Investigaci

1
Investigación sobre la queja hipocondríaca en el
paciente de atención primaria
José Ángel Alcalá Partera 18-Junio-2008
2
El fenómeno de la somatización

• Situaciones clínicas, caracterizadas por la
  expresión de molestias físicas para las que no se
  halla explicación pero demandan asistencia médica
  por la discapacidad y malestar personal que
  suponen (Lipowski).
• Forma particular de conducta anormal de
  enfermedad y de asunción de rol de enfermo, que
  no se produce de forma intencional (Kirmayer y
  Robbbins).

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Evolución histórica del concepto de somatización

• Stekel introdujo el término, a principios del
  siglo XX, como un proceso mediante el cual una
  neurosis profundamente asentada podría causar
  sintomatología física.
• Hasta aproximadamente finales del siglo XIX, uso
  generalizado del concepto para diferentes
  entidades superpuestas (principalmente histeria e
  hipocondriasis).

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Evolución histórica del concepto de somatización

• Sydenham (1682), describía la histeria como una
  enfermedad propia del sexo femenino, frente a la
  hipocondriasis (donde parece que ocurría lo
  contrario).
• Sims, destaca la asociación de las alteraciones
  de la esfera afectiva (tristeza) con la
  hipocondriasis (cosa que no ocurría con la
  histeria).

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Evolución histórica del concepto de somatización

• Gran importancia del término histeria, durante la
  segunda mitad del siglo XIX, gracias a varios
  autores (Briquet, Charcot, Janet y Freud) que se
  diluye tras aparecer la DSM-III.
• El concepto de hipocondriasis, fue desplazado
  ampliamente por el de neurastenia sobre el año
  1880 pero ya fue incluido en DSM-III
  (aproximadamente 1 siglo después).

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Síndrome de Briquet

• A mediados del siglo XIX (1859), describió la
  somatización como un trastorno polisintomático y
  de carácter crónico.
• Hasta la aparición en 1980 de la DSM-III, no
  queda definitivamente configurado el concepto de
  somatización (y sus subtipos) y diferenciado de
  la histeria.

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Reducción progresiva del número de síntomas en la
somatización

• Perley y Guze, describieron hasta 59 síntomas
  diferentes e inexplicables estableciendo un
  punto de corte diagnóstico de al menos 25
  síntomas.
• La clasificación del DSM-III, redujo
  considerablemente el número a 14 en mujeres y 12
  en hombres (de 37 posibles).
• DSM-III-R, reduce el número de síntomas posibles
  a 13 (para ambos sexos).

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DSM-I DSM-II (Neurosis) DSM-III DSM-IIIR DSM-IV
Trastornos Psiconeuróticos De angustia Fóbica Obsesivo- compulsiva Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad Trastornos de ansiedad
Trastornos Psiconeuróticos Depresiva Trastornos afectivos Trastornos del estado de ánimo Trastornos del estado de ánimo
Trastornos Psiconeuróticos Neurosis hipocondríaca Hipocondría Hipocondría Hipocondría
Trastornos Psiconeuróticos Neurosis neurasténica
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DSM-I DSM-II (Neurosis) DSM-III DSM-IIIR DSM-IV
Trastornos Psiconeuróticos Histérica -Tipo conversión -Tipo disociativo Trastorno conversivo Dolor psicógeno Trastornos disociativos Trastorno conversivo Dolor somatomorfo Trastornos disociativos Trastorno conversivo Trastorno de dolor Trastornos disociativos
Trastornos Psiconeuróticos Trastorno de somatización Trastorno de somatización Trastorno somatomorfe indiferenciado Trastorno de somatización Trastorno somatomorfe indiferenciado
Trastornos Psiconeuróticos Trastorno somatomorfe atípico T.somatomorfe no especificado T.dismórfico T.somatomorfe no especificado T.dismórfico corporal
Trastornos Psiconeuróticos
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Somatización, según el DSM-IV

• Requiere un mínimo de 8 síntomas físicos (sin
  explicación tras exploración médica),
  distribuidos en 4 alteraciones del cuerpo
  diferentes 2 de tipo gastrointestinal, 1 a nivel
  genitourinario y 1 síntomas pseudoneurológico.
• Inicio de síntomas antes de los 30 años,
  persistentes durante años y con significativo
  deterioro sociolaboral.
• Los síntomas no deben producirse de manera
  intencionada o simulada.

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Trastornos somatomorfos (DSM-IV)

• Trastorno de somatización.
• Trastorno de somatización indiferenciado.
• Trastorno por conversión.
• Trastorno por dolor.
• Trastorno dismórfico corporal.
• Trastorno somatomorfo no especificado.

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Tres formas de somatización en las consultas de
atención primaria (Kirmayer y Robbins)

• Manifestaciones somáticas de ansiedad o
  depresión.
• Forma abreviada de somatización (altos niveles
  de síntomas funcionales). Se corresponde con el
  Somatic Symtom Index de Escobar.
• Hipocondriasis medida por la escala de
  preocupación por la enfermedad.
• Contrastadas en pacientes psiquiátricos
  ambulatorios (Jiménez Moron D y Sáiz J, 2002).

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Trastorno hipocondríaco (DSM-IV)

1. Preocupación/miedo a tener o convicción de
   padecer, una enfermedad grave (a partir de la
   interpretación personal de síntomas somáticos).
2. Persistente a pesar de las exploraciones y
   explicaciones médicas apropiadas.
3. Creencia no delirante y que no se limita al
   aspecto físico.
4. Provoca malestar clínicamente significativo o
   deterioro sociolaboral.
5. Duración de al menos 6 meses.
6. No se explica por la presencia de otra enfermedad
   mental (somatomorfo, episodio depresivo mayor,
   TOC, TAG)

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Hipocondriasis

• Galeno, definía una zona del cuerpo debajo del
  cartílago xifoides, donde residía la bilis negra
  (causante de la melancolía).

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Clasificación del síndrome hipocondríaco
(Barsky, Wyshak y Klerman, 1992)

• Hipocondría primaria
• -Hipocondría (DSM-III-R).
• -Hipocondría monosintomática
• Tratorno delirante subtipo somático.
• Trastorno dismórfico corporal.
• Delirios de parasitosis.
• Síndrome de referencia olfatoria.

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Clasificación del síndrome hipocondríaco
(Barsky, Wyshak y Klerman, 1992)

• Hipocondría secundaria
• -A enfermedad somática terminal o
  recuperación después de una enfermedad grave.
• -A enfermedad psíquica
• Depresión mayor.
• Esquizofrenia.
• Trastorno de pánico y/o ansiedad generalizada.
• -A acontecimientos vitales estresantes duelo,
  enfermedad de un ser querido, hipocondría del
  estudiante de medicina.

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• El enfermo imaginario, narra de una manera
  divertida el sufrimiento de Argan, un
  hipocondríaco que con sus supuestas enfermedades
  reclama un poco de atención y amor, en un mundo
  que lo rodea lleno de hipocresía e interés por el
  dinero.
• Argan, el personaje de Moliére, pasa la vida
  entre medicinas y lavativas.

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• Se sentía tan vulnerable a cualquier microbio,
  que hacía hervir el agua cada vez que iba a
  beber.
• Cada mañana perdía cuatro horas limpiándose,
  siguiendo un ritual obsesivo.

Manuel de Falla
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• Tenía tal miedo a morir, que procuraba vivir en
  casa de amigos médicos, arrastrando con él a su
  esposa, Zenobia, que dejó escrito No me quedan
  fuerzas para hacer lo que hace la gente normal
  las derrocho intentando convencerle de que no
  está enfermo.
• Además sufría hipersensibilidad al ruídocambiaba
  a menudo de casa (siempre aparecía un sonido que
  le afectaba).

J.R. Jiménez
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Factores etiopatogénicos de hipocondriasis
(Lipowski)

• Predisponentes
• -Rasgos de personalidad.
• -Contexto familiar.
• -Factores socioculturales.
• Precipitantes acontecimientos vitales o
  situaciones personalmente estresantes.
• Persistentes predisposición individual e
  interacciones con el resto del sistema.

21
Hollified M. et al. Hypochondriasis and
somatization related to personality and attitudes
toward self.Psychosomatics 40(5) 387-395 (1999)

• Objetivo intentar caracterizar las dimensiones
  de personalidad exhibidas en pacientes de
  atención primaria con creencias hipocondríacas y
  quejas somáticas.
• Grupo de casos (alta puntuación en la escala de
  actitud hacia la enfermedad IAS ó alto número de
  quejas somáticas) eran más neuróticos, menos
  extrovertidos, más alterables psicológicamente y
  con una valoración más negativa de su propio
  self.

22
Barsky AJ et al. Hypochondriacal patients
appraisal of health and physical risks. Am J
Psychiatry 158(5) 787-787. (2001)

• Los pacientes hipocondríacos, según criterios
  DSM-III-R, tenían (frente a grupo control)
• Mayor percepción del posible riesgo para
  enfermar y ésta se relaciona íntimamente con una
  alta puntuación en la escala de amplificación
  somatosensorial.

23
Noyes R, Happel RL, Yagla SJ. Correlates of
hypochondriasis in a nonclinical population.
Psychosomatics 40(6) 461-469 (1999)

• Muestra de sujetos con parentesco de primer grado
  de pacientes hipocondríacos.
• Características comunes
• -Niveles de neuroticismo y puntuación alta en
  alguna de las escalas de alexitimia o para
  expresar sentimientos.
• -Alta tendencia a la amplificación
  somatosensorial.
• -Alta relación con ansiedad y síntomas
  fóbicos, sobre todo tanatofobia.

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Sensaciones corporales asociadas al concepto de
amplificación (Barsky,1992)

• Fisiológicas y anatómicas normales.
• -Taquicardia 2ª a un cambio postural
  (palpitaciones).
• -Anomalía del tejido del pecho (bulto).
• -Falta de aliento en un esfuerzo.
• Concomitantes somáticos de un afecto intenso
  diaforesis con ansiedad, rubor con azoramiento,
  aurosal cardiovascular con ira.
• Síntomas de una enfermedad médica hipo, diarrea,
  dolor de cabeza, zumbidos en el oído.

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Hipocondría como síndrome (Starcevic, 1988)

• Conglomerado formado por 4 elementos
• -Núcleo hipocondríaco (de preocupación
  corporal), cuando coincide con quejas somáticas
  da lugar a un estado de incertidumbre corporal
  que se caracteriza por unmiedo constante ante la
  vulnerabilidad del propio cuerpo.
• -Sospecha de enfermedad.
• -Conducta hipocondríaca.
• -Falta de enfermedad física, que explique las
  quejas.

26
Investigaciones de Starcevic relación
hipocondría-narcisismo.

• Según Freud, en los dos procesos se produce un
  descarga de la energía libidinal sobre el propio
  cuerpo.
• Según Starcevic, esta incertidumbre corporal se
  adquiere en la primera infancia por diferentes
  causas principalemnte contacto con enfermedad
  física grave y padres hiperprotectores o con
  atención exagerada a la salud.

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La grandiosidad narcisista, frente al estado de
incertidumbre corporal (Starcevic)

• Dos patrones diferentes
• -Con la atención al cuerpo reprimida
  pacientes que a raíz de algún suceso traumático
  inician una desorganización del narcisismo.
• -Con la atención exagerada a su cuerpo temor
  por parte de estos pacientes a perder su
  identidad somática (frustración de las
  necesidades narcisistas).

28
Relación Narcisismo-Hipocondría

• María Dolores Avía, considera esta relación
  meramente especulativa y sin justificación
  empírica. (Hipocondría. Editorial Martínez Roca.
  Barcelona, 1993).

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Hipótesis sobre etiopatogenia de la hipocondriasis

• Expresión somática de conflictos psíquicos.
• -Transformación de impulsos hostiles o
  necesidades de dependencia.
• -Defensa ante baja autoestima o culpa.
• -Fruto de una estructuración pobre del yo.
• Alteración perceptivo-atencional.
• -Hipótesis de la alexitimia.
• -Estilo amplificador de sensaciones
  corporales.
• -Ideas disfuncionales y atribuciones.
• Conducta social aprendida (rol de enfermo y
  sus ventajas).

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Objetivos

• -Investigar la posible relación existente
  entre narcisismo y preocupación hipocondríaca, en
  base a la consideración del miedo ante la
  vulnerabilidad del propio cuerpo.
• -Análisis del papel que los acontecimientos
  vitales, rasgos de personalidad y problemas en la
  infancia, pueden tener en la conformación de una
  actitud hipocondríaca.

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Metodología y diseño experimental

• Diseño Estudio Observacional Descriptivo,
  realizado entre Mayo 2002-Junio 2005.
• Ámbito Comprende varias zonas básicas de salud
  de Córdoba.
• Población Obtenida mediante muestreo sistemático
  y tras selección de pacientes que cumplan
  criterios para ser incluidos a estudio. Estos
  criterios son principalmente
• Consentimiento informado verbalmente.
• Edad comprendida entre 18 a 65 años.
• Nivel de estudios primarios.
• Ausencia de déficits cognitivos o sensitivos
  incapacitantes.
• Ausencia de trastornos psicóticos o
  trastornos mentales debido al consumo de
  sustancias psicotrópicas.

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Metodología y diseño experimental

• Se intentó conseguir un tamaño muestral adecuado,
  de aproximadamente 140 pacientes, utilizando la
  fórmula para el cálculo del tamaño mediante
  programa informático C4-Study-Design-Pack.
• Considerado un Error alfa0,05, una precisión de
  5 y una tasa de no respuesta del 10 teniendo
  en cuenta la proporción de síntomas
  hipocondríacos en los pacientes de atención
  primaria que es de un 5-9 según algunos
  artículos de bibliografía revisada.

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Cuestionario de conductas ante la enfermedad
(Illness Behavior Questionnaire de Pilowsky,
1993)

• Escala dicotómica de 62 items, que se agrupan en
  7 dimensiones distintas referentes a diversos
  aspectos de la respuesta a la enfermedad.
• El cuestionario proporciona también una medida de
  tendencia a la hipocondría (Índice de
  Whiteley).

34
Cuestionario de conductas ante la enfermedad
(Illness Behavior Questionnaire de Pilowsky, 1993)

• -Hipocondría general (GH) actitudes fóbicas
  ante la enfermedad.
• -Convicción de enfermedad (DC) preocupación
  por los síntomas y creencia firme en una
  enfermedad física.
• -Percepción psicológica frente a percepción
  somática de la enfermedad (P/S).
• -Inhibición afectiva (AI) dificultad en
  expresar a los demás sentimientos personales.
• -Alteración afectiva (AD) incluye nivel de
  ansiedad y depresión.
• -Negación de los problemas de la vida (D)
  atribuyéndolos a enfermedades físicas.
• -Irritabilidad (I) facilidad para la
  fricción interpersonal.

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Cuestionario EMBU

• Acrónimo de Egna Minen Betraffanden Uppfostran o
  memoria de la crianza recibida.
• Consta de 64 items con 4 posibles respuestas para
  padre y madre, valoradas con una puntuación de 1
  a 4. Tras sumatorio de las diferentes puntaciones
  de los ítems se pueden obtener las siguientes
  escalas para padre y madre de manera
  independiente rechazo, calor afectivo,
  hiperprotección y preferencia.

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Baremo de acontecimientos vitales (Holmes y Rahe)

• Estos autores son los iniciadores de las
  investigaciones sobre los factores estresantes y
  acontecimientos vitales life events en
  patología psicosomática así como en las
  depresiones estableciendo la innovación de fijar
  un baremo para cada acontecimiento
  independientemente de que sea agradable o
  desagradable. Lo que importa es la suma total de
  puntos en un período determinado de tiempo
• -Suma mayor o igual a 300 puntos en un año
  implica un riesgo grave (?80) de padecer un
  trastorno psicosomático.
• -Suma entre 150-300 puntos implica riesgo
  importante (?50).

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Inventario de estilos de personalidad de Millon
(MIPS)

• Cuestionario de 180 elementos de tipo
  verdadero-falso, que consta de 24 escalas tomando
  en consideración el universo de rasgos y estilos
  interpersonales de comportamiento humano que
  existe en la población.
• Se proponen tres áreas de definición y medición
  Metas motivacionales, Modos cognitivos y
  Comportamientos Interpersonales.

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Estilos de personalidad de Millon

• ?Metas motivacionales
• Expansión-Preservación
• Modificación-Adecuación
• Individualidad-Protección
• ?Modos cognitivos
• Extraversión-Introversión
• Sensación-Intuición
• Pensamiento-Sentimiento
• Sistematización-Innovación
• ?Comportamientos interpersonales
• Retraimiento-Sociabilidad
• Indecisión-Decisión
• Discrepancia-Conformismo
• Sumisión-Dominio
• Descontento-Aquiescencia

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Características de la muestra poblacional

• Estudio Observacional Descriptivo sobre población
  procedente de las consultas de atención primaria
  (120 pacientes), mediante muestreo sistemático y
  tras cumplimiento de los criterios de inclusión.
  La muestra total la dividimos en dos grupos
  normoconsultadores e hiperconsultadores (al menos
  7 demandas de asistencia clínica al año).

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(No Transcript)
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Primeros análisis de datos

• A través del programa estadístico SPSS 11.0,
  mediante el Coeficiente de Correlación de
  Spearman (rho).
• Encontramos las siguientes correlaciones
  significativas al nivel 0,01 (bilateral).

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Consideraciones finales

• -Existe correlación entre un estilo de
  personalidad con alta puntuación en escalas de
  preservación, sentimiento, introversión,
  indecisión, discrepancia, sumisión, descontento y
  las conductas de hipocondriasis general.
• -La escala de expansión se relaciona de manera
  significativa inversa con las anteriores conducta
  de enfermedad.
• -No encontramos correlaciones significativas
• (al nivel 0.01) entre hipocondriasis con
  actitudes de crianza o acontecimientos vitales
  estresantes, en nuestra muestra poblacional.

49
Pendiente analizar otros datos!

• Analizar estilos de personalidad en pacientes de
  atención primaria, según la frecuencia de
  consultas médicas que realizan.
• Medir previamente la normalidad de los datos
  mediante la pruebe de Kolgomorov-Smirnov.
• Posteriormente realizar comparaciones de
  medias mediante pruebas t de Student o pruebas U
  de Mann-Whitney (según las variables sigan una
  distribución normal o no).

50
Siempre he tenido la sensación de que la
oscuridad en el tema de la hipocondría era una
desafortunada laguna de nuestra teoría.S.FREUD