GRAVIDANZA

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GRAVIDANZA
Luciano SAVINO

• Diagnosi di gravidanza
• Fisiologia della gravidanza
• Controllo della gravidanza
• Diagnosi prenatale

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Diagnosi di gravidanza

• Segni di presunzione (extragenitali)
• Fenomeni simpatici (nausea, vomito, salivazione,
  gastralgie, mutamenti del gusto)
• Aumento di volume delladdome
• Pigmentazioni cutanee, smagliature
• Segni di probabilità (genitali)
• Amenorrea
• Modificazioni mammarie
• Congestione mucose genitali
• Modificazioni dellutero (forma, volume,
  consistenza)

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Diagnosi di gravidanza

• 3. Segni di certezza (embrionali)
• Visualizzazione ecografica del sacco gestazionale
  o dellembrione
• Rilevazione dellattività cardiaca embrionale
• Percezione dei movimenti attivi fetali
• Palpazione di parti fetali
• Positività del test immunologico di gravidanza

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Diagnosi di gravidanza

• Oggi la diagnosi di gravidanza è possibile già
  qualche giorno dopo limpianto (10-14 giorni dopo
  lovulazione) attraverso il rilievo della
  Gonadotropina Corionica Umana (HCG), prodotta dal
  trofoblasto, nelle urine o nel sangue della
  madre
• Si tratta di un test molto sensibile e
  affidabile radioimmunologico e colorimetrico, che
  utilizza anticorpi monoclonali contro la HCG

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Andamento della HCG sierica in gravidanza
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Diagnosi di gravidanzaAttraverso una sonda
transvaginale già dalla 6a settimana di amenorrea
è possibile visualizzare lattività cardiaca
embrionale

• Lecografia non viene impiegata per la diagnosi
  di gravidanza, ma per la valutazione di casi in
  cui si sospetta una gravidanza ectopica o una
  minaccia daborto

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FISIOLOGIA DELLA GRAVIDANZA

• SVILUPPO DELLEMBRIONE E DEL FETO

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Embrione umano di 22 (A) e 23 (B) giorni
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Sviluppo dellembrione umano dal 25 al 60 giorno
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Embrione di 9 settimane (CRL 37 mm)
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Sviluppo fetale
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Proporzioni somatiche
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Peso alla nascita ed età gestazionale
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Periodi critici dello sviluppo embrio-fetale
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Annessi fetali

• Placenta
• Cordone
• Membrane
• Strutture di origine fetale che collegano il feto
  alla madre e che vengono espulse dopo il feto

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Sviluppo della placenta
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Utero gravido con placenta in situ
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Placenta dopo il secondamento
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Placenta
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Circolazione fetale

• Il sangue fetale si ossigena nella placenta
  invece che nel polmone
• alcuni organi fetali (cuore, encefalo) sono più
  ossigenati di altri
• questa differenza si accentua in condizioni di
  ipossia (centralizzazione del circolo)

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Circolazione feto-placentare
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Funzioni della placenta

• Scambi gassosi
• Scambi metabolici
• Funzione endocrina

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Passaggio transplacentare

• Diffusione semplice O2, CO2, lipidi
• diffusione facilitata glucosio
• trasporto attivo aminoacidi
• pinocitosi proteine

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Liquido amniotico

• Composizione
• Acqua 98-99
• Proteine
• Lipidi
• Ormoni
• Altre sostanze
• Funzioni
• Azione meccanica protettiva
• Mobilità feto
• Ambiente termico costante
• Processi metabolici

• Quantità
• Circa 800 ml a termine
• Ricambio
• Produzione rene, polmoni fetali, secrezione
  attiva o diffusione amniotica
• Riassorbimento membrana amniotica (50), albero
  bronchiale fetale, deglutizione (20 ml/h)

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ADEGUAMENTO MATERNO ALLA GRAVIDANZA

• Cambiamenti nellorganismo materno locali (utero,
  cervice, vagina) e generali

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Segno di HegarRammollimento della cervice a
livello istmico
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Aumento di volume dellutero
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Sviluppo dellutero fino a termine
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Modificazioni generali adeguamento circolatorio

• Espansione del volume del sangue circolante
  (circa 1500ml)
• riduzione delle resistenze periferiche
• aumento della gettata sistolica e della frequenza
  cardiaca

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Fattori della coagulazione

• Lieve diminuzione delle piastrine
• aumento del fibrinogeno
• aumento del D-dimero
• invariata antitrombina III, poco modificate
  proteina C e proteina S (inibitori della
  coagulazione)
• spostamento dellequilibrio coagulativo verso la
  coagulazione stato trombofilico

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Adeguamento della funzionalità renale

• Aumento del flusso renale
• aumento della velocità di filtrazione
• aumento della clearance (creatinina)
• riduzione delle concentrazioni plasmatiche di
  creatinia e acido urico

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Modificazioni dellapparato urinario

• Atonia/dilatazione delluretere per effetto del
  progesterone e per leventuale compressione da
  parte dellutero
• pollachiuria e possibile incontinenza urinaria

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Adeguamento metabolico

• Nel corso della gravidanza aumenta il consumo di
  glucosio da parte del feto e della placenta
• lormone lattogeno placentare (HPL) riduce
  lutilizzazione del glucosio nei tessuti
  (muscolo) e negli organi (encefalo) materni per
  risparmiarlo per il feto, contrastando lazione
  dellinsulina

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Fabbisogno insulinico durante la gravidanza
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Modificazioni della mammella

• Aumento di volume per aumento degli alveoli, dei
  vasi ematici e linfatici, del connettivo e del
  tessuto adiposo
• possibile secrezione di colostro (effetto della
  prolattina (PRL) e dellormone lattogeno
  placentare (HPL)
• aumento della pigmentazione dellareola e del
  capezzolo
• comparsa dei tubercoli di Montgomery (ghiandole
  sebacee)

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Modificazioni dellapparato gastro-intestinale

• Atonia delle pareti e riduzione della peristalsi
• Aumento dellacidità gastrica e reflusso
  gastro-esofageo
• Colestasi
• Stipsi
• Emorroidi

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Altre modificazioni generali

• Comparsa di varici agli arti inferiori e vulvari
• aumento della pigmentazione cutanea con
  lesposizione alla luce (cloasma gravidico)
• comparsa delle strie gravidiche (alterazioni
  del connettivo sottocutaneo dovute ai
  corticosteroidi)

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Igiene della gravidanza esercizio fisico

• Donne già allenate ad una attività aerobica
  possono continuare a praticarla
• Donne abituate ad una vita sedentaria possono
  praticare una attività fisica moderata
  (camminare, nuotare)
• Sono sconsigliabili attività che comportino il
  rischio di traumi in generale (sciare) o con
  ripercussione diretta sul bacino (andare in
  motorino)
• In caso di complicazioni della gravidanza
  (ipertensione, gravidanza multipla, minaccia
  daborto o di parto pretermine) è consigliabile
  stare a riposo

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Igiene della gravidanza - lavoro

• Astensione obbligatoria dal lavoro 2 mesi prima
  della data presunta del parto, 3 mesi dopo il
  parto. In casi selezionati 1 mese prima e 4 mesi
  dopo il parto.
• Astensione anticipata dal lavoro. In caso di
  complicazioni della gravidanza o nel caso che
  lattività lavorativa esponga a fattori dannosi
  per la gravidanza, quando la donna non possa
  essere adibita ad altre mansioni.

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Igiene della gravidanza - lavoro

• Rischio chimico solventi (pelletterie,
  calzaturifici), gas anestetici (ospedali)
• Rischio fisico vibrazioni (trasporti),
  radiazioni ionizzanti (sanità)
• Rischio biologico infezioni virali e batteriche
  (scuola, sanità, imprese di pulizia)
• Organizzazione del lavoro posizione di lavoro,
  fatica fisica, turni di notte, esposizione a
  traumi, distanza tra labitazione ed il posto di
  lavoro

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Igiene della gravidanza - viaggi

• Consigliabile luso delle cinture di sicurezza
• Sconsigliati i viaggi che comportino fatica
  fisica e/o stress
• Evitare i lunghi viaggi non necessari
• In caso di necessità preferire il mezzo di
  trasporto che offra maggiori comodità

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Aumento ponderale medio in gravidanza
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Alimentazione in gravidanza

• Integrare la razione calorica giornaliera di
  circa 400 Cal
• Aggiungere almeno 30 g di proteine al giorno
• Integrare con Fe, Ca, ac. Folico

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Igiene della gravidanza tossicodipendenze
alcool

• Sindrome alcoolica fetale
• ritardo di crescita pre e post natale
• disturbi dello sviluppo intellettivo e
  comportamentale
• dismorfismi facciali ( testa piccola, attacco
  basso delle orecchie, naso corto e rivolto in
  alto).
• Assumere 20 g di alcool al giorno non comporta
  rischi per il feto

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Igiene della gravidanza- tossicodipendenze fumo

• Aumento del rischio per patologia placentare e
  ritardo di crescita fetale, il rischio aumenta
  con letà materna
• Il rischio aumenta in proporzione al numero di
  sigarette fumate
• Il fumo passivo equivale ad un consumo di circa 5
  sigarette

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Igiene della gravidanza - tossicodipendenze

• Eroina
• rischio di ritardo di crescita intrauterino e di
  parto pretermine
• Cocaina
• studi con risultati contrastanti sembrano
  indicare un rischio aumentato di ritardo di
  crescita e parto pretermine
• Anfetamine
• rischio non ben documentato sembra aumentare il
  rischio di preeclampsia e di palatoschisi

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Igiene della gravidanza - tossicodipendenze

• La tossicodipendenza comporta un aumento del
  rischio per il buon esito della gravidanza non
  solo per gli effetti della specifica droga ma
  anche per lo stile di vita che generalmente vi è
  associato
• la gravidanza offre una forte motivazione per
  interrompere luso di droghe
• È necessario un supporto sociale e psicologico
  particolarmente attento nel puerperio per evitare
  ricadute

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Controllo della gravidanza

• Perché?
• Nascita di un bambino sano.
• Mantenimento della salute materna.
• Che cosa controllare?
• Adeguamento materno alla gravidanza.
• Insorgenza di malattie infettive.
• Benessere fetale.
• Come?
• periodici controlli clinici
• esami di laboratorio
• ecografie

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(No Transcript)
50
(No Transcript)
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Primo controllo esame obiettivo

• Generale
• Controllare peso, altezza, pressione arteriosa
  (PA),
• Ricercare edemi, varici, ecc
• Ostetrico
• volume uterino
• modificazioni del collo uterino
• valutazione del bacino
• ascoltazione del battito cardiaco fetale (BCF)
• ev. PAP test, tampone vaginale
• valutazione dei campi annessiali

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Misura dellaltezza del fondo uterino
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Valutazione del collo dellutero
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Valutazione della coniugata diagonale
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Le 4 manovre di Leopold
2
1
4
3
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Controlli successivi

• Frequenza
• ogni 4 settimane fino alla 36as,
• alla 38as inizio dei controlli pre parto
• Ad ogni controllo
• Anamnesi
• esame obiettivo
• controllo esami ed ecografie.
• Anamnesi
• sanguinamento vaginale o perdite di liquido
  amniotico
• Contrazioni
• riduzione movimenti attivi fetali (MAF)
• Cefalea o altri disturbi

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Ecografie

• I entro la 12a s determinazione dellepoca
  gestazionale.
• II alla 22a s anatomia fetale
• III alla 32a s accrescimento fetale.

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Diagnosi prenatale

• Insieme di metodiche che permettono di
  identificare
• alterazioni del feto in utero
• Consulenza genetica
• Programmi di screening
• Triplo test (alfaFP, ßHCG, Estriolo (E3))
• Duo test (pregnancy associated plasma protein A
  (PAPP-A), ßHCG
• traslucenza nucale del feto)
• alfaFP
• Diagnostica invasiva
• Villocentesi (9-12 sett)
• amniocentesi (16-18 sett)
• Funicolocentesi
• Fetoscopia
• Ecografia

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Identificazione di patologia cromosomica

• Età materna 35 anni o anamnesi positiva
  villocentesi (10s) o amniocentesi (16s).
• Età materna lt35 anni e anamnesi negativa
  screening, se positivo amniocentesi.
• Villocentesi e amniocentesi devono essere
  precedute da un colloquio con un genetista per
  poter eseguire indagini mirate.

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Diagnosi prenatale - Tecniche invasive
villocentesi
amniocentesi
funicolocentesi
fetoscopia
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Ecografia tridimensionale
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Controlli pre-parto

• Madre
• PA
• Edemi
• contrazioni uterine
• perdite di LA
• modificazioni del collo dellutero.
• Feto
• movimenti attivi fetali (MAF)
• quantità del liquido amniotico (AFI)
• caratteristiche del battito cardiaco
  (cardiotocografia).
• Frequenza dei controlli
• due volte alla settimana dalla 40as fino al parto
  o alla 42as.