancer

• 10 stratégies consensuelles

61
Ce qui est tombable est ce qui a UNE réponse

• 10 stratégies consensuelles

62
1-Cancer lovaire

• IIIc chirurgie première (dt OMENTECTOMIE) puis
  chimiothérapie (Taxol carboplatine).

63
2-Cancer du col

• macroscopique localisé
• Wertheim.
• Ne pas oublier IRM, cystoscopie
• la petite question transversale sur le vaccin.

64
3-Cancer de lendomètre localisé

• chirurgie puis
• pouvoir citer les facteurs pronostiques
  justifiant un traitement complémentaire
  (curiethérapie, radiothérapie externe)
• envahissement du myomètre
• Atteinte du col
• Ganglions
• Tumeur peu différenciée (grade 3)

65
4-Le cancer du sein

• Nodule isolé (QSE) TNM, Tum Cur, RTE,
  indications de traitement adjuvant
• Traitement adjuvant définition, N, SBR3,
• Pas de traitement adjuvant Tlt1 cm, ET SBR1 ET
  N-.
• Sein T4 chimiothérapie première

66
5-Poumon oesophage

• Le bilan dopérabilité
• Bilan dextension
• Bilan du terrain avec EFR
• La chimiothérapie adjuvante dans NSCLC au-delà de
  T1.

67
6-pancréas

• CAT devant un ictère
• Description de la DPC
• Dénutrition, analgésie, soins palliatifs

68
7-Prostate

• Métastases osseuses ou IRA
• Mise en route dune hormonothérapie
  (anti-androgène puis agoniste de LHRH)

69
8-Testicule

• Nodule testiculaire la chirurgie, les anapath et
  marqueurs
• Maladie métastatique (ggs ou poumons) idem
  chimiothérapie (BEP)

70
9-Vessie rectum larynx

• Décrire le montage chirurgical (stomieanastomose.
  .)

71
10-colon-rectum

• Indications de radio-chimiothérapie première
  (mais alternative 5x5) bas ou moyen rectum
  T3-T4, N.
• Haut rectum ou colon pas de traitement
  néoadjuvant.
• Colon ou rectum pTxN stade III 12 cycles de
  chimiothérapie adjuvante (FOLFOX-4).

72
Ordonnances

• Effets indésirables des chimiothérapies
• Anti-émétiques

73
effets indésirables des chimiothérapies

• COMMUNS
• Immédiats allergie, nausées, vomissements,
  risque dEXTRAVASATION et de nécrose cutanée,
  veinotoxicité
• Aigus retardés anorexie, amaigrissement,
  pancytopénie vers J8 (anémie, neutropénie,
  thrombopénie), alopécie vers J21, Tératogènes
  (CONTRACEPTION)
• Oligoazoospermie, aménorrhée secondaire
• Cumulatifs asthénie, anémie, stérilité
• SPECIFIQUES
• mutagènes, leucémogènes (alkylants, poisons topo
  II)
• CISPLATINE REIN
• ANTHRACYCLINES et TRASTUZUMAB (HERCEPTIN) CŒUR
• BLEOMYCINE POUMONS
• TAXANES et OXALIPLATINE neuropathie sensitive

74
chimiothérapie et co-morbidités

• Diabète et chimiothérapie
• Sulfamides hypoglycémiants STOP
• Corticoides surveillance du diabète
• Risque infectieux

75
Traitement anti-émétique préventifsi
chimiothérapie hautement émétisante ?

• EX cisplatine.
• Prévention le jour du traitement
• trithérapie associant
• Corticoïdes 1 mg/kg
• sétronsanti 5-HT3 (8 mg Zophren ou 3 mg
  Kytril)
• aprepitant anti-NK1 (125 mg Emend)
• vomissements retardés (au delà de 24 heures) 
• bithérapie associant
• corticoïdes 1 mg/kg et aprépitant (80 mg Emend)
  

76
5 réflexes devant un dossier de cancérologie
77
5 Réflexes devantun dossier de cancérologie

• Il faut une preuve anapath
• La stratégie est définie en réunion de
  concertation pluridisciplinaire
• Le traitement comprend
• Le traitement anti-tumoral
• Le traitement symptomatique DOULEURS dans
  lénoncé ?????
• La prise en compte des co-morbidités
• La prévention des complications DENUTRITION MVTE
  MOS
• Laccompagnement psychologique à toutes les
  étapes et la prise en charge globale des besoins
  de la personne malade

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4 mots qui déclenchent une réaction

• Métastases osseuses-?bisphosphonates
• Décubitus-?kiné, HBPM
• Douleur-?antalgiques
• Asthénie-?dépression masquée associée ? Cause
  somatique curable ?

79
Causes dasthénie

• Dénutrition
• Progression tumorale
• DEPRESSION MASQUEE
• Anémie
• Endocriniennes hypogonadisme, hypocorticisme.

80
Métastases osseuses repérer la lésion à haut
risque de fracture

• métastases des os longs le risque majeur est la
  FRACTURE PATHOLOGIQUE. Il faut redouter sa
  survenue lorsque
• la lésion est LYTIQUE (les métastases
  condensantes cassent rarement),
• surtout au membre INFERIEUR,
• et quand lostéolyse concerne une CORTICALE
  (faible risque pour les métastases
  centromédullaires à corticale intacte),
• surtout si, dans un plan horizontal, elle atteint
  PLUS DUN QUART DE LA CIRCONFERENCE CORTICALE,
• et enfin quand la lésion est DOULOUREUSE (douleur
  pré-fracturaire).

81
Les derniers conseils.

• Repérer les lieux, prévoir large pour le
  transport
• Vérifier les horaires à J1 et J2
• Prévoir de quoi manger pdt lépreuve
• Plusieurs stylos
• Se battre avec sa feuille jusquau bout.

82
Qui êtes-vous ? Ultime moyen mnémotechnique

• la promotion reçue à lENC
• lannée de la présidentielle de 2012

83
Bonne chance !