MENINGITES INFECTIEUSES DE L

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MENINGITES INFECTIEUSES DE L ENFANT
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Principales étiologies des méningites

• Virales les plus fréquentes
• ? Entérovirus (polio 3, Coxsackie 29, Echo 36, EV
  70-72)
• ? Virus ourlien
• Autres Herpès simplex virus CMV, varicelle,
  EBV...
• Bactériennes les plus graves
• Méningocoque, pneumocoque, Haemophilus influenzae
  (hors période néonatale)
• Lyme, Tuberculose, Listériose, Leptospirose
• Autres dans un contexte particulier
• Néoplasique, Chimique, Immunologique

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Epidémiologie des méningites chez le nourrisson
et lenfant

• Méningites aseptiques présumées virales 90
  (hors période néonatale)
• méningites à entérovirus 70 à 90
• pronostic de principe bénin
• Méningites bactériennes 10
• mortalité 6 à 10
• taux de séquelles 10 à 24
• facteurs de risque retard diagnostique et
  thérapeutique
• Problème essentiel diagnostic sensible et
  spécifique
• sensibilité dépistage rapide des infections
  bactériennes
• spécificité réduire les traitements
  antibiotiques injustifiés
• risques iatrogène
• risque nosocomial
• coût

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Distribution annuelle des méningites à
Entérovirus
Données Virologiques Trousseau
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Diagnostic clinique

• Après 2 ans
• Sd infectieux fièvre (début le plus souvent
  brutal), sepsis
• Sd méningé
• Céphalées, photophobie
• Vomissements et/ou refus alimentaire
• Raideur de nuque, signe de Kernig

• Avant 2 ans
• Sd infectieux fièvre, sepsis
• Sd méningé
• Trouble du comportement, cris à la mobilisation
  (hyperesthésie cutanée)
• Raideur ou hypotonie
• FA tendue (assis, sans pleur)
• Vomissements, refus répétés du biberon

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Elaboration dun document daide à la décision
pour les praticiens aux urgences de Trousseau

• Aspect septique
• Troubles hémodynamiques sévères, choc
• Purpura ( 1 élément nécrotique ou ecchymotique
  gt 3mm)
• Non amélioré par la PL
• Présence de germes au direct
• Antigènes solubles positifs
• Hypoglycorachie lt 2.2mmol/l
• ou ratio LCR/ sérique gt0.4
• Leucocytose gt 10000 ou lt3000
• CRP très élevée(gt100mg/l)

• Non septique
• Pas de trouble hémodynamique
• Absence de Purpura
• Amélioré par la PL
• Glycorachie normale
• ou ratio LCR/sérique gt0,4
• CRP normale ou peu élevée (sauf si la fièvre
  évolue depuis moins de 12 heures )

Profil de méningite bactérienne Antibiothérapie
intraveineuse
Profil de méningite virale Pas dantibiothérapie
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Signes de gravité à rechercher

• Hémodynamiques choc septique
• tachycardie, TRC3s, extrémités froides,
  hypotension
• Cutanées méningococcémie
• purpura extensif, nécrotique
• Neurologiques HTIC, abcès, encéphalite
• troubles de la conscience, coma ou convulsions

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Examens complémentaires

• NFS
• CRP
• Ionogramme sanguin
• Ponction lombaire avec étude du LCR
• ECBU et RP
• Hémoculture

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Interprétation des résultats du LCR

• L aspect optique ne suffit pas
• la plupart des méningites ont un liquide clair ou
  légèrement trouble (cellularité du LCR)
• LCR franchement purulent méningite bactérienne
  (rare car les patients sont souvent vus tôt)
• Nécessité de confronter l ensemble des résultats
• Tableau clinique
• LCR cellularité gt 10 éléments,
• glycorachie, protéinorachie,
• antigènes solubles
• examen direct
• coloration de Gram Cocci gram pneumo
  Diplocoques gram - méningo
• BGN polymorphes Hib
• Résultats biologiques sanguins

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Méningites à méningocoque en France
Incidence par classe d âge pour 100000 habitants
Première cause de méningite bactérienne
60 (surtout après 1
an) Mortalité 6-10 Sérogroupes
(Observatoire des méningites données 2001)
EPIBAC 1997
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Méningites à pneumocoque en France
Seconde cause de méningite bactérienne 36 FDR
ATCD TC, asplénie, OMA, état neuro sévère,
convulsions Mortalité 11 enfant 30
adulte Sérogroupes invasifs 6, 9, 14, 19, 23
76 Résistance aux AB Pénicilline G I ou R
56 C3G I ou R 20
Observatoire des méningites données 2002 96 cas
4 lt 2 mois 63 entre 2 et 24 mois (60) 29
après 2 ans
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Choix initial de l antibiothérapie

• Infection présumée à Pneumocoque ou absence
  d'orientation bactériologique à l'examen direct
• Bi-antibiothérapie urgente
• Céfotaxime 300 mg/kg/jour en 4 injections
• Vancomycine 60 mg/kg/jour en 4 injections ou en
  perfusion continue.
• Antibiothérapie réévaluée au bout de 36 heures
  d'évolution en fonction
• des résultats de la culture, de l'antibiogramme,
  
• de la CMI et du contrôle de ponction lombaire.
• Examen direct positif et il ne s'agit pas d'un
  Pneumocoque
• Monothérapie par Céphalosporine de 3ème
  génération à doses méningées
• Céfotaxime 200 mg/kg/jour en 4 injections.
• Ou Ceftriaxone 100 mg/ kg/jour en 1 à 2
  injections
• ou L'adjonction d'un aminoside ne fait pas
  consensus (pas de passage de la barrière
  hémato-méningée)

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Conduite de lantibiothérapie

• Adaptée à 24-36h selon l antibiogramme et la CMI
  pour le pneumocoque
• Durée recommandée variable selon le germe
• Pneumocoque 10 jours
• Haemophilus influenzae 7 jours
• Méningocoque 5 jours
• PL de contrôle
• Pneumocoque impérative à 36-48 heures
• Haemophilus influenzae discutée selon
  l évolution
• Méningocoque inutile

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Autres mesures thérapeutiques

• Contrôle de l état hémodynamique
• Remplissage selon les paramètres cliniques /-
  inotropes (réa)
• Pas de restriction hydrique systématique (sauf
  SIADH 40 ml/kg/j))
• Prévenir le risque dHypertension intracrânienne
• Monitorage et traitement en USI
• Ventilation adaptée (normocapnie, ventilation
  assistée)
• Convulsions
• Diazépam (valium) 0,5 mg/kg IR ou IV
• Puis traitement intensif si état de mal
  convulsif
• Place de limagerie ?
• Pas d indication en phase aiguë (sauf signes
  dHTIC avant PL), même en cas de convulsions
• Dépistage des hématomes sous-duraux et des
  thromboses

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Surveillance

• Dans les premières heures
• Surveillance de l état hémodynamique et de
  l hypertension intra-crânienne
• Dans les jours suivants risque neurologique
• Mesure du périmètre crânien (HIC, hématome
  sous-dural)
• Surveillance du poids et de la natrémie
  (hypersécrétion d ADH)
• Normalisation des paramètres inflammatoires
• PL de contrôle à 36-48h si pneumocoque (culture
  négativée)
• A long terme séquelles
• Dépistage et PEC des séquelles motrices,
  sensorielles (surdité, cécité si atteinte
  corticale) et cognitives (15-20 retard PM)
• Comitialité
• Rechercher une cause favorisante
• déficit immunitaire, brèche méningée (12) -
  méningites récidivantes

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Séquelles

• Taux élevé malgré les progrès thérapeutiques 10 à
  24
• Paralysies, ataxie, déficit intellectuel
• Surdité risque élevé mais variable selon le germe
• Haemophilus influenzae b 6
• Méningocoque 10,5
• Pneumocoque 31
• Rôle des phénomènes inflammatoires

Observatoire des méningites, données 2001 - Activ
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Evolution des méningites virales

• Le plus souvent favorable
• fièvre et syndrome méningé 2 à 7 jours
• Complications immédiates 10
• convulsions, encéphalites, myélites
• Complications secondaires exceptionnelles
• guillain-barré
• Séquelles 0 ?
• neurologiques, auditives, visuelles
• Mortalité très variable
• Ex. Bergman et al ( J Pediatr 1987110 )
• 45 méningites à Entérovirus lt 1 an
• 6,7 décès 100 myocardites

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Prophylaxie de l entourage

• PAS DE PROPHYLAXIE SI MÉNINGITE À PNEUMOCOQUE
• Mais envisager une vaccination (Prévenar)
• EN CAS D INFECTION À HAEMOPHILUS INFLUENZAE TYPE
  B
• Prophylaxie des sujets contacts Entourage
  familial (enfants de moins de 3 ans) et crêche
• Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 prises pendant 4
  jours et 10 mk/kg/j avant 1 mois
• Ne pas oublier le sujet malade
• Prophylaxie antibiotique
• Le vacciner car il ne lest pas ou insuffisamment

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Prophylaxie de l entourage

• EN CAS D INFECTION À MÉNINGOCOQUE
• Déclaration obligatoire à la DDASS
• Prophylaxie des sujets contacts selon les
  recommandations de la DGS
• Entourage familial, crêche, camarades de classe
  et de jeu
• Personnel soignant ayant été en contact étroit et
  prolongé avec l enfant
• Ne pas traiter les  contacts des contacts 
• Rifampicine 20 mg/kg/j en 2 prises pendant 48
  heures (réduit le portage de 75 à 98, 1 semaine
  après le traitement)
• En cas de contre-indication et/ou de résistance
  documentée à la rifampicine, un traitement par
  ciprofloxacine orale ou ceftriaxone par voie
  injectable, en dose unique, peut être envisagé
• Vaccination si méningocoque C (A exceptionnel)
  (délai max de 10 jours après lhospitalisation du
  malade)

Circulaire DGS/5C no 2006-458 du 23 octobre 2006
relative à la prophylaxie des infections
invasives à méningocoque
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Penser à la méningo-encéphalite herpétique

• Devant la triade suivante
• Troubles du comportement fébriles mémoire des
  faits récents, hallucinations visuelles ou
  auditives
• Crises convulsives complexes, répétées, avec coma
  post-critique prolongé
• Signes de focalisation déficitaire (troubles
  phasiques)
• Examens utiles
• ? PCR HSV et INFa dans le LCR (INFa dans le sang)
• ? EEG
• ? En cas de doute débuter le Zovirax en IV
• ? discuter une IRM encéphalique

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Conclusions

• Les signes cliniques de la méningite sont
  particuliers chez le nourrisson.
• Devant tout syndrome méningé, il faut rechercher
  les signes de gravité.
• La PL ne se fait quaprès une stabilisation
  hémodynamique de lenfant.
• Les vaccins ont permis une diminution
  significative des méningites bactériennes.

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LE PURPURA FULMINANS

• Le purpura fulminans est un choc infectieux
  associé à un purpura extensif, le plus souvent dû
  au méningocoque, qui demeure lune des plus
  grandes urgences vitales chez lenfant.
• En effet, malgré les progrès de sa prise en
  charge, la mortalité reste élevée proche de
  35.

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Diagnostic clinique

• chez lenfant entièrement dévêtu
• Syndrome infectieux sévère marqué par
• ? Une fièvre souvent gt 39
• ? Une altération de létat général pâleur,
  ou teint gris, conscience altérée, irritabilité,
  abattement, léthargie.
• ? éventuellement céphalées et vomissements
• ? Purpura un seul élément nécrotique ou
  ecchymotique de diamètre gt 3 mm suffit pour
  démarrer lantibiothérapie par C3G. Ce purpura
  est rapidement extensif.
• ? Etat de choc tachycardie, polypnée,
  allongement (gt 3 sec) du TRC, extrémités froides
  ou cyanosées, hypotension artérielle.

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Examens complémentaires

• Leurs réalisations ne doivent pas retarder la
  prise en charge de lenfant
• ? NFS, CRP, Hémoculture, ? Ionogramme
  sanguin, calcémie, ? Hémostase
• ? PL en labsence de choc
• ? Radio de thorax au lit

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Diagnostic différentiel

• Hémopathie maligne
• PTI
• Infection virale (mais purpura non nécrotique)

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Conduite à tenir

• Deux équipes sont nécessaires (penser à porter un
  masque)
• 1ère équipe (médecin et infirmière)
• Evaluation clinique constantes, hémodynamique,
  diurèse, état de conscience, signes
  méningés, volume du foie
• Brancher un scope, poser une poche à urines,
  voire une sonde urinaire en labsence durines
  à la fin de la 1ère heure du remplissage.
• ? Oxygénothérapie par sonde en attendant la
  décision dune éventuelle intubation
• ? Entourer les tâches purpuriques au stylo à
  bille pour en apprécier lextension
• Contacter dès que possible, un service de
  réanimation polyvalente.

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• 2ème équipe
• ? Pose de 2 voies dabord périphériques. En
  cas déchec du fait du choc, poser une voie
  intra-osseuse.
• ? Prélève les examens dès que possible
• ? Commence le traitement

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Traitement proprement dit

• Remplissage, débuté dans les 10 premières minutes
  sur voie N1
• Soluté à utiliser sérum physiologique pour les
  deux 1ers bolus, puis colloïdes type Gélofusine
  pour les suivants
• Après 3 expansions volémiques, la persistance de
  signes de choc doit conduire à utiliser des
  amines vasoactives sur la voie N2
• Dopamine 10 à 20 µg/kg/mn par paliers de
  5 µg/kg/mn, avec évaluation hémodynamique, toutes
  les 5 minutes.

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• Antibiothérapie débutée dès que possible, même en
  labsence de prélèvements
• CLAFORAN 50 mg / kg / 6 heures. ( voie N2)
• Corticothérapie par Hémisuccinate
  dhydrocortisone 100 mg/ m² en 4 injections.
  (voie N2)
• Perfusion P4G10 80 à 100 ml/kg/j sur voie N2
  (en labsence de diurèse, prescrire un soluté
  sans potassium G10 NaCl 2 g/l gluconate
  de calcium 1 g/l)
• Ventilation artificielle Elle est nécessaire au
  début de la prise en charge en cas de signes de
  lutte respiratoire, de troubles de la conscience
  persistants ou après une heure de remplissage en
  cas de choc persistant.
• A distance, penser à la déclaration obligatoire
  et à la prophylaxie pour les méningococcémies
• Transférer lenfant en réanimation polyvalente
  par SMUR pédiatrique dès que son hémodynamique
  est stabilisé