RISQUES INFECTIEUX ET VOYAGES

1
RISQUES INFECTIEUXETVOYAGES
EPU 05/12.07

• LA PATHOLOGIE AU RETOUR

2
NATURE DU RISQUE

• LES MALADIES TROPICALES
• La transmission vectorielle
• La transmission cutanée
• LES MALADIES COSMOPOLITES
• La transmission féco-orale
• La transmission aérienne
• La transmission sexuelle
• La transmission animale

3
FREQUENCE DU RISQUE

• TRES VARIABLE
• Destination, durée, conditions et mode de vie,
  saison...
• MAIS EN MOYENNE DECROISSANTE
• Tourista
• Paludisme
• Infections respiratoires
• Hépatites
• MST
• Infections gastro-intestinales

Diarrhée Fièvre Eruption
4
Indication de rapatriement sanitaire

• Pourcentages annuels de 1992 à 1995
• Traumatologie 30
• Cardiovasculaire 30
• Digestif 8
• Infectieux 7
• Respiratoire 6
• Psychiatrie 4
• Cancérologie 3

Sources statistiques Europ Assistance
5
Enquête ennui de santé sur 100 000 voyageurs

• 55 ont eu un problème de santé
• 8 ont consulté un médecin sur place ou au retour
• 6 sont restés quelques jours au lit
• 0,5 victimes daccidents de circulation ou
  baignade
• 0,4 ont été hospitalisés
• 0,008 sont DCD

6
ennui de santé et voyages

• Données du Réseau GéoSentinel
• 17353 Cs spécialisées sur 6 continents
• 1 Diarrhée chronique 110 / 1000
• 2 Diarrhée aigue 87 / 1000
• 3 Fièvre 85 / 1000
• 4 Problèmes respiratoires 78 / 1000
• 5 Paludisme 51 / 1000

Freedman et al, NEJM 2006
7
ennui de santé et voyages

• Différences en fonction des destinations
• Diarrhée sous continent indien
• Parasitaire gt bactério sauf Asie du Sud-Est
• Problèmes dermato Caraïbes et Amérique
  centrale
• Fièvre Paludisme toujours dans le trio de tête
• Afrique
• Dengue en premier en dehors de lAfrique et
  lAmérique centrale
• en Afrique RAT gt typhoide ou dengue

Freedman et al, NEJM 2006
8
Et en médecine générale ?

• Étude descriptive, propspective sur 2 mois
  (09/2005 et 01/2006)
• 123 MG ont participé 43 ont inclus 97 patients
• Faible activité 0,4 Cs/MG/mois
• Maghreb (57) et Afrique noire (17)
• Tourisme (46) et voyage famille (43)
• 113 problèmes de santé pour 97 voyageurs

BEH 06/07
9
BEH 06/07
10
en médecine générale patho cosmopolite

• Patho digestive 30
• Patho respiratoire 18
• Dermatologie 11
• Fièvre 8
• Patho dimportation tropicale n3 (3)
• 2 palu et une dengue
• Avis spécialisé n8 (8)
• Une hospitalisation

BEH 06/07
11
GRAVITE DU RISQUE

• PARASITES
• Paludisme à P. falciparum
• Amibiase hépatique
• Leishmanioses
• Trypanosomoses
• BACTERIES
• Méningococcies et Salmonelloses
• VIRUS
• Arbovirose et fièvres virales hémorragiques
• Poliomyélite

12
EN CONCLUSION

• PAR SA REPARTITION SA FREQUENCE SA GRAVITE
  POTENTIELLE
• le risque le plus important est
• LE PALUDISME à P. falciparum

13
Dermatologie et tropique

• Quel est votre diagnostic en un coup dœil ?
• Vous avez le droit de poser des questions sur le
  contexte dapparition

14
(No Transcript)
15
(No Transcript)
16
(No Transcript)
17
Histoire naturelle de la larva migrans cutanée

• Guérison spontanée chez 25 (placebo) pts
• . fin 1ère sem. 12
• . fin 4ème sem. 36
• . durée la plus longue 11.2 sem
• Katz et al Arch Dermatol 1965 91
  420-424
• Durée de la maladie avant présentation clinique
• (1) 28.9 symptômes gt 1 mois
• moy 5.6 sem. (range 1-36 sem)
• Jelinek et al - CID 1994 19 1062 1066
• (2) moy 8 sem (range 1-104 sem)
• Blackwell et al,BJD 2001145434-437

18
(No Transcript)
19
(No Transcript)
20
Larva migrans cutané

• sillon serpigineux sous cutané mobile
• - LMC ankylostomienne
• - anguillulose (larva currens)
• - gnathostomose
• loase (Loa loa) (filaire adulte)
• myiase rampante (asticot de mouche)
• gale (sarcopte adulte)

(Caumes E Lancet Inf Dis 2005 sous presse)
21
Larva currens anguillule
22
Loase
23
Quel est votre diagnostic ?
24
(No Transcript)
25
MYASEver de cayor
26
MYASEver macaque
27
MYASEver macaque
28
Quel est votre diagnostic ?
29
Tungiasis (n 17)

• Return from - Africa (n 14)
• - America (n 3)
• Onset - onsite 9 (53 )
• - after return 8 (47 )
• Mean lag time 5 days (2-10)
• Presentation to Cs 12 days (5-40)

(Caumes et al Clin Infect Dis 199520542-548)
30
Tungose puce chique
31
Quel est votre diagnostic ?
32
LCL importées à Paris 13ème épidémiologie

• 1992 - 2000 Paris 13ème
• 39 cas (25H, 14F, 38 ans, 24 touristes, 11
  professionnel, 4 immigrés)
• 24 Nouveau Monde, 15 Ancien Monde
• Délai cut/ret 22 (1-150) délai ret/Cs 60
  jrs
• 13 cas 5 diagnostic - (38 )
• 5 épidémies

(El Hajj et al. Int J Dermatol 2003 42 sous
presse)
33
LEISHMANIOSE CUTANEEancien monde
34
LEISHMANIOSE CUTANEEnouveau monde
35
LEISHMANIOSE CUTANEEnouveau monde
36
Quel est votre diagnostic ?
37
PIQÛRES DINSECTEprurigo secondaire
38
Quel est votre diagnostic ?
39
PIQÛRES DINSECTEpustulose ecchymotique
secondaire
40
The top nine travel associated dermatoses (224
pts)

• Cutaneous larva migrans 67 (25)
• Pyoderma 48 (17)
• Pruritic arthrop. Reaction 26 (9)
• Myiasis 25 (9)
• Tungiasis 17 (6)
• Urticaria 16 (6)
• febrile rash 11 (4)
• Leishmaniasis 8 (3)
• Scabies 6 (2)
• Account for 83 of the diagnosis in 269 pts
• Caumes et al, Clin Inf Dis 199520542-548

41
Pyoderma (n 48)

• Impétigo 19 (39) - S aureus (40)
• 12 (63) related to - Streptococcus sp (20)
• arthropod bite or sting - S. aureus st
  (20)
• - négative (20)
• Erysipela 9 (18)
• Ecthyma 8 (16)
• Abcess 4 (8)
• Carbuncle 4 (8)
• Intertrigo 2 (4)
• Folliculitis 1 (2)
• Necrotizing cellulitis 1 (2)

Caumes et al - Clin Inf Dis 199520542-548
42
Neuf dermatoses chez 114/149 voyageurs

• Cellulite infectieuse 21 (14)
• Gale 17 (11)
• Reaction prurit arthropode 15 (10 )
• Pyodermites 14 (9)
• Myiases 12 (8)
• Dermatophyties 10 (6)
• Filarioses 9 (6)
• Larva migrans cutanée 8 (5)
• Urticaire 8 (5)
• 76 des diagnostics dermatologiques
• Ansart S et al. Bientôt sous presse, inch
  Allah

43
Quel est votre diagnostic ?
44
Quel est votre diagnostic ?

• 45 ans, vit au Gabon depuis 5 ans
• Forestier
• Œdème fugace et mobile revenant régulièrement
• NFS hyperéosinophilie à 2200/mm3

45
LHYPEREOSINOPHILIE

• ELLE EST SIGNIFICATIVE Quand gt 500
  éosinophiles/ml
• UNE PARASITOSE à rechercher en premiere
  intention
• LES HELMINTHIASES en phase larvaire et/ou de
  migration tissulaire

46
LHYPEREOSINOPHILIE

• ELEMENTS DE PRESOMPTION
• LA CARTOGRAPHIE
• LEXPOSITION baignades, alimentation, animaux,
  milieu forestier
• SEMIOLOGIE
• Signes urinaires
• Signes digestifs
• Signes cutanés

47
LHYPEREOSINOPHILIE

• ELEMENTS DE CERTITUDE
• Recherche dans le sang microfilaires
• Examen parasitologique des selles œufs, larves,
  anneaux
• Examen du sédiment urinaire oeufs
• Biopsies cutanée, rectale ou vésicale
  microfilaires, œufs
• Examens sérologiques filariose, bilharziose,
  larva migrans, distomatose, trichinose, hydatidose

48
Quel est votre diagnostic ?
49
Quel est votre diagnostic ?

• Homme de 55 ans
• Voyage de 15 j en Indes
• Consulte 3 jours après le retour
• Cf peau depuis la veille
• Fièvre à 39,5C
• Céphalées, myalgies, douleurs rétro-orbitaires
• Début du il y a 6 jours en Indes

50
Exanthème

• Infections Toxidermie
• Prurit
• Polymorphisme
• Enanthème
• Fièvre
• Hyper EO

NFS, plaquettes, Transaminases Sérodiagnostics
51
LA DENGUE CLINIQUE

• Incubation 2 à 7 jours (maximum 15)
• Début brutal
• Fièvre à 39-40C
• Algies
• Douleurs rétro orbitaires
• Céphalées
• Myalgies
• Arthralgies
• Courbatures

52
Manifestations cutanéo-muqueuses

• Deux types d éruption ? Phase d invasion
  - Exanthème congestif diffus ou moucheté
  fugace, - Durée 24 à 48 heures, - Visage et
  partie supérieure du tronc - Muqueuses
  congestives, - Rare (5) ? Phase Tardive
  (rechute fébrile ou défervescence) -
  Fréquence jusqu à 1 cas sur 2, - Erythème
  maculeux /- papuleux, congestif, - Multiples
  éléments pouvant confluer avec ilots de peau
  saine. - Tronc et membres y compris paume
  respectant le visage. - Hyperesthésie
  cutanée, parfois prurit. - Infection
  conjonctivale, - Stomatite érythématheuse.

53
(No Transcript)
54
Aedes Une autre arme de destruction massive
55
Distribution géographique de la dengue
56
Quel est votre diagnostic ?
57
Quel est votre diagnostic ?

• Un homme de 22 ans consulte son médecin
  généraliste pour fièvre, asthénie, malaise
  général et douleurs pharyngées. A lexamen
  clinique, on constate une lymphadénopathie
  généralisée, associée à un érythème
  maculopapulaire. Lérythème prédomine au niveau
  de la face et du tronc. On observe également des
  érosions au niveau des muqueuses buccales.
• Il revient dun voyage au sénégal de 1 mois et
  demi. Ce tableau a débuté 15 jours après son
  retour

58
(No Transcript)
59
Quel est votre diagnostic ?
60
Quel est votre diagnostic ?
61
Cas clinique

• Homme de 42 ans, célibataire
• Fièvre au retour dun voyage en Afrique du sud
• 385 depuis la veille de son retour
• Consultation 72 heures après son retour
• Céphalées myalgies
• Peau cf diapo

62
La solution

• FGE
• Sérologie VIH et AgP24
• VDRL et TPHA
• Hémocultures stériles
• Sérologie de dengue
• Sérologie de leptospires

63
La solution

• Voyage en groupe marche dans le  bush 
• Pas de pantalon et torse nu
• 2 membres du groupe à la même consultation
• Pas de fièvre ni exanthème
• Plusieurs lésions croûteuses, noirâtres sur les
  MI

64
La solution

• Laboratoire CHU Marseille (Pr Raoult)
• Sérologie en IFI positive croisée pour
  R.africae et R.conorii
• WB Ac dirigés contre R.africae
• PCR biopsie cutanée positive pour Rickettsia
  africae
• Rickettsiose Africaine à tique (RAT)

65
Evolution

• Favorable au bout de 48 heures de la mise en
  route
• Doxycycline 100 mg 2 /j 5 jours

66
RAT Signes cliniques

• Fièvre 59 - 100
• Céphalée 62 - 83
• Myalgies 63 - 87
• Tache noire 53 - 100
• Multiples 21 - 54
• ADP 43 - 100
• Rash cutané 15 - 46
• Maculopapuleux 15 - 26
• Vésiculeux 0 - 21

Jensenius et al, Lancet infect dis 2003
67
Biologie

• Élévation CRP variable
• Lymphopénie modérée
• Thrombopénie 20
• Cytolyse 40

68
Vecteur

• Amblyomma spp tique du bétail
• A. herbraeum
• Sud-Est de lAfrique
• Taux dinfection 70 au Zimbabwe (2,5 pour
  R.Sanguineus)
• A. variegatum
• Afrique de louest, tropicale, Guadeloupe
• 64 en Centre Afrique et 27 en Guadeloupe
• Comportement dattaque
•  bush , herbes hautes, saison pluie, rural

69
Voyageurs (1)

• Depuis 1983 388 cas de fièvres boutonneuses
  dont 171 cas prouvés de RAT publiés en 2003
• Age moyen 40 ans, 72 dhommes, 64 en provenance
  dEurope
• Destination Afrique du Sud dans 80 des cas
• Safari, raids sportifs, chasseurs, militaires
• Cas groupés dans 74 des cas
• Voyage de novembre à avril

70
Distribution géographique des RAT
Jensenius et al, CID 2004
71
RAT versus FBM

• RAT FBM
• Bactéries R.africae R.conorii
• Vecteur Amblyomma spp R.sanguineus
• Géographie Afrique sub-saharienne
  Méditerranée
• Guadeloupe Afr, Inde, Mer Noire
• Tache noire souvent multiple toujours
  unique
• ADP locorégionales absentes
• Exanthème inconstant constant,
  généralisé
• Formes malignes jamais 5 des cas

Bernit et al, Presse Med 1999
72
RICKETTSIOSEfièvre boutonneuse méditerranéenne
73
Cas clinique

• En tant que médecin aux urgences vous recevez
  cette patiente 15 jours après le retour de son
  voyage pour fièvre à 40C, céphalées, myalgies,
  sub-ictère et diarrhée (8 à 10 selles liquides
  par jours). Elle na ni douleurs abdominales, ni
  nausées ni vomissements. Son examen clinique est
  strictement normal notamment sur le plan ORL,
  pulmonaire et abdominal avec pas le moindre signe
  de raideur méningée. Ses constantes
  hémodynamiques sont rassurantes avec un TA à
  13/8.

74
Cas clinique

• Quel est le premier diagnostic que vous évoquez
  en définissant son stade de gravité ?
• Quel bilan réalisez vous en tenant compte des
  diagnostics différentiels ?

75
Cas clinique

• Le diagnostic que vous avez évoqué en priorité
  est confirmé et le bilan biologique ne montre
  aucun élément de gravité
•  
• Quelle est votre prise en charge thérapeutique en
  justifiant ? (lieu, traitement avec voie
  dadministration sans les posologies, suivi)

76
(No Transcript)
77
(No Transcript)
78
Le paludisme dimportation

• 6400 cas en 2003 (en décroissance de 6 /an)
• 1/4 enfants
• 60 migrants africains
• Afrique 85
• Risque / 1 mois (sans prévention) 2 à 3
• contre 0,05 Asie / Amérique du Sud
• P. falciparum 85
• Pas de prévention ou inadéquate
• mortalité 10 à 20 cas/an

79
(No Transcript)
80
Cas clinique

• Une femme de 42 ans, est revenue depuis 1 semaine
  d'un voyage de 3 semaines au Vietnam (pays de
  zone 3). Elle n'a pas d'antécédents particuliers
  et prend une chimioprophylaxie par Savarine
  depuis le jour du départ. Il s'agissait d'un
  "voyage sac à dos" avec un raid 2 jours en
  canoe-kayak.et VTT. Elle est fébrile depuis 48
  heures à 39 - 40 , avec céphalée, douleurs
  abdominales et vomissements et myalgies intenses
  et diffuses. On note un épistaxis la veille de
  son hospitalisation.

81
Cas clinique

• L'examen clinique retrouve un discret syndrome
  méningé sans signe de localisation neurologique,
  un abdomen souple, une suffusion conjonctivale
  bilatérale, une plaie au niveau de la main droite
  survenue au canoe en voie de cicatrisation, pouls
  à 105/min, TA à 10/5, FR à 22, auscultation
  pulmonaire normale. L'hémogramme réalisé en ville
  retrouve une hyperleucocytose à 13000/mm3 dont
  80 dePNN, un Hémoglobine à 12g/dl et des
  plaquettes à 110000/mm3 et une CRP à 220 mg/l.

82
Cas clinique

• 1) Citez les diagnostics infectieux compatibles
  avec la thrombopénie
• Citez les diagnostics possibles compte tenu de
  l'atteinte neurologique.
• 2) Quels sont les deux examens prioritaires à
  réaliser ? Justifiez
• 3) Quel est finalement le diagnostic le plus
  probable ? Justifiez.

83

• Palu, dengue, VIH, leptospirose, rickettsiose,
  fièvres hémorragiques
• Leptospirose
• FGE, PL

84
Cas clinique

• Finalement, la patiente sombre rapidement dans le
  coma et le frotti sang revient positif à
  Plasmodium Falciparum avec une parasitémie à 7.
•  
• Détaillez et justifiez le traitement
  étiologique.

85
Cas clinique

• Un homme de 51 ans, militaire dans larmée de
  lair, est hospitalisé pour fièvre à 39c et
  douleur de lhypochondre droit évoluant depuis 2
  jours. Il revient dune mission en Cote dIvoire
  il y a 3 semaines. Il présente une diarrhée
  glairo-sanglante pendant une semaine, ceci 15
  jours avant son retour.
• Le bilan réalisée par le MT retrouve 22000
  leuco/mm3 dont 16000 PNN/mm3, 200000 plaq / mm3,
  CRP à 220 mg/l
• La RP montre une élévation de la coupole et un Ep
  pleural Dt discret

86
Cas clinique

• Quel élément dinterrogatoire est oublié ?
• Quel diagnostic évoquez vous en priorité ?
• Quel bilan ?
• Prise en charge thérapeutique ?

87
Une amibiase hépatique

• Suite à une dysentérie amibienne

88
LA FIEVRE

• INTERROGATOIRE
• DUREE DINCUBATION
• COURBE THERMIQUE
• LA SEMIOLOGIE
• Signes neurologiques et hémodynamiques
• Douleurs abdominales, hépatomégalie,
  splénomégalie
• Adénopathies et manifestations hémorragiques
• Ictère et éruptions

89
LA FIEVRE

• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• Première intention NFS, CRP, transaminases,
  hémocultures, frottis sanguin
• Deuxième intention sérologies amibiase et
  hépatites, LCR, échographie hépatique, ponction
  sternale, sérologies VIH, leishmaniose,
  arboviroses, cliché pulmonaire

90
Fièvre chez le voyageur

• Fièvre motif de Cs chez 3 à 11 des voyageurs
• Hôpital de Milan
• 147 patients inclus (140 voyageurs et 40
  migrants)
• Tgt37,5C
• 1997 2001
• Délai (retour et hopital) de moins de 15j dans
  85
• Afrique (61), Asie (22), Amérique centrale et
  du sud (13), Océanie (2), Moyen orient (2)
• 1ère cause paludisme (47,6) puis hépatite
  virale, gastroentérite, bilharziose, typhoide et
  dengue

Antinori et al, J Travel Med 2004
91
Fièvre chez le voyageur

• Dans un délai de 12 jours après le retour
• 394 patients
• Maladies vectorielles 45 des cas
• Palu 81 (destination Afrique 96)
• Arboviroses 14 (Asie et océanie 60)
• Patho liées à leau et alimentation 17,3

BEH 07/2007
92
Hépatite A

• Taux dhépatite A importée a diminué de 75
  entre 1988 et 2004
• Voyages 42 des hépatites A en Suisse
• Incidence de 3 à 11 pour 100 000 pers.-mois (tous
  voyageurs)
• Incidence de 6 à 28 pour 100 000 pers.-mois
  (voyageurs non immuns)
• Parmi les voyages  chez les amis  incidence
  augmentée de 28 (enfant 0-14 ans )

Mutsch et al CID 2006
93
Pays avec un risque modéré à élevé dhépatites
Zuckerman et al CID 2005
94
Hépatite A

• En France
• Données de la DO
• 2006 1313 cas notifiés
• Séjour hors métropole dans 41 des cas

BEH 07/2007
95
Typhoïde

• Cas pour 100 000 voyageurs
• Mexique 0 - 13
• Maroc 0 7
• Inde 27 81
• Retour de migrants au pays
• Voyage  Sac à dos 

Connor et al , Lancet Infect Dis 2005
96
Fièvres typhoides et paratyphoides Incidence
pour 100 000
Basnyat et al CID 2005
97
Cas clinique

• Un patient de 19 ans revient (la veille de votre
  consultation) dun voyage au Sénégal dune
  période de 15 jours . Il présente depuis 72
  heures 5 à 6 épisodes de selles liquides par jour
  sans fièvre. , ni sang ni glaire. 
• 1) Quelles questions lui posez vous ? 
• 2) Quels microorganismes suspectez vous ?
• 3) Quelle prise en charge ?

98
Cas clinique

• Un patient de 19 ans revient (la veille de votre
  consultation) dun voyage  type sac à dos  aux
  Indes dune période de 15 jours . Il présente
  depuis 7 jours heures 10 à 15 épisodes de selles
  liquides avec du sang, des douleurs abdominales
  spasmodiques invalidantes et répétées dans la
  journée, des douleurs rectales à la défécation et
  une fièvre objectivée à 38,5C.

99
Cas clinique

• 1) Quels microorganismes suspectez vous ?
•  
• 2) Quels éléments cliniques recueillez vous ?
•  
• 3) Quelle prise en charge ?
• Il revient 4 jours après vous voir car il na pas
  damélioration clinique sous votre traitement et
  les résultats reçus sont négatifs
• Quel bilan complémentaire ?

100
LA DIARRHEE

• LES FORMES AQUEUSES (TOXINIQUES)
• La tourista
• Le choléra
• LES FORMES FEBRILES / DYSENTERIQUES
• Le paludisme
• Les salmonelloses et les shigelloses
• Lamibiase et la bilharziose intestinales
• LES FORMES PARTICULIERES
• Autres protozooses et helminthiases

101
LA DIARRHEE

• EXAMENS COMPLEMENTAIRES
• NFS, VS
• Coproculture, hémoculture, éventuellement frottis
• Examen parasitologique des selles
• Sérologies
• Rectosigmoïdoscopie
• Gastroduodénoscopie
• Biopsies