ANTIBI

1
ANTIBIÓTICOS EN OFTALMOLOGÍA
2

• En un mundo perfecto.
• Los ATB serían 100 selectivos
• No tendrían toxicidad para el huésped
• Curarían la infección completamente
• En un mundo real
• No son 100 selectivos
• Todos tienen algún grado de toxicidad
• Algunos son bactericidas y otros bacteriostáticos
• Las bacterias desarrollan mecanismos de
  resistencia

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• Establecer diagnóstico presuntivo
• Toma de muestras para estudios bacteriológicos
• Seleccionar tratamiento empírico con menor
  toxicidad posible
• Seleccionar adecuada ruta de administración
• Usar dosis y duración de tratamiento correcto
• Utilizar procedimientos coadyuvantes para mejorar
  eficacia del antibiótico

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Farmacocinética de medicación tópica

• Menos del 5 de las gotas entran a circulación
  general.
• Se aplican directamente en el lugar de la
  infección.
• La penetración de la droga depende de la
  solubilidad lipofílica e hidrofílica
• Las barreras de difusión pueden ser superadas por
  diversos mecanismos
• Inyección intravitrea
• Defecto epitelial corneal
• Alteración barreras hemato-acuosa y
  hemato-retiniana por inflamación

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• SENSIBILIDAD
• MIC90 la concentración de antibiótico necesaria
  para inhibir el 90 de las bacterias aisladas.
• Si la atb en el sitio de infección es
  suficiente para inhibir o matar a los organismos
  y es bien tolerado por el huésped el patógeno es
  considerado SENSIBLE AL AGENTE ANTIMICROBIANO

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• RESISTENCIA
• Las bacterias pueden alterar la composición de su
  pared celular, impidiendo la entrada del atb
• Pueden por mecanismos de up regulation de
  transporte activo remover los fármacos del
  interior celular
• Alteran el sitio de unión del atb a una enzima
  bacteriana, sin perjudicar funciones bacterianas
• Desarrollo de enzimas bacterianas que inactivan o
  neutralizan a la droga

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Drogas que afectan la síntesis de la pared celular

• PENICILINAS anillo beta lactámico cadena
  lateral
• Penicilina G Penicilina V
• Meticilina Oxacilina
• Ampicilina Amoxicilina ( sulbactam o ácido
  clavulánico)
• Carbencilina Piperacilina - Piperacilina
• CEFALOSPORINAS
• 1ra Cefalotina - Cefalexina Cefadroxil
• 2da Cefamandol Cefaclor - Cefuroxime
• 3ra Ceftazidima Ceftriaxone- Cefotaxime

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Drogas que afectan la síntesis de la pared
celular

• BACITRACINA
• Espectro de acción bacterias gram (
  estafilococo, estreptococo ) y neisseria
  gonorreae.
• Uso clínico
• rara vez utilizada por vía sistémica por necrosis
  renal, al haber atb más seguros
• Infecciones de piel y palpebrales, especialmente
  blefaritis estafilocóccicas, aún son sensibles a
  la bacitracina
• Presentación al ser inestable en solución se
  presenta en ungüento como monodroga o combinado
  con otro atb que cubra Gram ( ej polimixina B
  o neomicina )

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Drogas que afectan la síntesis de la pared celular

• VANCOMICINA
• Espectro de acción bacterias gram (
  estafilococo, estreptococo ) y Neisseria
  gonorreae, Clostridium, Corynebacterium
  Diphtheriae.
• Uso clínico
• Reservada para infecciones severas por su
  toxicidad
• Droga de elección para colitis pseudomembranosa (
  VO )
• Droga de elección para SAMR y Estreptococo
  Pneumoniae penicilino resistente
• Droga de elección para endoftalmitis bacteriana
• Efectos Adversos
• Nefrotóxica
• Ototóxica

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Drogas que afectan la membrana citoplasmática

• POLIMIXINA B activo contra bacterias gram
• Se comercializa solo o combinado con otro atb y/o
  esteroides.
• Sólo uso tópico para conjuntivitis, blefaritis.
  También dermatitis y otitis.
• Nefro y neurotóxico por vía sistémica
• GRAMICIDINA activo contra bacterias gram

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AMINOGLUCÓSIDOS

• Mecanismo de acción inhiben la síntesis
  proteica por unión a la subunidad 30S del
  ribosoma bacteriano
• Espectro de acción bacilos gram (
  P.Aeruginosa, Klebsiella, E.coli, Enterobacter,
  Serratia), algunas cepas de Esta filococos
• Resistencia bacilos gram producen enzimas
  inactivadoras
• Farmacocinética pobre absorción por VO.
• Precipitan si se los combina en la misma
  solución que una penicilina o cefalosporina.

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Aminoglucósidos. Usos clínicos

• Neomicina
• Uso tópico. Puede causar dermatitis de contacto
• Gentamicina
• Tratamiento empírico de infecciones por gram-
• Tópica para quemados
• Tópico para blefaritis, conjuntivitis
• Tobramicina
• Similar gentamicina. Menos resistencia de
  Pseudomona y Estafilococos, también para
  Estreptococo pneumoniae
• Amikacina
• No es inactivada por enzimas inhibidoras de
  aminoglucósidos.
• Droga de elección cuando hay resistencia a otros
  aminoglucósidos.
• Tratamiento de endoftalmitis bacteriana

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Aminoglucósidos. Efectos colaterales

• Vía Sistémica
• Ototóxico
• Nefrotóxico
• Gentamicina pseudotumor cerebral (raro )
• UsoTópico
• Queratitis punctata, quemosis, hiperemia,
  lagrimeo, fotofobia, ardor, edema palpebral
• Intravitrea
• Infarto macular, sobre todo con gentamicina

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MACRÓLIDOS

• Mecanismo de Acción por unión a la subunidad
• 50S del ribosoma bacteriano impide la elongación
• de la cadena peptídica.
• Eritromicina
• Claritromicina
• Azitromicina

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ERITROMICINA

• Espectro de acción
• gram ( estrepto y estafilococos ), bacilos
  gram , neisseria, mycoplasma, treponema,
  ricketssia y chlamydia.
• Regular actividad contra H. Influenzae
• Resistencia se ha desarrollado resistencia a la
  eritromicina por los gram ( S.aureus,
  S.coagulasa negativo, S pyogenes y S. pneumoniae
  ) lo que limitará su uso clínico.
• Las bacterias producen un cambio a nivel del
  lugar donde el atb se una al ribosoma.

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Eritromicina. Usos clínicos

• Baja toxicidad y buena actividad
  antibacteriana contra organismos susceptibles.
• Blefaritis y conjuntivitis por cocos ( tópico )
• Profilaxis de oftalmia neonatal ( tópico )
• Infecciones por chlamydia trachomatis en
  lactantes, infantes, embarazadas y madres en
  período de lactancia
• Niños 50 mg/k/día, dividido en 4 tomas VO
• Oftalmía neonatal . 14 días
• Adultos 250 - 500 mg cada 6 hs.
• ETS 14 días,
• Tracoma y conjuntivitis de inclusión 21 días

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Claritromicina

• Derivado de la eritromicina
• Posología 250 500 mg 2 veces por día
• Igual espectro que eritro con mejor actividad
  contra H Influenzae y Chlamydia Trachomatis
• Usos clínicos infecciones leves y moderadas del
  tracto respiratorio superior e inferior y de
  piel.
• Tratamiento sistémico
  de endoftalmitis bacteriana ?

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Azitromicina

• Excelente farmacodinamia ( vida media larga,
  buena absorción VO, amplia distribución )
• Mejor actividad que Eritromicina contra H.
  Influenzae.
• Usos Clínicos
• Infecciones moderadas respiratoria y de piel
  causadas por S.pyogenes, S.aureus, H.influenzae,
  S.pneumoniae
• Dosis inicial 500mg/día, luego 250 mg/ día 2 a 5
  días más
• Uretritis y cervicitis por Chlamydia Trachomatis
• Dosis única de 1g
• Trachoma y conjuntivitis de inclusión
• Adultos dosis única 1 g
• Niños dosis única 20 mg/kg

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Efectos colaterales y contraindicaciones de
Macrólidos

• Más frecuente irritación gastrointestinal.
• Hepatitis colestásica adultos, vía oral,
  preparación con estolato de eritromicina, luego
  de 10 días de tto. Reversible
• Eritromicina pérdida auditiva (pc con falla
  renal ). Muy rara.
• Azitromicina palpitaciones, cefalea, fatiga,
  vértigo, reacciones de hipersensibilidad
• Claritromicina cefalea, dispepsia.
• Teratogénico en animales. No embarazadas
• Macrólidos Astemizol o terfenadina Aumento de
  antiH con posibles arritmias cardíacas

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TETRACICLINAS

• Mecanismo de acción entra a la bacteria por
  transporte activo, se une a la subunidad 30S del
  ribosoma y bloquea el sitio de unión al ARN
  transferencia, inhibiendo síntesis proteica.
• Espectro de acción amplio. Gram y - ,
  aeróbicas, anaeróbicas, espiroquetas,
  mycoplasmas, ricketssias, chlamydias.

21
TETRACICLINAS

• Diferencias farmacocinéticas se en 3 grupos
• Acción corta
• Tetraciclina 250 500 mg c/ 6 hs
• Oxytetraciclina
• Acción intermedia
• Metaciclina
• Demeclociclina
• Acción larga
• Doxyiciclina ataque 200 mg c/ 6 o 12 hs, luego
  100 mg
• Minoxiciclina

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Tetraciclinas. Usos Clínicos

• A pesar de amplio espectro limitado por aparición
  de resistencia. Ej. S.aureus.
• Droga de elección para enfermedades poco
  habituales brucelosis, infecciones por
  ricketssias, cólera, fiebre tifoidea, enf. Lyme,
  neumonía por mycoplasma.
• ETS por chlamydia y gonococcia
• Doxiciclina 100 mg c/ 12 hs x 7 días VO

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Tetraciclinas. Usos Clínicos

• Conjuntivitis de inclusión y tracoma en adultos
• Enfermedes no infecciosas rosácea, meibomitis.
• Disminución de los ácidos grasos libres en la
  capa lipídica (son irritantes e inflamatorios )
  que son liberados por acción de lipasas
  bacterianas. El atb causa una disminución de
  éstas lipasas en los S.epidermidis (sensibles o
  resistentes) sin afectar el crecimiento
  bacteriano. También tendría actividad
  antinflamatoria por suprimir actividad de las
  interleukinas.
• Úlceras corneales no infectadas ( melting
  corneal )
• Por actividad anticolagenolítica de las
  tetraciclinas

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CLORANFENICOL

• Mecanismo de acción se une al subunidad 50S
• del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis
• proteica.
• Espectro de acción
• Activo contra bacterias gram y gram -,
  ricketssias,
• chlamydias, espiroquetas, y mycoplasmas.
• Pseudomona aeruginosa es resistente.

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CLORANFENICOL

• A pesar de amplio espectro antibacteriano,
  buena tolerancia de los pacientes, adecuada
  farmacocinética, atraviesa barrera hemato
  ocular. Su uso es limitado

Graves y potencialmente fatales efectos
colaterales
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Efectos colaterales y contraindicaciones

• Depresión de médula ósea dosis dependiente,
  reversible. Reticulopenia, anemia, aumento de
  ferremia. Generalmente pacientes que reciben
  dosis gt 6 g/día. Solicitar hemograma cada 48 hs
• Aplasia medular reacción idiosincrática, ha sido
  descripta incluso con tratamiento tópico.
• Pancitopenia. Mal pronóstico por ser
  irreversible
• Puede ocurrir semanas o meses luego de
  completado el tratamiento.
• 1/25000 pc que reciben cloranfenicol sistémico

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CLINDAMICINA

• Mecanismo de acción se une al subunidad 50S
• del ribosoma bacteriano e inhibe la síntesis
• proteica.
• Espectro de acción
• Activo contra bacterias gram , bacterias
  anaerobias
• gram - . Bacillus cereus
• Formas de administración oral, intramuscular,
• Endovenoso, intravitreo.

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CLINDAMICINA

• Usos clínicos limitado por potencialmente grave
  efecto colateral colitis seudomembranosa (
  clostridium difficile)
• Toxoplasmosis ocular resistencia o intolerancia
  a tratamiento con pirimetamina sulfadiazina.
• Endoftamitis post traumática. Sospecha de
  Bacillus cereus. Inyeción intravitrea ( sustituye
  a vancomicina )
• Otros efectos adversos diarrea moderada,
  prurito, rash cutáneo, leves alteraciones en
  función hepática

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Drogas que afectan metabolismo intermedio

• Inhiben la síntesis de ácido fólico, necesaria
  para
• la formación de los ácidos nucleicos.
• Sulfonamidas (sulfadiacina) toxoplasmosis
• Trimetroprima gram , Haemophilus
• Pirimetamina malaria, toxoplasmosis

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QUINOLONAS

• Bactericida. Inhibe la síntesis del ADN
  bacteriano por bloqueo de 2 enzimas , la ADN
  girasa y la topoisomerasa IV, impidiendo la
  replicación celular.
• 1ra generación Ácido nalidíxico ( 1963)
• 2da generación Ciprofloxacina, Ofloxacina (
  1990)
• 3ra generación Levofloxacina ( 2000)
• 4ta generación Moxifloxacina, Gatifloxacina
  (2003)

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QUINOLONAS 2da y 3ra generación

• Ciprofloxacina 0.3 cl.benzanconio. Ph 4.5
• Ofloxacina 0.3 cl.benzanconio. Ph 6.4
• Levofloxacina 0.5 cl.benzanconio. Ph 6.5
• Ofloxacina mejor solubilidad a ph neutro, lo que
  ocasiona menor precipitación de la droga y mejor
  concentración en la lágrima
• Ofloxacina es más lipofílica, mejor penetración
  del epitelio corneal

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QUINOLONAS 2da, 3ra y 4ta generación

• Efectos adversos locales
• Ardor, quemosis, hiperemia, edema palpebral y
• queratitis punctata, precipitados corneales.
• Hemorragias conjuntvales
• Efectos adversos y contraindicaciones sistémicas
• Irritación gastrointestinal, reacciones en SNC
• ( cefalea, vértigo, insomnio, convulsiones ),
  aquilotendinitis ,
• prolongación del intervalo QT.
• Menores de 18 años( en estudios de laboratorio
  erosiones en los
• cartílagos de crecimiento de animales inmaduros),
  embarazadas y
• puérperas. Epilépticos.Condiciones pro-arrítmicas

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Usos clínicos

• Úlceras corneales bacterianas.( alternativa a los
  colirios fortificados ? )
• Conjuntivitis bacteriana.
• Profilaxis endoftalmitis postquirúrgica
• Am Journal 2005, Jensen y col. 9000 pacientes
  operados de catarata en 4 años que recibieron
  ciprofloxacina y ofloxacina.
• La incidencia de endoftlamitis fue 5.5
  superior en los pacientes con ciprofloxacina
  (0.48 vs 0.08). Luego de este trabajo solo se
  usó ofloxacina
• y hubo 1 único caso en 3000 pc ( 0.03 ).
• Se debería a gt concentración de ofloxacina
  en cámara anterior y también aumento de
  resistencia a ciprofloxacina.
• 1990 1995 sólo 8 de SAMS era resistente a
  ciprofloxacina
• 1996 2001 20.7 de SAMS eran resistentes a
  ciprofloxacina

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QUINOLONAS de 4ta generación

• Moxifloxacina 0.5 ácido bórico. Ph 6.8
• Gatifloxacina 0.3 cl.benzanconio.Ph 6
• Presentan una unión más fuerte y efectiva en
  los dos sitios de acción de la droga. Al
  interferir la replicación bacteriana a dos
  niveles, teóricamnete sería más difícil que se
  desarrolle resistencia.
• Espectro de acción
• S. Aureus quinolonas sensibles,
  S.Epidermidis coagulasa negativo quinolonas
  sensible y S.Pneumoniae quinolona sensible son
  todos igualmente sensibles als quinolonas de 2da,
  3ra y 4ta generación, pero con MIC90 más bajo
  para éstas últimas.
• S.Epidermidis coagulasa negativo quinolona
  resistente es moderadamente sensible a la moxi (
  50 de las cepas aisladas ) y gati ( 40 de las
  cepas aisladas ), mientras que 0 de éstas cepas
  respondieron a la cipro u ofloxacina.
• Pseudomona, Serratia, Moraxella y
  Haemophilus tiene similar susceptibilidad a todas
  las quinolonas. ( lo mismo sucede con la
  resistencia )

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QUINOLONAS DE 4ta generación

• Usos Clínicos
• Tratamiento de endoftalmitis post quirúrgica ?
• 2 dosis de 400mg de Gatifloxacina y 1 dosis de
  400mg de Moxifloxacina alcanzan concentración en
  vítreo superior a la MIC90 de los patógenos
  habituales que causan la endoftalmitis

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PROFILAXIS ENDOFTALMITIS

• Quinolona 4ta generación
• Iodopovidona 5 conjuntival
• Compresa adhesiva
• Mantener profilaxis antibiótica en el
  postquirúrgico
• Preferir heridas esclerales o cierre de heridas
  corneales