Exanth

1
Exanthèmes

• Définition érythème diffus dapparition aigue
  avec ou sans atteinte muqueuse (énanthème)
• Exanthèmes morbilliformes maculo-papules
  rouges, confluentes avec espace de peau saine et
  surface veloutée et douce
• Exanthèmes scarlatiniformes plaques diffuses
  rouge vif, granitées à la palpation, se
  renforçant dans les plis, sans intervalle de peau
  saine, chaud ou cuisant, pouvant évoluer
  secondairement vers une desquamation en larges
  lambeaux
• Exanthèmes roséoliformes petites macules pâles
  rosées bien séparées les unes des autres

2
Diagnostic différentiel

• Purpura ne sefface pas à la vitropression
• Angiomes et télangiectasies topographie stable,
  intensité variable avec chaleur, bains
• Urticaire papules rosées, évolution fluctuante,
  mobile et fugace
• Érythrodermie atteinte universelle du tégument,
  squameux le souvent
• Érythèmes de cause exogène piqûre dinsecte,
  brûlure thermique ou caustique
• Érythème phototoxique limité aux territoires
  exposés à la lumière
• Érythèmes vasomoteurs
• Érythème pudique du décolleté, transitoire chez
  les patients émotifs, sur le cou et le décolleté
• Couperose érythème congestif du visage (joue
  menton nez) favorisé par facteur alimentaire,
  émotionnels, environnement thermique

3
Diagnostic étiologique

• Chez lenfant maladies virales
• Chez ladulte maladies virales, toxidermie, MST
  
• En faveur dune atteinte virale
• Contexte épidémique
• Notion de contage
• Fièvre
• Syndrome grippal
• Énanthème
• Adénopathie
• En faveur dune atteinte médicamenteuse
• Prurit
• Polymorphisme de léruption
• Éosinophilie sanguine
• Introduction médicamenteuse 5 à 14 jours avant
  léruption

4
Principales causes dexanthèmes en fonction de
laspect sémiologique

• Érythèmes morbilliformes
• Maladies infectieuses
• Essentiellement virales
• Mégalérythème épidémique
• Échovirus, adénovirus, arbovirus
• Coxsackies
• Rubéole
• Rougeole
• Mononucléose infectieuse, cytomégalovirus,
  hépatite virale, primo-infection VIH
• Parfois bacteriennes ou parasitaires
  rickettsioses, leptospirose, toxoplasmose,
  mycoplasme
• Syndrome de Kawasaki, lupus érythémateux
• Toxidermies ß-lactamines, anti-comitiaux,
  sulfamides, AINS
• Indeterminées
• Érythèmes roséoliformes
• Exanthème subit
• Rubéole
• Échovirus, arbovirus
• Fièvre typhoïde
• Syphilis secondaire

5
Érythèmes morbilliformes

• Mégalérythème épidémique
• MNI
• Rougeole
• Fièvre boutonneuse méditerranéenne
• Autres infections virales
• Entérovirus
• Adénovirus
• Hépatite B
• Infections exotiques (fièvre jaune, dengue)

6
Mégalérythème épidémique

• Étiologie Parvovirus B19
• Terrain 5 lt enfant lt 10 ans
• Incubation 1 semaine
• Erythème souffleté des joues et érythème en
  guirlandes des membres
• Risque dérythroblastopénie aigue chez enfants
  avec anémie hémolytique chronique

7
(No Transcript)
8
Mononucléose infectieuse

• Étiologie Epstein Barr Virus
• Incubation 1 semaine
• Tableau fièvre, angine, ADP, splénomégalie
  éruption morbilliforme
• Rarement hépatite, méningoencéphalite
• En cas de prise daminopénicilline éruption
  maculopapuleuse quasi-constante sans signer pour
  autant une allergie vraie

9
(No Transcript)
10
Rougeole

• Étiologie paramyxovirus
• Terrain 3 lt enfants lt 7 ans
• Incubation 10 à 15 jours
• Rare du fait de la vaccination
• Phase de catarrhe occulonasale fébrile avec signe
  de Köplick et toux
• Puis éruption morbilliforme évoluant dune seule
  poussée de façon céphalocaudale
• Rarement méningoencéphalite, pneumopathie,
  myocardite, kératite

11
(No Transcript)
12
Fièvre boutonneuse méditerranéenne

• Étiologie Ricketsia conorii
• Incubation 1 semaine
• Fièvre, céphalées, myalgie, petites papules
  érythématopurpuriques chancre escarrhotique sur
  la zone de morsure du tique
• Complications myocardite, méningoencéphalite,
  CIVD, pneumopathie)
• Diagnostic sérologie, hémoculture pour R.
  conorii
• Traitement tétracyclines, macrolides, quinolones

13
Autres infections

• Entérovirus
• coxsackie, échovirus
• surtout chez lenfant de moins de 3 ans,
  s accompagne dun énanthème, contexte de
  gastroentérite
• Adénovirus
• Atteinte adénopharyngoconjonctivale exanthème
  morbilliforme
• Hépatite B
• Céphalée, arthralgie, asténie urticaire en
  phase préictérique
• Infections exotiques
• Fièvre jaune, dengue

14
Érythèmes roséoliformes

• Exanthème subit
• Rubéole
• Primo-infection VIH
• Syphilis secondaire
• Fièvre thyphoïde
• Autres
• Arbovirus
• Échovirus
• Coxsackie

15
Exanthème subit

• Étiologie HHV6
• Terrain 6 mois lt enfants lt 2 ans
• Incubation 10 jours
• Fièvre à 40 C puis à la deffervescence thermique
  érythème roséoliforme
• Parfois ADP, méningite, syndrome mononucléosique,
  hépatites, pneumopathies

16
(No Transcript)
17
Rubéole

• Étiologie togavirus
• Incubation 2 à 3 semaines
• Terrain enfant
• Exanthème roséoliforme ADP
• Gravité chez la femme enceinte (rubéole
  congénitale)
• Vaccination entre 12 et 18 mois et rappel entre
  11 et 13 ans

18
(No Transcript)
19
Primo-infection VIH

• Étiologie VIH
• Incubation 2 à 3 semaines
• Syndrome fébrile pseudogrippal éruption
  roséoliforme angine ADP asthénie érosions
  buccales et génitales
• Sérologie négative mais PCR VIH et Ag p24

20
Syphilis secondaire

• Étiologie Tréponéma pallidum
• Incubation 1 à 3 semaines
• Éruption très discrète survenant 45 jours après
  le chancre à type de macules rosées de petite
  taille du tronc
• Diagnostic sur le TPHA/VDRL
• Traitement extencilline 2.4 MU IM

21
Érythèmes scarlatiniformes

• Scarlatine
• Scarlatine staphylococcique
• Syndrome du choc toxique
• Syndrome adéno-cutanéo-muqueux de Kawasaki
• Toxidermies

22
Scarlatine

• Étiologie Streptocoque ß hémolytique sécrétant
  une toxine érythrogène
• Terrain 5 lt enfants lt 10 ans
• Angine rouge fébrile à 40C puis exanthème
  scarlatiniforme énanthème langue blanche qui
  desquame de la pointe vers la base pour donner un
  aspect de langue framboisée, desquamation en
  large lambeaux entre le 10ème et 20ème jour
• Complication rhumatisme articulaire aigu et
  glomérulonéphrite post streptococcique
• Diagnostic ASLO/ASDO bactério de gorge
  (strepto)
• Traitement pénicilline 10 jours et protéinurie
  à 3 semaines
• Scarlatine staphylococcique
• Forme bénigne du choc staphylococcique
• Toxine exfoliatrice TSSTI
• Secondaire à foyer infection à staph

23
Syndrome du choc toxique

• Étiologie Staphylocoque Doré du groupe phagique
  I avec toxine exfoliatrice TSSTI
• Terrain adolescent, adulte
• À partir dun foyer staphylococcique
• Signes généraux majeurs fièvre, choc
  hypovolémique
• Éruption scarlatiniforme, chéilite, énanthème,
  conjonctivite, vulvite
• Atteinte viscérale CIVD, atteinte toxique
  cardiaque, pulmonaire, hépatique, musculaire,
  rénale, SNC

24
Syndrome de Kawasaki

• Étiologie vasulite des artères de moyen calibre
  suite à superantigène infectieux (lequel ?)
• Terrain nourrisson et enfants lt 5 ans
• Tableau
• Fièvre résistante aux ATB
• Conjonctivite congestive bilatérale avec atteinte
  des paupières
• Énanthème des lèvres et de la muqueuse buccale
  avec chéilite et langue framboisée
• Érythème palmo-plantaire induré avec desquamation
  scarlatiniforme à la 3ème semaine
• Exanthème morbilliforme initialement puis
  scarlatiniforme (parfois atteinte prédominante du
  siège)
• ADP cervicales gt 1-2 cm
• Biologie syndrome inflammatoire à PNN puis
  thrombocytose
• Risque danévrysme coronarien entre 2ème et 4ème
  semaine, trouble du rythme cardiaque, myocardite,
  infarctus, embolies cérébrales
• Hospitalisation échographie cardiaque
  aspirine et IgIV

25
Examens pertinents

• Chez lenfant aucun sauf si suspicion de
• Scarlatine (NFS, prélèvement de gorge)
• Kawasaki (NFS, échographie cardiaque)
• Chez ladulte en dehors dune cause évidente
• NFS, bilan hépatique, sérodiagnostic de MNI,
  TPHA/VDRL, charge virale VIH, antigénémie p24
• Chez la femme enceinte
• Toxoplasmose, CMV, syphilis, rubéole
• Biopsie cutanée rarement contributive

26
Points clés

• Les diagnostics à ne pas manquer devant un
  exanthème sont
• Syndrome de Kawasaki chez le nourrisson
• Primo-infection VIH chez ladulte
• Syndrome du choc staphylococcique
• Mononucléose infectieuse chez ladolescent
  recevant une aminopénicilline (pas dallergie)

27
Érythrodermie

• Syndrome rare de diagnostic clinique érythème
  confluent souvent squameux touchant gt 90 de la
  surface corporelle et dévolution prolongée
  (plusieurs semaines)
• Prurit et œdème
• Parfois atteinte muqueuse chéilite,
  conjonctivite, stomatite
• Associée à
• Altération de létat générale
• Fièvre
• ADP
• Déperdition hydroélectrolytique
• Déperdition protéique

28
Diagnostic étiologique chez ladulte

• Dermatoses érythrodermiques
• Causes les plus fréquentes
• Psoriasis, eczéma le plus souvent
• Mais toutes les dermatoses peuvent devenir
  érythrodermiques

29
(No Transcript)
30
Diagnostic étiologique chez ladulte

• Érythrodermies dorigine médicamenteuse
• Au minimun 1 semaine après lintroduction du
  médicament
• Critère dimputabilité intrinsèque et extrinsèque
• Déclaration à la pharmacovigilance et arrêt du
  médicament
• DRESS
• 2 à 6 semaines après lintroduction
• Atteinte de la peau et des viscères
• Hyperéosinophile et syndrome mononucléosique
• Éruption très polymorphe

31
Diagnostic étiologique chez ladulte

• Érythrodermie et hémopathies
• Lymphomes T cutanés épidermotropes
• Mycosis fungoïde érythrodermique
• Syndrome de Sézary
• Érythrodermie très prurigineuse et infiltrée,
  chronique, associée à des ADP
• Diagnostic confirmé par examen histologique de la
  peau et réarrangement clonale du TCR sanguin et
  cutané, mise en évidence de cellule de Sézary
  circulantes dans le sang

32
(No Transcript)
33
Diagnostic étiologique chez ladulte

• Érythrodermie dorigine infectieuse
• Gale croûteuse dite norvégienne
• Érythrodermie farineuse, croûteuse et
  hyperkératosique
• Extrêmement contagieuse
• Terrain débilité
• Personnes âgées
• Sujets immunodéprimés

34
Diagnostic étiologique chez ladulte

• Autres causes dérythrodermie
• Réaction du greffon contre lhôte
• Paranéoplasiques
• Accompagnent, précèdent ou suivent la découverte
  de la néoplasie
• Suivent lévolution de la néoplasie

35
Diagnostic étiologique chez ladulte

• Érythrodermie idiopathique
• Représentent 10 à 40 des érythrodermies
• Une partie de ces érythrodermies évoluera vers
  les hématodermies

36
Érythrodermie de lenfant

• À partir de lâge de 3 mois les causes sont les
  mêmes que chez ladulte
• Avant 3 mois il est nécessaire de distinguer
• Érythrodermie congénitale
• Maladies héréditaires de la kératinisation
  apparaissant dès la naissance et persistant à
  lâge adulte
• Érythrodermie acquise du nourrisson
• Dermatite atopique
• Psoriasis du nourrisson
• Dermite séborrhéique syndrome de Leiner et
  Moussous
• Maladie de Letterer-Siwe (histiocytose)
• Mastocytose cutanée diffuse

37
Complications des érythrodermies

• Troubles hydroélectrolytiques
• Déperdition hydroélectrolytique pouvant
  décompenser une insuffisance rénale, cardiaque ou
  respiratoire
• Complications de décubitus
• Dénutrition
• Cachexie
• Escarres
• Thromboembolique
• Complications infectieuses
• Mortalité de 19 surtout liées aux infections
• Infections cutanées à staphylocoque, HSV, VZV
• Infections générales pneumopathies, septicémies
  (mais érythrodermie entraîne fièvre et frisson et
  hémoculture souvent souillées)

38
Prise en charge dune érythrodermie

• Hospitalisation en urgence
• Nutrition et équilibration des troubles
  hydroélectrolytiques
• Recherche étiologique
• interrogatoire à la recherche dun syndrome
  infectieux, dune dermatose préexistante, dune
  prise médicamenteuse
• Arrêt dun médicament suspect
• Histologie cutanée peu rentable
• Adaptation du traitement à la cause
• Traitement symptomatique
• Réchauffement du malade
• Corticothérapie locale de niveau 1

39
Points clés

• Lérythrodermie est un érythème généralisé et
  chronique associé à une desquamation
• Laspect clinique ne préjuge pas de la cause
• Syndrome dermatologique grave dont les
  principales causes sont
• Psoriasis
• Dermatite atopique
• Lymphome cutané
• Réaction médicamenteuse

40
TOXIDERMIES

• Toxidermies érythémateuses
• Urticaires
• Photosensibilité
• Érythème pigmenté fixe bulleux
• Angioedème et choc anaphylactique
• PEAG
• DRESS
• Stevens-Johnson et Lyell

41
Toxidermies érythémateuses

• 4 à 14 jours après début du ttmt
• Début sur le tronc et la racine des Mb
• Polymorphisme lésionnel
• Morbilliforme
• Scarlatiniforme
• Purpura pétéchial
• Absence dénanthème
• Prurit
• Fièvre modérée à absente
• Durée 1 semaine avec fine desquamation en fin
  dévolution

42
(No Transcript)
43
TOXIDERMIES

• Toxidermies érythémateuses
• Urticaires
• Photosensibilité
• Érythème pigmenté fixe bulleux
• Angioedème et choc anaphylactique
• PEAG
• DRESS
• Stevens-Johnson et Lyell

44
Urticaires

• Papules mobiles et fugaces qq minutes à qq heures
  après administration médicamenteuse
• Signe une sensibilisation préalable
• Contre indique formellement lemploi ultérieure
  sans précaution (risque de choc anaphylactique,
  dœdème de Quincke)
• En cas darthralgies associées maladie sérique
  (baisse du complément, complexes immuns
  circulants) en réaction à linjection de
  protéines étrangères

45
(No Transcript)
46
TOXIDERMIES

• Toxidermies érythémateuses
• Urticaires
• Photosensibilité
• Érythème pigmenté fixe bulleux
• Angioedème et choc anaphylactique
• PEAG
• DRESS
• Stevens-Johnson et Lyell

47
Photosensibilité

• Reconnue sur
• Anamnèse survenue qq heures après exposition
  solaire
• Localisation aux zones découvertes
• 2 types de réaction
• Photoallergie
• Eczéma débutant aux zones exposées mais pouvant
  sétendre aux zones dombre après
• Déclenché par des expositions solaires parfois
  minimes
• Rarement persistance malgré larrêt du
  médicament en cause
• Phototoxicité
• Dépendant de la dose médicamenteuse et de la dose
  dUVA
• Onycholyse
• Cou de soleil photodistribué
• Éliminer les autres causes de photosensibilité
  (lupus, porphyries, lucite, photosensibilité de
  contact)

48
TOXIDERMIES

• Toxidermies érythémateuses
• Urticaires
• Photosensibilité
• Érythème pigmenté fixe
• Angioedème et choc anaphylactique
• PEAG
• DRESS
• Stevens-Johnson et Lyell

49
Érythème pigmenté fixe

• Apparaît dans les heures suivants la prise
  médicamenteuse lt 48 h
• Qq plaques ( 1 à 10 en générale ) érythémateuses
  arrondies de qq cm de diamètre, douloureuses et
  infiltrées
• Parfois formes bulleuses
• Disparition en qq jours en laissant des tâches
  pigmentées, brunes, ardoisées, rarement
  achromiques
• Réintroduction ? récidive aux mêmes sites /-
  sites supplémentaires
• Atteintes muqueuses labiales et génitales
  fréquentes

50
(No Transcript)
51
TOXIDERMIES

• Toxidermies érythémateuses
• Urticaires
• Photosensibilité
• Érythème pigmenté fixe bulleux
• Angioedème et choc anaphylactique
• PEAG
• DRESS
• Stevens-Johnson et Lyell

52
Angioedème et choc anaphylactique

• Toxidermie grave
• Résultent
• Réaction IgE dépendante
• Comporte un risque de récidive très élevée pour
  la molécule ou ses apparentés (pénicilline et
  ß-lactamines)
• Propriétés pharmacologiques de la molécule en
  cause
• Risque de récidive pour les médicaments qui ont
  la même propriété pharmacologique malgré des
  formules chimiques différentes (IEC, Sartans,
  AINS etc)

53
TOXIDERMIES

• Toxidermies érythémateuses
• Urticaires
• Photosensibilité
• Érythème pigmenté fixe bulleux
• Angioedème et choc anaphylactique
• PEAG
• DRESS
• Stevens-Johnson et Lyell

54
PEAG pustulose exanthématique aigue généralisée

• Toxidermie grave
• Éruption brutale, fébrile, débutant 1 à 4 jours
  après lintroduction du médicament inducteur
  (péni, pristinamycine, inhibiteurs calciques)
• Érythème en nappe scarlatiniforme débutant dans
  les grands plis se couvrant rapidement de
  multiples pustules de petite taille
• Altération de létat général
• Hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles
• Pustules sous cornées amicrobiennes
• Évolution spontanée favorable avec fine
  desquamation
• Diagnostic différentiel psoriasis pustuleux

55
(No Transcript)
56
TOXIDERMIES

• Toxidermies érythémateuses
• Urticaires
• Photosensibilité
• Érythème pigmenté fixe bulleux
• Angioedème et choc anaphylactique
• PEAG
• DRESS
• Stevens-Johnson et Lyell

57
DRESS Drug Reaction with Eosinophilia and
Systemic Symptoms

• Toxidermie grave
• Éruption infiltrée (surtout visage)
• Prurit sévère
• ADP diffuses
• Fièvre élevée
• Atteinte viscérale (hépatite, pneumopathie
  interstitielle, myocardite, néphrite
  interstitielle)
• Hyperéosinophilie gt 1500, sd mononucléosique et
  hyperlymphocytose
• 2 à 6 semaines après le début du traitement
• Régression lente
• Risque accru chez les sujets de race noire

58
(No Transcript)
59
TOXIDERMIES

• Toxidermies érythémateuses
• Urticaires
• Photosensibilité
• Érythème pigmenté fixe bulleux
• Angioedème et choc anaphylactique
• PEAG
• DRESS
• Stevens-Johnson et Lyell

60
Stevens-Johnson et Lyell (NET)

• Formes les graves de toxidermie
• Même médicaments déclencheurs
• Délai dapparition 10aine de jours après
  introduction médicamenteuse
• Débute par fièvre, brûlure oculaire, pharyngite,
  éruption érythémateuse)
• Puis érosions muqueuses multifocales et bulles
  cutanées
• Nikolsky
• AEG, désordre hydroélectrolytique, dénutrition,
  surinfections
• Attention risque datteinte de la muqueuse
  bronchique
• Biopsie en extempo épiderme nécrotique dans son
  entier

61
(No Transcript)
62
Diagnostic de cause

• Imputabilité intrinsèque
• Délais évocateurs en fonction du type de réaction
• Évolution (amélioration à larrêt, aggravation si
  continuer)
• Réintroduction le plus souvent accidentelle
• Imputabilité sémiologique clinique
  caractéristique dune toxidermie
• Facteurs favorisants infections virales (MNI,
  VIH)
• Élimination des autres causes
• Tests nombreux faux négatifs, non validé
• Imputabilité extrinsèque
• Notoriété dune molécule à donner une réaction
• Centre de pharmacovigilance

63
Aspect clinique Part des causes médicamenteuses Délai caractéristique Risque vital Médicaments inducteurs
Éruption érythémateuse Enfant 10-20 Adulte 50-70 4-14 jours 0 Aminopénicillines, ?-lactamines sulfamides, antituberculeux, sels dor, anticomitiaux
Urticaire lt 10 Minutes, heures 0 Pénicillines, produit de contraste iodés
Photosensibilité Majoritaire Tous délais pour médicaments, qq heures après exposition solaire lt 1 Cyclines, quinolones, phénothiazines, amiodarone, méladinine
Anaphylaxie 30 Minutes, heures 5 Curarisants, AINS, IEC, sérum et vaccins
PEAG 70-90 lt 4 jours 2-5 Aminopénicilline, pristinamycine, diltiazem
DRESS 70-90 2-6 semaines 5-10 Anticomitiaux, sulfamides, IEC, minocycline, allopurinol
S-J et NET 70-90 7-21 jours 20-25 Sulfamide, AINS, anticomitiaux, allopurinol, névirapine
64
Points clés

• Fréquence des toxidermies
• Infection VIH FDR majeur de toxidermie
• Diagnostic de présomption fondé sur un faisceau
  darguments
• Aspect histologique rarement spécifique
• Signe de Nikolsky gravité extrême
• Médicament suspect arrêté en urgence si
  toxidermie grave
• En cas de toxidermie bénigne le médicament peut
  être poursuivi sous surveillance si il nexiste
  pas dautre solution
• La réintroduction à visée diagnostique ne se
  justifie pas
• Toujours déclarer à la pharmacovigilance
• Port de carte dallergie