Rilevazione della PA in gravidanza

1
Rilevazione della PA in gravidanza

• Paziente seduta, braccio allaltezza del cuore
• Sfigmomanometro a mercurio o automatico validato
• Rilievo su entrambe le braccia alla prima visita
• Bracciale adeguato alla circonferenza del braccio
• (15x33 cm se la circonferenza è gt33cm)

2
Misurazione della proteinuria

• Lanalisi del campione singolo di urine deve
  essere considerato solo una guida per ulteriori
  test, dal momento che è gravata da numerosi falsi
  negativi e positivi col solo stick sulle urine
  disponibile, 1 (30mg/dl) è spesso, ma non
  sempre, associato a valori di proteinuria gt
  300mg/die.
• È sicuro che la quantità di proteine nelle urine
  è patologica quando è gt 300 mg (0,3 g) nelle
  urine raccolte nelle 24 ore.
• Il rapporto preteinuria/creatinina gt 30 mg nel
  campione isolato è unaltra alternativa superiore
  allo stick e comparabile alla raccolta nelle 24
  ore.

3
Ipertensione Gestazionale

• SEVERA gt160/110 mmHg
• MODERATA 150ltPASlt160 mmHg
• 100ltPADlt110 mmHg
• LIEVE 140ltPASlt150 mmHg
• 90ltPADlt100 mmHg

4
Ipertensione Gestazionale Lieve

• Incidenza nelle nullipare 6-17
• Incidenza nelle pluripare 2-4
• Se LIpertensione Gestazionale lieve precoce si
  sviluppa prima della 30 settimana il rischio di
  PE è del 50 (Barton et al. Am J Obstet Gynecol.
  2001,184)
• LIpertensione Gestazionale lieve precoce conduce
  a complicanze nel 46 di casi. (Barton et al.
  Am J Obstet Gynecol. 2001,184)

5
Ipertensione Gestazionale Lieve management

• CONTROVERSO!!!
• non cè accordo riguardo ai possibili benefici
  derivanti dallospedalizzazione e dallimpiego di
  farmaci anti-ipertensivi.
• Lospedalizzazione dovrebbe da un lato ridurre la
  probabilità di progressione verso le forme severe
  della malattia, dallaltro consentire un rapido
  intervento in caso di complicanze quali crisi
  ipertensive, eclampsia, distacco intempestivo di
  placenta.
• la maggior parte di queste pazienti può essere
  gestita in regime extra-ospedaliero, mediante
  controlli frequenti del benessere materno e
  fetale.
• La condotta più indicata sembra essere quella
  della gestione ambulatoriale delle pazienti, dopo
  aver verificato le condizioni cliniche materne ed
  il benessere fetale.

Barton 1999
6
Ipertensione Gestazionale Lieve terapia

• bed rest non ci sono evidenze che migliori
  loutcome delle gravidanze con ipertensione
  gestazionale lieve, mentre tale pratica aumenta
  certamente il rischio di eventi tromboembolici.
• luso di farmaci anti-ipertensivi versus
  placebo/nessuna terapia (24 studi, 2815 pazienti)
  emerge una riduzione del 50 del rischio di
  sviluppare unipertensione severa, associata
  allimpiego della terapia, mentre il rischio di
  preeclampsia resta sostanzialmente immodificato.
• Nessun un effetto protettivo degli
  anti-ipertensivi nei confronti delle morti fetali
  e neonatali, dei parti pretermine e della nascita
  di bambini piccoli per lepoca gestazionale.

Meher 2005
Abalos 2001
Abalos 2001
7
Ipertensione Gestazionale Lieve controllo
clinico-laboratoristico

• Clinicamente, le pazienti devono essere valutate
  per la comparsa di sintomi di disfunzione
  dorgano quali cefalea severa, dolore epigastrico
  o al quadrante superiore destro delladdome,
  nausea, vomito, disturbi del visus, riduzione
  delle diuresi, dispnea.
• sono indicati controlli periodici di emoglobina
  ed ematocrito, conta piastrinica, enzimi epatici,
  creatinina sierica, uricemia ed esame delle urine
  . I test coagulativi non sono necessari se
  piastrine e transaminasi si mantengono normali .

8
Ipertensione Gestazionale Lieve controllo fetale

• in occasione del primo riscontro di ipertensione
  gestazionale, indipendentemente dallepoca di
  amenorrea, unecografia ostetrica eventualmente
  completata dalla valutazione della
  doppler-velocimetria materno-fetale.
• La crescita fetale e la quantità di liquido
  amniotico devono, quindi, essere controllate
  periodicamente.
• Qualsiasi peggioramento clinico o laboratoristico
  della malattia (progressione verso la
  preeclampsia o lipertensione severa) impone
  limmediata valutazione del benessere fetale.

9
Ipertensione Gestazionale Lieve timing e
modalità di parto

• parto vaginale sembra, tuttavia, preferibile al
  taglio cesareo.
• In caso di ipertensione gestazionale lieve,
  appare ragionevole procedere allespletamento del
  parto non oltre la 40a settimana di gravidanza
  in caso di score di Bishop favorevole (6) è
  indicata linduzione a 37 settimane.
• Lespletamento del parto deve essere preso in
  considerazione in caso di peggioramento delle
  condizioni materne o fetali.
• Nelle pazienti ipertese non è controindicato
  luso delle prostaglandine per indurre la
  maturazione della cervice uterina.

10
Ipertensione Gestazionale Lieve travaglio

• Indicato, nella fase attiva del travaglio, il
  monitoraggio continuo della frequenza cardiaca
  fetale e della attività contrattile uterina,
  ponendo particolare attenzione allinsorgenza di
  una iperstimolazione o di sanguinamenti vaginali
  nel corso del travaglio (distacco di placenta).
• Alcune donne con ipertensione lieve possono
  progredire verso le forme severe della malattia
  proprio nel corso del travaglio, per effetto
  delle modificazioni della gittata cardiaca e
  dellassetto ormonale.
• la pressione arteriosa dovrà essere misurata
  frequentemente e la paziente dovrà essere
  interrogata circa la possibile comparsa di
  sintomi suggestivi di un peggioramento della
  malattia.

11
Ipertensione Gestazionale Lieve anestesia

• lanalgesia epidurale, che rappresenta la
  modalità di scelta.
• In caso di taglio cesareo, possono ugualmente
  essere impiegate lanestesia epidurale, spinale o
  le due tecniche combinate. In caso di anestesia
  generale, occorre tenere presente che, nelle
  pazienti ipertese, si può verificare un
  significativo aumento della pressione arteriosa
  in seguito allintubazione tracheale.

Lucas 2001
12
LIpertensione Gestazionale lieve precoce conduce
a complicanze nel 46 di casi. (Barton et al.
Am J Obstet Gynecol. 2001,184) I valori pressori
non permettono di identificare le pz che
svilupperanno complicanze da quelle che non le
svilupperanno. (Zhang
et al. Obstet. Gynecol. 2001,97) Le paz con
ipertensione gestazionale lieve precoce con
geometria concentrica ventricolare sinistra ed
alte resistenze vascolari totali mostrano una più
alto rischio di complicanze. (Valensise et al.
Hypertension 2001,39 Novelli et al. Hypertension
2003,41)
13
U
Management della paziente con Preclampsia
Prof. Herbert Valensise
14
Management

• Conoscenza delle complicanze
• Valutazione delle condizioni cliniche materne e
  fetali
• Valutazione della capacità assistenziale della
  struttura
• Timing del parto
• Terapia medica / Profilassi delle complicanze

15
II livelloClinico - Patologia dei sistemi

• Vascolare ipertensione
• Rene proteinuria, iperazotemia, riduzione della
  clearance della creatinina, iperuricemia
• Coagulazione fibrinogeno, piastrine, AtIII
• Fegato aumento transaminasi

16
III livelloComplicanze - Danno dorgano

• Vascolare emorragia retinica e cerebrale
• Cuore/polmoni infarto, edema polmonare
• Rene insufficienza renale acuta
• Coagulazione trombocitopenia, CID
• Fegato insufficienza epatica, rottura della
  glissoniana
• Encefalo emorragia cerebrale, edema, eclampsia
• Placenta infarto placentare, insufficienza
  placentare, distacco di placenta
• Feto IUGR, sofferenza cronica e acuta

17
Coagulazione Intravascolare Disseminata

• Sindrome trombo-emorragica in cui per
  lattivazione massiva del sistema della
  coagulazione si formano grandi quantita di
  fibrina con conseguente trombosi generalizzata.
  Conseguentemente al consumo dei fattori della
  coagulazione e dellattivazione del sistema
  fibrinolitico, tale condizione puo esitare in
  gravi complicanze emorragiche.

18
CID
Trigger
Attivazione locale della coagulazione
Coagulazione intravascolare
Depositi di fibrina
Consumo di fattori della coagulazione e di
piastrine
Fibrinolisi
Formazione di microtrombi periferici
? FDP
Danno dorgano
Sanguinamento
Letsky E.A., Best Practice RCOG 15, 623, 2001.
19
CID cause in gravidanza

• Aborto settico
• Embolia di LA
• Distacco di placenta
• PE
• HELLP

Danno endoteliale
Trombofilie materne congenite, come la mutazione
del fattore V di Leiden o quella del nucleotide
20210 del gene della protrombina, o acquisite
possono giocare in alternativa un ruolo
patogenetico vista la loro associazione con la
severità della preeclampsia e delliposviluppo
fetale. (Grandone et al 1997,Chesley 1980,
Kupferminc et al 1999, Mello et al 2005) I
deficit di proteine C e S non sembrano invece
associarsi ad un maggior rischio di preeclampsia
(Mello 2005)
20
RICORDA !
Casi di preeclampsia particolarmente severi con
alti livelli circolanti di FDP presentano una
maggior predisposizione allemorragia del
postpartum da atonia per il noto effetto inibente
di questi prodotti di degradazione della
fibrina/fibrinogeno sulla capacità contrattile
del miometrio Basu 1969
21

• Poiché la CID è una sindrome da coagulazione
  intravasale progressiva, la diagnosi precoce ed
  il trattamento pronto ed adeguato sono
  determinanti per ridurre la mortalità materna,
  perinatale e le complicanze.

22
CID
Criteri diagnostici
-
PLT lt 150.000 / µl
-
PT lt 70
ATIII lt 80
-
-FDP gt 40 mg / l D-dimerogt200
-
Fibrinogeno lt 300 mg / dl

Tre parametri alterati ? diagnosi di CID

Due parametri alterati ? sospetto di CID
23
Spettro di gravità della CID (modif. da Letsky
EA. Best Practice RCOG 2001)
Grado Esami di lab. Condizioni Ostetriche associate
STADIO I Compensata FDP PLT PE e sindromi correlate
STADIO II Scompensata FDP PLT Fibrinogeno Fattore V ed VIII Distacco parziale di placenta PE severa
STADIO III Rapida Evoluzione FDP PLT Fibrinogeno Altri fattori Distacco di plac. PE Embolia di LA
24
EMORRAGIA!!!
CID clinica

• la manifestazione di gran lunga più comune e
  dominante è il sanguinamento caratteristico della
  forma ad insorgenza acuta.

• Ecchimosi, petecchie,
• epistassi, gengivorragie,
• ematemesi, melena, ematuria,
• sanguinamento a livello delle ferite chirurgiche
  e ago-cannule venose.
• Emorragia cerebrale
• Post-partum sanguinamento uterino per atonia
  (FDP!!), episiotomia, lacerazioni .

25
CID clinica
Trombosi!!
la manifestazione trombotica è predominante nella
maggior parte delle forme a decorso cronico.

• Neurologica stato confusionale, convulsioni,
  coma.
• Renale uremia, anuria.
• Cardio-respiratoria IMA, embolia polmonare.
• Porpora fulminante

26
RICORDA !

• più è basso il livello delle piastrine più alte
  sono la mortalità e la morbilità materno-fetali
  Leduc et al 1992.
• Il massimo della gravità viene raggiunto quando a
  questo quadro clinico si aggiunge unelevazione
  degli enzimi epatici. Questa condizione prende il
  nome di HELLP sindrome come acronimo dalle
  iniziali inglesi di emolisi, elevati enzimi
  epatici, piastrinopenia (Weinstein 1982) e tale
  termine è oggi ampiamente utilizzato.

27
RICORDA !

• SE LA PREECLAMPSIA SI COMPLICA IN UNA CID, PUO
  ESITARE IN
• ECLAMPSIA
• INSUFFICIENZA RENALE ACUTA
• SINDROME HELLP
• ASFISSIA FETALE

RISCHIO PER MADRE E FETO
Indicazione immediata al parto
28
CID terapia

1. rimuovere la patologia scatenante (evacuando
   lutero, per esempio, in caso di distacco di
   placenta o pianificando il parto in caso di
   preeclampsia severa).
2. mantenimento di un adeguato volume intravascolare
   (sangue intero e cristalloidi) e la reinfusione
   dei componenti ematici e dei fattori della
   coagulazione in rapporto ai dati di laboratorio
   disponibili.

29
CID terapia

1. rimuovere la patologia scatenante (evacuando
   lutero, per esempio, in caso di distacco di
   placenta o pianificando il parto in caso di
   preeclampsia severa).

Levidenza della CID in un quadro di preeclampsia
severa/HELLP dovrebbe suggerire il parto
immediato. La decisione su quale via seguire, se
procedere con linduzione del parto o ricorrere
al taglio cesareo, dipende da diversi fattori
quali lepoca gestazionale, le condizioni fetali,
la parità, lo score di Bishop, la volontà della
paziente e la gravità della CID. Una rapida
caduta delle piastrine può indicare il TC come
scelta più appropriata per evitare che, con
lattesa di un travaglio indotto, peggiori la
situazione ematologia.
N.B. se le PLT lt70.000 controindicata lanestesia
peridurale!!
30
2. mantenimento di un adeguato volume
intravascolare (sangue intero e cristalloidi) e
la reinfusione dei componenti ematici e dei
fattori della coagulazione in rapporto ai dati di
laboratorio disponibili.
CID terapia

• Il Plasma Fresco Congelato (PFC) ciascununità
  corrisponde approssimativamente a 200 ml in
  volume e contiene 0,4 g di fibrinogeno e tutti i
  fattori della coagulazione tranne le piastrine la
  cui funzionalità si deteriora rapidamente nel
  plasma raccolto. Sono necessarie 10 unità di PFC
  per aumentare di 100 mg i livelli di fibrinogeno.
• Concentrato di piastrine ciascununità
  corrisponde circa a 60 ml e contiene un minimo di
  5,5 x 1010/l. La richiesta minima è in genere di
  5-6 unità. In caso di conta piastrinica inferiore
  a 50.000/ml e di sanguinamento incontrollabile è
  indicata la somministrazione rapida di 8-12 U di
  concentrati di piastrine.
• ANTITROMBINA III

31
NON SOMMINISTRARE EPARINA SE E PRESENTE
EMORRAGIA !!!
N.B. ununita di At III pro/Kg di peso corporeo
innalza lattivita di AT III dell1-2 !!!
32
QUANTA AT III INFONDERE?
100-attivita AT III della pz X Kg peso corporeo
33
SINDROME HELLP

• A particularly severe manifestation of
  preeclampsia
• Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet
  count
• Aumento LDH e bilirubina
• Ipertransaminasemia
• Trombocitopenia (lt100.000 mm3)
• Varianti
• H, EL, LP
• HEL, HLP, ELLP
• Weinstein L. Am J Obstet Gynecol 1982142159-67

34
SINDROME HELLP criteri diagnostici

• 1. Emolisi
• anomalie allo striscio periferico (schistociti)
• bilirubina totale gt 1.2 mg/dL
• Lattico deidrogenasi (LDH) gt 600 U/L
• 2. Aumento degli enzimi epatici
• aspartato aminotrasferasi (AST) gt 70 U/L
• LDH gt 600 U/L
• 3. Piastrinopenia
• Conta piastrinica lt 100.000/mm3

35
PREECLAMPSIA-HELLP SYNDROME
Alterazione placentare (immunol?)
Alterazione microcircolo materno
EMORRAGIA
Lesioni endoteliali
Fibrinolisi
Aggregazione piastrinica
Coagulopatia
Vasospasmo
DANNO DORGANO
CID
Microtrombi
36
SINDROME HELLP
20 NO IPERTENSIONE
5 - 15 NO PROTEINURIA
15 NE IPERTENSIONE
!
NE PROTEINURIA
ATTENZIONE AI SINTOMI CLINICI
37
SINDROME HELLP
? Manifestazioni cliniche ?
Dolore ipocondrio dx e/o epigastrio 86 - 92
Sensazione di malessere generale prima
dellesordio conclamato 90
Nausea e/o vomito 45 - 86
Nel 20 - 40 dei casi il dolore allipocondrio
dx o allepigastrio precede le alterazioni degli
esami di laboratorio.
!
Rath e coll., J. Perinatal. Med., 28 249, 2000.
38
La gravita della sindrome HELLP è espressa dagli
esami di laboratorio piu che dal grado
dellipertensione e della proteinuria o dai
sintomi clinici
NECESSITA DI CRITERI DIAGNOSTICI RIGOROSI
39
SINDROME HELLP piastrinopenia secondo la
Mississippi-Triple Class System

• CLASSE 1 PLT 50.000/mm3
• CLASSE 2 PLT gt 50.000/mm3 100.000/mm3
• CLASSE 3 PLT gt 100.000/mm3 150.000/mm3

40
DANNO EPATICO NELLA S. HELLP
? Evoluzione ?
FORMAZIONE DI MICROTROMBI NEI SINUSOIDI
PROGRESSIVO PEGGIORAMENTO DEL DOLORE
ALLIPOCONDRIO DX, IRRADIATO POSTERIORMENTE
NECROSI PERIPORTALE
FORMAZIONE DI EMATOMA SUBCAPSULARE
MASSIMO RISCHIO persistenza del dolore dopo
24-48 ore postpartum senza precedente PE
ROTTURA DELLA GLISSONIANA
41
DANNO RENALE NELLA S. HELLP
? Evoluzione ?
CREATININA E UREA
PROGRESSIONE IMPREVEDIBILE INDIPENDENTE DAI
VALORI PRESSORI E DAL GRADO DI ANEMIA EMOLITICA
MICROANGIOPATICA
INSUFFICIENZA RENALE ACUTA REVERSIBILE DA NECROSI
TUBULARE ACUTA
INSUFFICIENZA RENALE IRREVERSIBILE DA NECROSI
CORTICALE
42
SINDROME HELLP
? Valutazione delle condizioni materne ?
Test di laboratorio di I livello
- PLT lt 150000/?l
- LDH gt 600 UI/l
- AST, ALT gt 40 UI/l
Test di laboratorio di II livello
Segni clinici associati
- ? bilirubina indiretta
- ipertensione
- ? aptoglobina
- proteinuria
- ? CPK
- nausea
- vomito
- dolore epigastrico
Alterazioni tardive
- ? PT, PTT, FDP
- ? urea e creatinina
- ? ematocrito e fibrinogeno
Magann e Martin, Clin. Obstet. Gynecol., 42, 532,
1999.
43
SINDROME HELLP
? Indicatori di rischio materno ?
Esami di laboratorio
Sintomi clinici
PLT lt 50.000 / ?l
Dolore epigastrico
LDH gt 1400 UI / l
Nausea
AST gt 150 UI / l
Vomito
ALT gt 100 UI / l
Crisi eclamptica
Ac. urico gt 7.8 mg / dl
Ipertensione grave
CPK gt 200 UI / l
Distacco di placenta
Creatinina gt 1.0 mg / dl
Martin e coll., Am. J. Obstet. Gynecol. 180,
1373, 1999.
44
SINDROME HELLP Outcome materno

• Morte materna (1)
• edema polmonare (8)
• insufficienza renale acuta (3)
• coagulazione intravascolare disseminata (CID)
  (15)
• distacco intempestivo di placenta (9)
• insufficienza ed emorragia epatica
• sindrome da di stress respiratorio delladulto (lt
  1)
• sepsi (lt 1)
• stroke (lt 1)

45
SINDROME HELLP outcome fetale
?
IUGR 30 - 58
?
Mortalità perinatale 7-20 (lt28 sett)
?
PREMATURITA 70
46
SINDROME HELLP trattamento

• stabilizzazione pressione arteriosa e delle
  anomalie del sistema della coagulazione.
• valutazione dello stato fetale (CTG, biometria
  fetale e Doppler velocimetria dei vasi fetali).
• Il parto va espletato in tutte le pazienti lt 24 e
  gt 34 settimane.
• Il parto va espletato in presenza di sofferenza
  fetale o gravi complicanze materne (eclampsia,
  CID, distacco di placenta, insufficienza renale
  acuta, di stress respiratorio, sospetto di
  ematoma epatico).
• Nelle pazienti con età gestazionale 24-34
  settimane è necessario intraprendere la
  profilassi corticosteroidea per la maturazione
  polmonare fetale, il parto deve essere così
  espletato entro le 24 ore successive allultima
  dose.

47
SINDROME HELLP parto vaginale o taglio
cesareo???
peridurale si se PLTgt 75.000
Taglio cesareo

• lt32 settimane con FGR ed Oligoamnios
• lt30 settimane fuori travaglio con Bishop lt 5

• Induzione travaglio (PG, Ossitocina)
• gt 30 settimane senza considerare il reperto
  cervicale.
• lt 30 settimane ma con uno score cervicale di
  Bishop di almeno 5.

N.B Considerare il tempo per indurre il
travaglio!!!!
Martin e coll., J Clin Apheresis 9, 162, 1994
48
SINDROME HELLP
Comportamento in puerperio
Monitoraggio in TI dei parametri vitali fino a
Trend di consistente ? delle PLT
?
Trend di ? dellLDH
?
?
Diuresi gt 100 ml / ora
?
Stabilizzazione della PA ( PAS lt 150 mmHg, PAD lt
100 mmHG )
?
Miglioramento della sintomatologia clinica (48 h)
se pa gt150/105
Proseguire terapia antiipertensiva e MgSO4
Somministrare corticosteroidi per aumentare PLT
Attenzione a rottura del fegato, funzione
renale, edema polmionare, MOF
49

• Le pazienti in cui si sospetta una sindrome HELLP
  devono essere ospedalizzate ed osservate in unità
  di travaglio-parto, se letà gestazionale è
  inferiore a 35 settimane è indicato il
  trasferimento in utero ad un centro di III
  livello (Grado C)
• Il parto va espletato in tutte le pazienti lt 24 e
  gt 34 settimane, oppure in presenza di sofferenza
  fetale o gravi complicanze materne (eclampsia,
  CID, distacco di placenta, insufficienza renale
  acuta, di stress respiratorio, sospetto di
  ematoma epatico). Nelle pazienti con età
  gestazionale 24-34 settimane è necessario
  intraprendere la profilassi corticosteroidea per
  la maturazione polmonare fetale, il parto deve
  essere così espletato entro le 24 ore successive
  allultima dose (Grado B).

50

• Un taglio cesareo dovrebbe essere considerato per
  età gestazionali lt 30 settimane in pazienti non
  in travaglio e con Bishop score lt 5 lo stesso
  vale, invece, per età gestazionali lt 32 settimane
  in presenza di restrizione di crescita fetale o
  oligoamnios (Grado C)
• Esistono insufficienti evidenze per affermare che
  luso di steroidi aggiuntivi in corso di syndrome
  HELLP riduca la mortalità e la morbidità
  materno-fetale (Grado A).
• Il Magnesio solfato appare essese più efficace
  della Fenitoina per il trattamento delle crisi
  eclamptiche (Grado A).

51
Evoluzione e polimorfismo clinico della PE

• La preeclampsia è una malattia ad insorgenza
  acuta e decorso acuto in poche settimane è in
  grado di determinare danni equivalenti a quelli
  che lipertensione essenziale determina negli
  adulti non gravidi in un periodo di decenni.
• I danni, però, sono spesso reversibili in poche
  settimane
• La mantenuta reattività vascolare genera
  ipertensione
• Il danno endoteliale rende le manifestazioni
  ubiquitarie

52
Management

• Alla diagnosi, allo scopo di identificare segni
  di preeclampsia
• Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi,
  creatininemia, uricemia, albuminemia, LDH,
  coagulazione, creatinina clearance, proteinuria
  delle 24-h
• Holter PA-24h
• Ecografia per biometria e valutazione AFI
  (flussimetria fetale in caso di IUGR asimmetrico)
• CTG

53
Management Materno

• Al ricovero
• Rilievo PA (ogni 4-6 ore)
• Emocromo (Hb, Ht, Plt), transaminasi,
  creatininemia, uricemia, albuminemia, LDH,
  coagulazione, creatinina clearance, proteinuria
  delle 24-h
• Monitoraggio peso e diuresi
• Holter PA-24h
• Valutare per terapia antiipertensiva

54
Management Fetale

• Ecografia per biometria fetale e
  simmetria/asimmetria accrescimento
• Flussimetria fetale in caso di IUGR asimmetrico
• Valutazione AFI
• CTG
• Profilassi corticosteroidea (Bentelan 24mg i.m.in
  48h)

55
Timing del parto (1)

• età gestazionale gt 38 settimane
• preeclampsia severa o quadro di eclampsia
  imminente
• ipertensione resistente a terapia o ingravescente
• deterioramento della funzione renale,
• trombocitopenia
• HELLP Syndrome
• sospetto di distacco di placenta

ESPLETAMENTO DEL PARTO
56
Timing del parto (2)

• Condizioni fetali
• Alterazioni al CTG
• IUGR asimmetrico ingravescente
• arresto della crescita fetale
• alterazioni flussimetriche centralizzazione del
  circolo
• oligoamnios

ESPLETAMENTO DEL PARTO
57
Timing del parto (3)

• Capacità di assistenza neonatale
• profilassi corticosteroidea compiuta
• disponibilità di reparto pediatria o
  neonatologia, reparto immaturi rianimazione
  neonatale
• conoscenza della capacità assistenziale della
  propria struttura (audit)

ORIENTANO LA DECISIONE
58
U
Ottimizzazione della Terapia Farmacologica
San Marino 17 Settembre 2007 Prof. Herbert
Valensise
59
GOALS DEL TRATTAMENTO

• Salvaguardare la madre da COMPLICANZE e danni
  irreversibili durante la gravidanza o
  nellimmediato post-partum
• Salvaguardare lo sviluppo e la crescita fetale
• Equilibrio tra outcome materno a breve termine e
  possibili conseguenze a lungo termine
  dellesposizione fetale al farmaco durante la
  vita intrauterina
• Prolungamento della gravidanza fino ad unepoca
  di sicurezza feto-neonatale

60
Ipertensione in Gravidanza e Terapia

• I disordini ipertensivi della gravidanza pongono
  seri rischi per la madre e per il feto.
• Tuttavia la gestione della paziente ipertesa in
  gravidanza rimane ancor oggi non chiara e
  controversa.
• Non esistono infatti delle linee guida uniformi
  per la gestione delle pazienti ipertese in quanto
  il disaccordo non riguarda solamente la scelta
  del farmaco da utilizzare ma soprattutto quando
  sia piu' opportuno iniziare la terapia.

61
Ipertensione in Gravidanza e Terapia

• A tutt'oggi il target per iniziare un trattamento
  ipertensivo prende in considerazione i valori
  tensivi ma siamo sicuri che sia la cosa più
  corretta?
• Ricorda la di complicanze dellIpertensione
  classificata come lieve!!!!
• Si è comunque osservato come l'incidenza delle
  morte perinatale ed il ritardo di crescita
  intrauterino aumentino in maniera direttamente
  proporzionale ai livelli tensivi materni ed alla
  presenza di proteinuria.

62
Antiipertensivo Ideale

• Sicuro per la madre ed il feto
• Efficace nel diminuire la PA
• Azione rapida, ma non brusca
• Consentire un impiego protratto (terapia
  domiciliare)
• Consentire un impiego nelle crisi ipertensive
• Consentire un impiego nel post-operatorio
• Agire positivamente sulla patologia secondaria

63
Pressione Arteriosa Portata Cardiaca x
Resistenze Vascolari Sistemiche
64
PORTATA CARDIACA
TARGET FISIOLOGICO
65
RESISTENZE VASCOLARI SISTEMICHE
TARGET FISIOLOGICO
66
TARGET FISIOLOGICI
ALLA BASE DELLOTTIMIZZAZIONE DELLA TERAPIA
FARMACOLOGICA
67
FARMACI IMPIEGATI

• Agenti centrali
• Clonidina
• Metildopa
• Beta-bloccanti
• Atenololo
• Labetalolo
• Vasodilatatori periferici
• Calcioantagonisti
• Idralazina
• Diazossido
• Solfato di Mg endovena

68
Inibitori del Sistema Nervoso Simpatico

• Agonisti alfa-2 adrenergici ad azione centrale
  alfa-metildopa, clonidina
• Antagonisti dei recettori alfa adrenergici (alfa
  bloccanti)prazosina
• Antagonisti dei recettori beta adrenergici (beta
  bloccanti) atenololo, propranololo
• Antagonisti dei recettori alfa e beta (alfa1 e
  beta bloccanti) labetalolo.

69
METILDOPA 1 (Aldomet)

• Agonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale
  profarmaco metabolizzato ad alfa-metilnorepinefrin
  a che sostituisce la norepinefrina allinterno
  delle vescicole neurosecretorie dei nervi
  adrenegici terminali
• Riduce il tono simpatico con conseguente
  riduzione delle Resistenze Vascolari Sistemiche
  senza significativi cambiamenti sulla FC e sulla
  Q (Frohlich 1996)
• Riduzione la mortalità perinatale se assunto dopo
  le 12 settimane di gestazione
• Somministrato alle pz con Ipertensione Cronica lt
  rischio di Ipertensione Severa (Rey 1997)

70
METILDOPA 2

• Meccanismo di azione con controllo PA graduale
  dopo 6-8 ore
• Farmaco di scelta in gravidanza per il controllo
  non urgente dellIpertensione non severa
  indotta dalla gravidanza e per lIpertensione
  Cronica
• Ben tollerato dalla madre, senza nessun effetto
  sul distretto uteroplacentare e sullemodinamica
  ed il benessere fetale (Redman 1977, Montan 1993,
  Sibai 1990)
• La Metildopa e' l'unico farmaco antipertensivo di
  cui e' certa l'innocuita' sul feto in quanto sono
  stati studiati bambini esposti in utero fino
  all'eta' scolare ( 7.5 anni) (Ounsted 1983)

71
CLONIDINA (Catapresan)

• Agonista alfa 2 adrenergico ad azione centrale
  riduzione del tono simpatico e conseguentemente
  Riduzione delle Resistenze Vascolari Sistemiche
• Efficacia e tollerabilità simile alla Metildopa
  (Horvath 1985)
• Studi molti limitati
• Uno studio su 22 neonati di madri che assumevano
  Clonidina ha evidenziato disturbi del sonno
  (Huisjes 1986)

72
Beta Bloccanti

• La loro reale efficacia rispetto ad altri farmaci
  e la sicurezza per il feto sono ancora da
  stabilire
• IUGR, Depressione Respiratoria, Bradicardia
  neonatale, Ipoglicemia e Ipotermia (Briggs 1994)
• IUGR, riduzione del flusso uteroplacentare
  (Butters 1990, Lip 1997)
• Effetti cardiovascolari e metabolici dannosi per
  il feto (Montan 1992, Paran 1995)
• N.B. Luso deve essere limitato alle ultime
  settimane di gravidanza per evitare effetti
  irreversibili sul feto

73
LABETALOLO (Trandate)

• Riduce la PA bloccando gli alfa 1 adrenorecettori
  dei vasi periferici riducendo le Resistenze
  Vascolari Sistemiche
• Riduzione FC per azione sui recettori beta
• Alfa e beta bloccante piu frequentemente
  utilizzato per via parenterale nei casi di
  Ipertensione Severa con migliori risultati
  rispetto allIdralazina (Magee 2000).
• Ad alte dosi ipoglicemia neonatale (Munshi 92),
  bradicarida ed ipotensione (Haraldsson 1988,
  Klarr 1994, Stevens 1995)
• Lutilizzo per os a lungo termine IUGR (Sibai
  1987)

74
Antagonisti dei Canali del Calcio 1

• Inibiscono il flusso di entrata del calcio
  allinterno delle cellule bloccando i canali
  voltaggio operati
• Siti cardiovascolari di azione cellule muscolari
  lisce dei delle piccole arterie ed arteriole di
  resistenza, miociti cardiaci, cellule del sistema
  di conduzione cardiaco
• Preminente azione vasodilatatrice (Resistenze
  Vascolari Sistemiche)
• Nessuna azione sul SNC
• Nifedipina (Adalat) vasoselettiva, effetti
  trascurabili sul muscolo cardiaco
• Diltiazem (Tildiem) azione periferica e centrale
  sul muscolo cardiaco

75
Antagonisti dei Canali del Calcio 2

• Riduzione della pressione arteriosa per la
  riduzione delle resistenze vascolari periferiche
• Effetto equilibrato dallazione riflessa del SN
  simpatico e del Sistema Renina-Angiotensina
• Effetto tocolitico senza compromettere la
  progressione del travaglio di parto o la
  contrattilità uterina nel post-partum
• Effetti collaterali edema per lazione sul
  microcircolo, tachicardia riflessa (SNS), cefalea
  (vasodilatazione)
• Sicuri ed efficaci (Ipertensione Cronica,
  Gestazionale, Preeclampsia)

Umans, Lindheimer 1998
76
NIFEDIPINA (Adalat)

• Riduce la pressione Sisto-Diastolica senza
  interferire sulla perfusione uteroplacentare
• Farmaco antipertensivo migliore e piu sicuro
  dellIdralazina
• Nessun effetto collaterale descritto sul feto
• Vantaggio di poter essere utilizzata nelle
  preparazioni p os sbl ed a lento rilascio
• Può essere somministrata durante lallattamento

Papatsonis 2000
77
Nella PREECLAMPSIA.
PERMEABILITA CAPILLARE
PROTEINURIA
FUGA DI LIQUIDI E PROTEINE NEL DISTRETTO
EXTRAVASCOLARE
PRESSIONE ONCOTICA INTRAVASALE
Ipoproteinemia
Emoconcentrazione
Edema
78
AGENTI IPEROSMOTICI
ALBUMINA

• Aumenta la pressione colloidosmotica con
  conseguente richiamo di liquidi dalla sede
  extravascolare alla sede intravascolare
• Azione sullo STATO VOLEMICO (Portata Cardiaca)
• Riduce lemoconcentrazione
• Migliora la perfusione uteroplacentare
• Attenzione! Luso incontrollato puo provocare
  EDEMA POLMONARE e CEREBRALE!!!!

79
ESPANSIONE DEL VOLUME PLASMATICO

• Azione sullo STATO VOLEMICO
• Non sono stati riportati effetti benefici con
  tale terapia non farmacologica (Duley 1994)
• Al momento nessuna evidenza di un potenziale
  ruolo dellespansione del volume plasmatico per
  il trattamento della patologia preeclamptica

80
DIURETICI

• MAI!!!!!! Aggravano lemoconcentrazione
  interferendo in maniera negativa sullo Stato
  Volemico!!!!
• Il loro utilizzo è consentito solo in presenza
  di
• edema polmonare con scompenso cardiaco
• edema polmonare secondario ad un overload
  iatrogeno di fluidi
• patologia renale

81
ESPLETAMENTO DEL PARTO
PURTROPPO RIMANE ANCORA LUNICO ED EFFICACE
TRATTAMENTO PER LA PATOLOGIA IPERTENSIVA DELLA
GRAVIDANZA
82
Profilassi

• La profilassi è indispensabile per le
  primigravide ad alto rischio ed in particolare
  per la prevenzione delle recidive di preeclampsia
  insorta precocemente (prima della 32a settimana)
  in una gravidanza precedente
• Strategie non farmacologiche
• Riposo ed astensione dal lavoro
• Controllo domiciliare PA e proteinuria ogni 15gg.
• Strategie farmacologiche (a partire dalla 12a
  settimana)
• Aspirina a basse dosi (50-100mg)

83
Criteri raccomandati per decidere quando
ricoverare le pazienti e quando iniziare la
terapia antiipertensiva 1

• Ricovero in Ospedale
• Obbligatorio
• Pressione arteriosa sistolica gt 169 mm Hg o
  diastolica gt 109 mm Hg o presenza di sintomi
  (dolore epigastrico, disturbi visivi, cefalea
  grave)

CHSCC 1997
84
Criteri raccomandati per decidere quando
ricoverare le pazienti e quando iniziare la
terapia antiipertensiva 2

• Fortemente raccomandato
• Ipertensione Gestazionale con proteinuria a meno
  di un programma individuale di trattamento e cura
  ambulatoriale.
• Ipertensione preesistente con sovrapposta
  ipertensione gestazionale
• Ipertensione gestazionale, preesistente o non
  classificata senza proteinuria in pazienti con
  pressione arteriosa diastolica gt 99 mm Hg.
• Ipertensione preesistente che necessiti una
  terapia antiipertensiva e per cui il controllo
  ambulatoriale sia impossibile.

CHSCC 1997
85
Criteri raccomandati per decidere quando
ricoverare le pazienti e quando iniziare la
terapia antiipertensiva. 3

• Raccomandato
• Ipertensione Gestazionale senza proteinuria o
  Ipertensione Non Classificata con DBP 90-99 mm Hg
  per
• ottenere misurazioni pressorie seriate
• escludere condizioni associate con outcome
  sfavorevole
• determinare il benessere fetale.

CHSCC 1997
86
DOSAGGI RACCOMANDATI DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI 1

• Ipertensione Non Severa
• Nifedipina (Adalat) 20-40 mg formula a lento
  rilascio 2 volte/die
• Metildopa (Aldomet) 500 mg 2-4 volte/die
• Labetalolo (Trandate) 200-600 mg 2-4 volte/die
• Pindololo (Visken) 5-15 mg 2 volte/die
• Clonidina (Catapresan) 0.05-0.2 mg 2 volte/die

87
DOSAGGI RACCOMANDATI DEI FARMACI ANTIPERTENSIVI 2

• Ipertensione Severa
• Nifedipina 10 mg per os ogni 2-3 ore
• Labetalolo 10-20 mg ev ogni 10 minuti fino a 300
  mg o infusione di 1-2 mg/min

88
TRATTAMENTO RACCOMANDATO DELL'IPERTENSIONE DEL
POST-PARTUM

• Indicazioni
• Ipertensione severa
• Presenza di sintomi
• Ipertensione gestazionale con valori diastolici gt
  99 mm Hg 3 giorni dal parto e con danno d'organo
• Farmaci
• Nifedipina
• Metildopa

89
TRATTAMENTO IN CASO DI IPERTENSIONE PREESISTENTE

• Trattamento analogo alla condizione pregravidica

TRATTAMENTO RACCOMANDATO CON I FARMACI
ANTICOLVUSIVANTI

• Indicazioni
• Profilassi per le convulsioni legate
  all'ipertensione non sono disponibili dati su
  quando dovrebbe essere iniziata
• Terapia delle convulsioni
• Farmaco
• Solfato di Magnesio

90
TERATOGENICITA 1

•  
• Non sono state riscontrate malformazioni fetali
  attribuibili alla Metildopa (Briggs 1994), ai
  Beta-bloccanti o alla Clonidina (Sibai 1990).
• gli studi comunque limitati al primo trimestre
  sono piuttosto scarsi.
• L'uso dei diuretici nel corso del I trimestre e'
  questionabile per il rischio di malformazioni
  congenite (Briggs 1994).

91
TERATOGENICITA 2

• Malformazioni agli arti ed alle estremita' sono
  state descritte in animali esposti ad alte dosi
  di calcio-antagonisti (Elkhart 1992). Studi
  recenti hanno comunque escluso il rischio di
  teratogenicita' imputabile a tali farmaci (Magee
  1996).
• Relativa certezza e' emersa sulla teratogenicita'
  e i danni indotti dagli ACE inibitori aborto,
  morte intrauterina, danno renale e malformazioni
  (Piper 1992, Thorpe-Beeson 1993).
• Nessun dato e' disponibile sugli Antagonisti dei
  Recettori dellAngiotensina II, ma e' verosimile
  che gli effetti siano sovrapponibili a quelli
  degli ACE inibitori.