Antibi

1
Antibióticos en Infecciones Urinarias
2
  INFECCIONES DEL TRACTO URINARIO
Patogénesis

• La invasión al tracto urinario está
• determinada por
• virulencia de las bacterias
• tamaño del inóculo
• mecanismos de defensas inadecuados
• El tracto urinario se infecta por tres rutas
• ascendente (colonización uretral y periutretral)
• hematógena
• contiguidad
•  

3

• ?Principal origen de bacterias patogénicas
• flora fecal
• ?Principal mecanismo de defensa
• flujo miccional normal

4
 Defensas antibacterianas del huésped

• - Orina (osmolaridad, pH, ácidos orgánicos)
• - Propiedades bactericidas de la mucosa.
• - Inhibidores urinarios de adherencia
• bacteriana (Proteínas de Tamm-Horsfall,Mucopolis
  acáridos
• de la vejiga, Ig A)
• - Rta inflamatoria PMN, Citoquinas
• - Sist. inmune humoral, mediada por células
• - Misceláneas secreciones prostáticas

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• no complicadas
• ITU
• complicadas

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IU No complicadas

• Generalmente mujeres, no embarazadas
• Tracto urinario normal
• Función renal normal
• Sin inmunocompromiso
• Adquisición extrahospitalaria
• Permiten tratamiento ambulatorio
• Cistitis aguda Pielonefritis aguda

7
IU No complicadas

• Cistitis aguda
• ?105 ufc/ml punto de corte de alta especif. pero
  baja sensibilidad.
• ? 1/3 a 1/2 de los casos de C. A. el recuento es
  lt 105 ufc/ml.
• ? 102 ufc/ml sensibilidad 95 y especif. del
  85.
• IDSA considera 103 ufc/ml recuento
• significativo para formas no complicadas,
  sensibilidad 80 y especif. 90.

8
IU No complicadas

• Pielonefritis aguda
• ? El 80 a 95 de los casos de P.N. están
• asociadas con 105 ufc/ml.
• IDSA considera 104 ufc/ml recuento
• significativo para las formas no
• complicadas, con sensibilidad del 90 al
• 95.

9
IU no complicada
microbiología

• ? E. coli 70- 95
• ? S. saprophytycus 5-20
• ? Klebsiella sp
• ? Proteus mirabilis
• ? Enterococcus (ocasionalmente)

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Elección del antimicrobiano

• Actividad in vitro frente a los uropatógenos
  más frecuentes.
• Concentración urinaria del agente.
• Características farmacocinéticas.
• Efecto sobre la flora fecal y vaginal.
• Menor efectos adversos y poco severos.
• Bajo costo.

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Tratamiento

• ? Trimetoprima-Sulfametoxazol
• ? ?- Lactámicos orales
• amoxicilina- ampicilina
• cefalosporinas
• inhibidores de ?-lactamasas
• ? Quinolonas
• ? Otros Nitrofurantoína
• Fosfomicina

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Tratamientos

• Cursos cortos (monodosis)
• ventajas desventajas
• compliance fallas de
  tratamiento
• lt efectos secundarios recurrencias
• costo aspecto
  psicológico 
• Metaanálisis monodosis lt efectividad que
• tratamientos más prolongados y que la
• monodosis es subóptima en caso de
• infección del tracto superior oculta,
• motivando recaídas.

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Trimetoprima-Sulfametoxazol

• ?Combinación fija de dos ATB
• bacteriostáticos bactericida.
• ?Inhiben distintas etapas de la biosíntesis del
  ácido fólico inhibe síntesis DNA.
• trimetoprima dehidrofolato reductasa
• ác. dehidrofólico
  tetrahidrofólico
• sulfametoxazol inhibe la
  incorporación del ác. paraaminobenzoico al ác.
  fólico.

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Trimetoprima-Sulfametoxazol

• Acción antimicrobiana
• Bacterias G S. aureus (SAMR),
• S. saprophytycus, S. agalactiae.
• Bacterias G - Enterobacterias (E. coli,
  Klebsiella sp, Proteus mirabilis, Enterobacter
  sp)
• Acinetobacter, Serratia, Burkodelia cepacia.

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Farmacocinética

• ? Absorción por vía oral entre el 90-100.
• ? Concentración máxima entre las 2 y 4 hs.
• ? Vida media de 9-10 hs.
• ? Distribución amplia (próstata)
• ? Se elimina 50 sin modificación por orina.
• Recomendaciónes administrar 1 h antes o
• 2h despúes de las comidas. Ajustar la dosis
• en Insuf. Renal. Administrar dosis post-
• diálisis.

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Efectos adversos

• ? Reacciones cutáneas
• ? Alteraciones gastrointestinales
• ? Discracias sanguíneas
• ? Hepatitis
• ? Alteraciones en el SNC
• ? Colitis pseudomembranosa
• ? Nefritis intersticial

gt10
1-10
lt 1
17
Indicaciones

• ?Tratamiento empírico inicial con TMT-SMZ de IU
  no complicadas, sólo se recomienda cuando la
  prevalencia de resistencia a
• E. coli es lt al 20 . ?

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Cepas extrahospitalarias resistencia
A M P A M S C T N C T X C A Z I M I G E N C I P T M S N I T

E. coli 53 31 25 4 1 0 5 19 30 7
P. mirablis 42 21 24 10 2 0 19 12 26 -
K. pneumoniae - 40 34 20 16 0 21 14 20 -
Sistema informático de
Resistencia, AAM, 2000
19
Cepas extrahospitalarias resistencia
P E N O X A V A N T E I R I F G E N C I P T M S N I T

S. aureus 85 11 0 0.6 16 20 15 12 5
S. saprophyticus 54 28 0 0 2 2 2 2 2
Sistema informático de
Resistencia, AAM, 2000
20
Esquemas de tratamiento

• TMT-SMZ
• ? efectivo 5 a 7 días vs monodosis
• ? ?
• gt erradicación lt efectos adversos
• lt recurrencia
• ? 3 días efectividad a 7 días
• ?
• gt efectos adversos
• 
  J. Warren CID, 199929

21
Beta-lactámicos

• ?ATB bactericidas.
• ?Inhiben la síntesis de la pared bacteriana.
• ?Buena tolerancia oral, amplia distribución.
• ?Vida media corta.
• ?Excreción por vía urinaria gt del 50 .
• ?Concentraciones máximas en orina de corta
  duración.
• ?Pocos efectos secundarios.
• ?Menor costo.

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• Beta-lactámicos Microbiología
• amoxicilina
• ampicilina
• amoxicilina clavulánico G S. aureus
• G - E.
  coli, Proteus
• 
  Klebsiella
• cefalexina, cefadroxilo G
• G - E. coli,
  Proteus
  
• 
  Klebsiella
• cefixime G - Enterobacterias

G - (alta resistencia) Enterococcus
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Cepas extrahospitalarias resistencia
A M P A M S C T N C T X C A Z I M I G E N C I P T M S N I T

E. coli 53 31 25 4 1 0 5 19 30 7
P. mirablis 42 21 24 10 2 0 19 12 26 -
K. pneumoniae - 40 34 20 16 0 21 14 20 -
Sistema informático de
Resistencia, AAM, 2000
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Cepas extrahospitalarias resistencia
P E N O X A V A N T E I R I F G E N C I P T M S N I T

S. aureus 85 11 0 0.6 16 20 15 12 5
S. saprophyticus 54 28 0 0 2 2 2 2 2
Sistema informático de
Resistencia, AAM, 2000
25
?-lactámicos vía oral

• ?amoxicilina, ampicilina.
• no recomendadas para TEI
• ?cefalexina, cefadroxilo.
• ?cefixime ? actividad en Staphylococcus
• ?amoxicilina clavulánico ? efectos GI
• eficacia
  90
• ?ceftriaxona.

26
Esquemas de tratamiento

• ?Monodosis de ?-lactámicos lt eficacia que 3 días
  lt 7 - 10 días.
• ??-lactámicos lt tasa de cura que TMT-SMZ
• (50-85 vs 85-95)
• comparable erradicación
• gt recurrencia

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Quinolonas

• ?Actúan sobre las topoisomerasas bacterianas tipo
  II y IV. Inhiben DNA.
• ?Son bactericidas.
• ?Excelente penetración en tracto urinario.
• ?Eliminan reservorios (perineal, vaginal y
  perirectal) de patógenos urinarios.
• ?Vida media prolongada
• ?Tienen efecto post-antibiótico.
• ?Efectos secundarios GI, CV, cutáneos,
  neurológicos, musculoesqueléticos,renales

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Quinolonas

• 1era generación Ac. Nalidíxico 60
• 2da generación Fluorquinolonas 80
• (Norfloxacina, Ciprofloxacina, Ofloxacina)
• Bacterias G (Enterobacterias, P. aerug.)
• 3era generación Levofloxacina, Gatifloxacina,
  
• Moxifloxacina
• Bacterias G Vida media prolongada
• gt Bacterias G VO en infecc. severas
• Bacterias anaerobias

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Cepas extrahospitalarias resistencia
A M P A M S C T N C T X C A Z I M I G E N C I P T M S N I T

E. coli 53 31 25 4 1 0 5 19 30 7
P. mirablis 42 21 24 10 2 0 19 12 26 -
K. pneumoniae - 40 34 20 16 0 21 14 20 -
Sistema informático de
Resistencia, AAM, 2000
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Cepas extrahospitalarias resistencia
P E N O X A V A N T E I R I F G E N C I P T M S N I T

S. aureus 85 11 0 0.6 16 20 15 12 5
S. saprophyticus 54 28 0 0 2 2 2 2 2
Sistema informático de
Resistencia, AAM, 2000
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• Farmacocinética de quinolonas

Droga Dosis (mg) Intervalo (hs) Vida media Plasm.(hs)
Ciprofloxacina 500 VO 400 IV 12 8 12 3.3
Ofloxacina 400 O/IV 12 5
Levofloxacina 500 O/IV 24 6
Gatifloxacina 400 O/IV 24 8
Moxifloxacina 400 O/IV 24 12
32
Esquemas de tratamiento

• ?En general lt eficacia con monodosis vs 3 a 7
  días. (faltan estudios)
• ?Norfloxacina monod. lt 3 días lt 7 días
• (lt erradicación, gt recurrencia)
• ?Ciprofloxacina monod. lt 3 d 5-7 días
• (lt erradicación)
• Nuevas quinolonas? Monodosis?

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Pielonefritis aguda Tratamiento

• ? Se pueden utilizar los mismos ATB que
• para cistitis.
• ? Los episodios de PN pueden producir
• bacteremias (tratamiento IV)
• ? Frecuentemente se acompaña de
• vómitos (tratamiento IV)
• ? Duración recomendada 14 días.
• ? Opciones Ceftriaxona, Quinolonas,
• Inhibidores de ?-lactamasas.

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• Beta-lactámicos Microbiología
• Ceftriaxona
• Enterobacterias
• vida media prolongada (8hs),
• dosis única diaria.
• eliminación hepática y renal.
• buena actividad frente a SAMS.
• útil por vía IM.

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Infecciones Urinarias Complicadas

• ? afectan a pac. con anomalías anatómicas
• o funcionales de la vía urinaria.
• ? afectan a pac. con anormalidades
• metabólicas y hormonales.
• ? afectan huéspedes inmunocomprometidos
• ? provocadas por patógenos inusuales.

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ATB en el tratamiento de IUC

• Quinolonas
• Ciprofloxacina Ofloxacina - Levofloxacina
• Cefalosporinas 3era y 4ta generación
• Ceftriaxona Cefotaxima
• Ceftazidime - Cefepime

37
ATB en el tratamiento de IUC

• Beta-lactámicos más inhibidores de b-lact.
• Amoxicilina/ampicilina-sulbactam
• Piperacilina - Tazobactam
• Monobactams Carbapenems
• Aztreonam
  Imipinem-Meropenem
• Aminoglucósidos
• Gentamicina-Amikacina

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Cepas intrahospitalarias resistencia
A M S P T Z C T X C F P C A Z I M I G E N C I P A M K
E. coli 43 10 12 5 5 01 16 18 8
P. mirablis 38 10 23 13 6 0 37 30 7
Enterobacter cloacae - 55 63 33 57 2 50 42 40
K. pneumoniae 70 51 62 41 45 05 56 25 42
Sistema informático de
Resistencia, AAM, 2000
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Cepas intrahospitalarias resistencia en bacilos
G no fermentadores
P T Z C F P C A Z I M I C I P A M K
P. aeuruginosa 27 22 23 18 37 33
Acinetobacter 93 80 90 18 87 82
Sistema informático de
Resistencia, AAM, 2000