Coagula

1
Tratamento da Hemofilia passado, presente e
futuro
Margareth Castro Ozelo Unidade de Hemofilia Luis
Cláudio Pizzigatti Correa Hemocentro UNICAMP
2
Evolução do tratamento da Hemofilia A
Imobilização, gelo, repouso, analgesia
Estudos clínicos novos produtos (ex. PEG-FVIII)
Concentrado FVIII de alta pureza com inativação
viral
Plasma
Crioprecipitado
Pré-1930 1930 1940 1950 1960 1970 1980 1990 2000
2010
Sangue total
Concentrado FVIII de pureza intermediária
1a geração FVIII recombinante
2a geração FVIII recombinante
Vol. (mL) 2000UI gt 4000 2000 400
80 20 5 5
3
Hemofilia Tratamento

• Reposição de fator
• Terapêutica auxiliar
• antifibrinolíticos
• DDAVP
• cola de fibrina
• gelo
• Abordagem multidisciplinar
• Centro de referência
• Equipe multiprofissional
• Programas educativos

4
Hemofilia Tratamento

• Reposição de fator
• Objetivos
• Terapêutica auxiliar
• antifibrinolíticos
• DDAVP
• cola de fibrina
• gelo
• Abordagem multidisciplinar
• Centro de referência
• Equipe multiprofissional
• Programas educativos

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Tratamento de Reposição

• Formas de tratamento
• sob demanda
• profilaxia
• primária
• secundária
• dose única
• período limitado ou à longo prazo
• Modo de administração
• em bolus
• infusão contínua

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Modo de administração
Fator ()
Intermitente (bolus)
7
Reposição sob demanda

• Definição infusão dos fatores VIII ou IX após o
  episódio hemorrágico
• Objetivo interrupção do sangramento e prevenção
  de lesões ortopédicas
• Brasil base do tratamento da hemofilia

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Profilaxia Primária

• Justificativa quadro clínico da hemofilia
  moderada
• Relato pioneiro Mälmo, Suécia (1970)
• Nilsson, Act Paed Scans 1976
• Regime terapêutico grande heterogeneidade
• Baixas doses vs altas doses
• Quando iniciar
• Quando parar
• Qualidade de vida
• Impacto no desenvolvimento de inibidores

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Profilaxia secundária ou de curta duração

• Início
• Relacionada à presença de articulação-alvo
• gt 3 sangramentos em 6 meses
• (Manco-Johnson et al, 1994)
• ? 3 sangramentos em 3 meses
• (Blanchette et al, 2003)
• Regime ? 30 a 40 2 a 3 vezes por semana
• Resultados
• Retarda progressão da artropatia
• Diminui frequência de sangramentos,
  hospitalizações e ausência na escola
• Diminui dor e restrição física

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Tratamento domiciliar

• Definição
• Quantidade suficiente para elevar o fator
  deficiente a um nível de 30 a 40 a ser utilizada
  logo que seja percebido o sangramento.
• Objetivo
• Reduzir o tempo entre o início do sangramento e a
  infusão de fator.
• Reduzir as seqüelas decorrentes dos sangramentos.

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Hemofilia - Terapia de reposiçãoProdutos
disponíveis

• Hemofilia A
• Crioprecipitado (80UI FVIII / bolsa) RDC 23/2002
• Concentrado FVIII - plasmático
• Concentrado FVIII recombinante

• Hemofilia B
• PFC (plasma fresco congelado)
• Concentrado FIX plasmático
• Concentrado FIX recombinante
• Concentrado de complexo protrombínico (CCP)

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Coagulopatias Hereditárias Tratamento de
reposição

• RDC n 23 (publicada em 24 de Janeiro de 2002)
• Proíbe a utilização de crioprecipitado para
  terapia de reposição em hemofílicos e portadores
  de doença e von Willebrand, exceto em situação de
  ausência da disponibilidade de hemoderivados.

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Hemofilia

• Reposição de Fator
• FVIII 1U/kg eleva 2 fator plasmático
• (t 1/2 12h)
• FIX 1U/kg eleva 1 fator plasmático
• (t 1/2 18h)
• (1ml plasma fresco 1UI FVIII e 1UI FIX)

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Reposição de Fator

• Risco de transmissão de doenças
• Hepatites virais (vírus B e C)
• HIV
• Outros
• hepatite A,
• Parvovírus B19,
• doenças emergentes (doença de Creutzfeldt-Jakob
  ou doença da vaca louca)

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Reposição de Fator

• Medidas segurança na produção de hemoderivados
• Triagem clínica e sorológica dos doadores
  (incluindo NAT)
• Avanços técnicos no fracionamento plasmático
• (purificação dos concentrados)
• Técnicas de inativação viral
• Tecnologia de produção de proteínas recombinantes

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Produção de Hemoderivados

• Processos de inativação viral
• pausteurização
• inativação pelo calor (seco ou úmido)
• solventes (TNBP) / detergentes (tiocianato de Na,
  Triton X-100, Tween 80)
• ultrafiltração e nanofiltração
• associação c/ técnicas cromatografia

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Produção de Hemoderivados

• Métodos de fracionamento e purificação
• precipitação proteica (álcool, glicina, PEG)
• absorção e adsorção
• (Sefadex, DEAE, celulose,fosfato tri-cálcico)
• cromatografia
• afinidade
• troca iônica
• anticorpos monoclonais

18
Produção de Hemoderivados

• Grau de pureza (atividade específica de fator)
• atividade de fator / quantidade de proteína
  (UI/mg)
• Contaminantes
• albumina, fibrinogênio, FVW, fibronectina, IgG,
  IgM, IgA, outros fatores (FVII, FX, PC, PS)

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Concentrado de Factor VIII grau de pureza
Grau de
Método
Ordem de
Contaminantes maiores
pureza
fracionamento
purificação
Intermediária (1a geração)
Precipitação
100 a 300 x
Fibronectina, FII, FvW,
proteica em série
plasma
IgG, IgA, IgM, albumina
Alta (2a geração)
Precipitação
100 x pureza
Mesmo em menores
proteica e
intermediária
concentrações (mg),
cromatografia
antes da proteína
estabilizadora
Ultra alta (3a geração)
Precipitação
1000 x ou mais
Menos que acima em ng,
cromatografia por
que de pureza
antes proteína
ac monoclonais
intermediária
estabilizadora
Gomperts et al, 1992 Manual Coagulopatias
Hereditárias MS, 2006
20
Concentrado de Factor IX grau de pureza
Grau de
Método
Ordem de
Contaminantes
pureza
fracionamento
purificação
maiores
Precipitação em
100 x plasma
FII, FVII,FX, PC, PS,
Intermediária (1a geração)
série c/ ou s/
IgG, IgA, quininases
cromatografia
Precipitação e
10 x pureza
mesmos em menores
Alta (2a geração)
vários ciclos de
intermediária
concentrações
cromatografia
Precipitação com
50 x ou mais
menos que acima em ng,
Ultra alta (3a geração)
ac monoclonais
que de pureza
antes proteína
separação por
intermediária
estabilizadora
cromatografia
Gomperts et al, 1992 Manual Coagulopatias
Hereditárias MS, 2006
21
Concentrado de Fatores Recombinantes

• Variáveis
• Estabilizadores
• Albumina humana
• Outros (sucrose)
• Tipo de célula produzida
• CHO (chinese hamster ovary)
• BHK (baby hamster kidney)
• Características do fator
• FVIII completo (full-lenght)
• BDD-FVIII (depletado domínio B)

22
(No Transcript)
23
Estratégias de melhora dos fatores coagulantes

• Aumentar a potência
• Higher specific activity
• FVIIa Novo NN1731 (V158D - E296V - M298Q)
• FVIIa FVIIaVEAY, FVIIaDVQ
• FVIII E113A
• FIX R338A, Y1A, other muteins
• Improved activation
• FVIII (FVIII/HCII hybrid)
• Increased membrane affinity
• FVIIa Gla-domain (Maxy-7, other muteins)
• Improved post-translational modifications
• FIX Gla, sulfation, phosphorylation, glycosyl.

• Prolongar a eficácia
• PEGylation
• FVIIa, FIX, FVIII GlycoPEGylation (Novo)
• FVIII Site-directed PEGylation (Bayer)
• FVIII, FIX Random PEGylation (Baxter)
• Hyperglycosylation
• FVIIa Maxy-7 (T106N - V253N) (Bayer)
• FVIII Polysialylation vWF (Baxter)
• Fusion proteins
• FVIIa FVIIa-albumin (CSL Behring)
• FIX-Fc (Biogen Idec)
• FIX, FVIII polymorphism screening
• Liposome formulation (FVIIa, FVIII)
• Polymer-based delivery (FIX, FVIII)

• Maior produção
• Increase secretion
• FVIII A1 mutation (F309S)
• FVIII B domain variants (226aa/N6)

• Menor risco de inibidores
• Protein sequence
• FVIII, FIX Change sequence to make it less
  immunogenic
• Hybrid proteins
• FVIII Porcine-human hybrids

• Mais resistentes à inativação
• Stabilized protein
• FVIII IR8 Disulfide bond-FVIII
• Hybrid protein
• Porcine-human hybrids (D318G/M337R)

23
24
Hemofilia Tratamento

• Reposição de fator
• Terapêutica auxiliar
• antifibrinolíticos
• DDAVP
• cola de fibrina
• gelo
• Abordagem multidisciplinar
• Centro de referência
• Equipe multiprofissional
• Programas educativos

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Tratamento

• Antifibrinolíticos
• Ácido épsilon aminocapróico
• Ipsilon?
• Ácido tranexânico
• Transamin?, Hemoblock?
• Aprotinina
• Trasylol?

Antifibrinolíticos não devem ser administrados na
presença de hematúria.
26
Tratamento

• Desmopressina (DDAVP)
• indicações
• doença de von Willebrand tipo I e IIA, que
  apresentem resposta ao DDAVP ( teste positivo)
• hemofílicos A leve (aumento 3 a 6x FVIII)
• outras coagulopatias ou trombopatias onde o teste
  do DDAVP for positivo
• dose
• 0,2-0,4 ?g/Kg de peso, diluído em 100 ml de SF
  0,9 endovenoso infundido em 20 - 30 minutos.

27
Tratamento

• Desmopressina (DDAVP)
• efeitos colateriais
• ação vasomotora rubor facial, cefaléia de leve a
  moderada intensidade, hipotensão/hipertensão,
• ação antidiurética retenção hídrica e
  hiponatremia.
• contra indicações
• pacientes com história pregressa de quadro
  convulsivo,
• portadores de hipertensão e cardiopatias,
• pacientes com plaquetopenia após "dose teste",
• pacientes com polidipsia

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Hemofilia Tratamento

• Reposição de fator
• Terapêutica auxiliar
• antifibrinolíticos
• DDAVP
• Abordagem multidisciplinar
• Centro de referência
• Equipe multiprofissional
• Programas educativos

29
(No Transcript)