LA DYSURIE CHEZ L

1
LA DYSURIE CHEZ LHOMME
2
Physiopathologie

• Le concept clinique
• Jet sans force, long à apparaître et à se tarir
• Poussées abdominales
• Mieux évalué par la débitmétrie

3
Physiopathologie

• Le concept clinique
• Le concept urodynamique
• Déséquilibre entre contraction vésicale et
  résistance urétrale
• Augmentation de la résistance urétrale
• Hypocontractilité vésicale
• Hypercontractilié vésicale

4
1) Laugmentation de la résistance urétrale

• hypertrophie prostatique, rétrécissement
  uréthral
• Dyssynergie vésico-sphinctérienne

5
Les conséquences de lobstruction

• Sur le detrusor variables
• Vessie de lutte épaississement infiltration
  collagénique
• Distension
• Défaut de compliance
• Urodynamiques SYNDROME OBTRUCTIF
• Augmentation de la pression vésicale mictionnelle
• Diminution du débit

6
2) Hypo ou acontractilité vésicale

• Peut être Myogène ou neurogène
• Insuffisance musculaire
• Surcharge collagène
• Primitive (méga-vessie) ou secondaire à un
  obstacle, lâge ou linfection
• Dénervation vésicale (décentralisation)
• Lésions radiculaires (fractures, hernie discale)
• Neuropathies périphériques (diabète)

7
2) Hypo ou acontractilité vésicale

• Peut être Myogène ou neurogène
• Insuffisance musculaire
• Dénervation vésicale (décentralisation)
• Inhibition vésicale
• Hypertonie sympathique (neuro, réflexes viscéraux
  inhibiteurs distension ano rectale)
• Inhibition psychologique
• rétention hystérique incapable de libérer sa
  contraction vésicale
• ? du simulateur

8
Conséquences de lacontractilité vésicale

• Poussée abdominale
• Absence dinfundibulisation de la base vésicale
• Vessies rétentionistes
• Souvent compliance vésicale normale

9
3) Hypercontractilité vésicale

• Souvent conséquence de lobstruction
• Parfois conséquence dune hyperactivité ou dune
  immaturité vésicale
• obstacle fonctionnel
• Enfant
• Neurologique

10
Indication du BUD dans les dysuries

• Obstacle concept anatomique
• Obstruction concept urodynamique
• Tous les obstacles ne sont pas obstructifs
• Lobstruction nest pas proportionnelle à
  lobstacle
• Dg de lobstacle clinique, imagerie, endoscopie
• Dg de lobstruction urodynamique équilibre
  créé par lobstacle

11
Dysuries par obstacle urétro-prostatique
faut-il faire un BUD?

• HBP
• Débitmétrieévaluer la dysurie
• Mesurer le plateau prostatique?
• Rechercher une instabilité ?
• Prédire le résultat de lintervention
• Si hypercontractilité et résistance urétrale
  élevée
• Mais débitmétrie le souvent suffisante
• Si hypo ou acontractilité vésicale
• Risque de dysurie post -opératoire plus élevé
• Mais ne modifie pas lindication
• Évaluer le risque dincontinence?

12
Dysuries par obstacle urétro-prostatique
faut-il faire un BUD?

• HBP
• Débitmétrie toujours
• Cystomanométrie avec relation pression/débit
• Si absence dobstacle évident
• Symptomatologie insolite (signes irritatifs )
• Association de plusieurs pathologies à lHBP
• Parkinson
• Diabète
• AVC
• ...

13
Indication du BUD dans les dysuries

• Obstacle concept anatomique
• Obstruction concept urodynamique
• Tous les obstacles ne sont pas obstructifs
• Lobstruction nest pas proportionnelle à
  lobstacle
• Dg de lobstacle clinique, imagerie, endoscopie
• Dg de lobstruction urodynamique équilibre
  créé par lobstacle

14
Dysuries par obstacle urétro-prostatique
faut-il faire un BUD?

• HBP
• Débitmétrieévaluer la dysurie
• Mesurer le plateau prostatique?
• Rechercher une instabilité ?
• Prédire le résultat de lintervention
• Si hypercontractilité et résistance urétrale
  élevée
• Mais débitmétrie le souvent suffisante
• Si hypo ou acontractilité vésicale
• Risque de dysurie post -opératoire plus élevé
• Mais ne modifie pas lindication
• Évaluer le risque dincontinence?

15
Dysuries par obstacle urétro-prostatique
faut-il faire un BUD?

• HBP
• Débitmétrie toujours
• Cystomanométrie avec relation pression/débit
• Si absence dobstacle évident
• Symptomatologie insolite (signes irritatifs )
• Association de plusieurs pathologies à lHBP
• Parkinson
• Diabète
• AVC
• ...

16
RETENTION CHRONIQUE

• Les rétentions chroniques (encore appelées
  rétentions incomplètes) correspondent à la
  persistance d'urine dans la vessie après la
  miction. Le reliquat durines sappelle le résidu
  post-mictionnel.
• C'est le stade de décompensation vésicale.
• La vessie ayant une capacité physiologique
  maximale de 300 cc, on parlera
• si le résidu est inférieur à 300 cc de rétention
  chronique sans distension, la vessie conservant
  sa capacité physiologique.
• si le résidu est supérieur à 300 cc de rétention
  chronique avec distension, la vessie se laissant
  distendre.

17
ITEMS ECN

• N 216 - Rétention aiguë d'urine.- Diagnostiquer
  une rétention aiguë d'urine.- Identifier les
  situations d'urgence et planifier leur prise en
  charge.
• N 247 - Hypertrophie bénigne de la prostate. -
  Diagnostiquer une hypertrophie bénigne de la
  prostate.- Argumenter l'attitude thérapeutique
  et planifier le suivi du patient.
• N 341 - Troubles de la miction. - Devant un
  trouble de la miction, argumenter les principales
  hypothèses diagnostiques et justifier les examens
  complémentaires pertinents.

18
RETENTION CHRONIQUE

• RETENTION SANS DISTENSION
• Signes cliniques
• Les signes fonctionnels seront marqués par une
  dysurie, traduisant l'effort fait par la vessie
  pour franchir l'obstacle, une pollakiurie dont le
  degré sera fonction de l'importance du résidu.
• Les signes physiques
• - le résidu, s'il est important, pourra être
  perçu à l'examen sous forme dune matité
  sus-pubienne.
• - le toucher rectal pourra retrouver une
  augmentation de volume prostatique
• - L'état général n'est pas altéré.

19
RETENTION CHRONIQUE

• RETENTION AVEC DISTENSION
• Rétention vesicale chronique simple
• Seule la vessie est distendue mais le haut
  appareil urinaire est respecté.
• Les signes cliniques sont dominés par la
  pollakiurie dont l'importance sera fonction de la
  quantité d'urines restant dans la vessie après
  chaque miction de modérée à extrême (besoin
  presque permanent). Au maximum se produit une
  incontinence par regorgement lorsque la pression
  intra-vésicale devient supérieure à la pression
  de fermeture du sphincter. L'urine va alors
  s'échapper gouttes à gouttes.
• L'indication opératoire est, à ce stade,
  impérative.

20
RETENTION CHRONIQUE

• Distension urinaire globale
• Vessie, uretère, bassinet et calices sont
  distendus par l'hyperpression rétrograde. Cette
  distension conduit à l'insuffisance rénale. Les
  signes cliniques associent
• - Des signes généraux de l'insuffisance rénale
  altération de l'état général  pâleur, asthénie,
  troubles digestifs, signes neurologiques 
  confusion mentale, soif intense.
• - Des signes physiques vessie distendue,
  oedèmes déclives

21
RETENTION CHRONIQUE

• Conduite à tenir souvent l'hospitalisation est
  nécessaire, car il sagit de patients fragiles.
• En premier lieu réanimation hydro-electrolytiques
  sil y a lieu et suppression de l'obstacle par
  sondage ou drainage sus-pubien. Une fois les
  fonctions rénales rétablies

22
RETENTION CHRONIQUE

• Examens complémentaires
• Outre le diagnostic de l'obstacle, ils auront
  pour but d'apprécier l'existence et l'importance
  du résidu
• Urographie intraveineuse avec cliché pris après
  miction (si la creatinine le permet)
• Echographie vésicale post-mictionnelle et rénale

23
RETENTION CHRONIQUE

• Evolution sans traitement Si l'obstacle n'est
  pas levé, des complications, liées au résidu et à
  l'épuisement progressif de la vessie, vont
  survenir
• Infection urinaire ( toutes urines qui stagnent
  s'infectent )
• Lithiases vésicales Le résidu permet en effet
  aux substances
• dissoutes dans l'urine de précipiter pour former
  un calcul.
• Diverticules vésicaux Au cours de la phase de
  compensation
• vésicale, l'évacuation complète de la vessie se
  fait au prix d'une importante augmentation de la
  pression intra-vésicale. Celle-ci progressivement
  va altérer la paroi de la vessie en dissociant
  les fibres musculaires entre lesquelles la
  muqueuse viendra faire hernie, créant ainsi des
  diverticules.

24
RETENTION CHRONIQUE

• Traitement
• C'est le risque de survenue de ces complications
  qui impose à ce stade l'intervention chirurgicale
  pour lever l'obstacle.

25
RETENTION CHRONIQUE

• ETIOLOGIES
• Adénome de la prostate
• Maladie du col vésical
• Stenose de luretre
• Véssie neurologique

26
RETENTION CHRONIQUE

• Adénome de la Prostate
• Lésion bénigne, adénomyofibrome
• Développée au dépends des glandes peri-uretrales
  (different du cancer prostatique)
• Evolution Augmentation de taille (deux lobes
  latéraux, un lobe médian)
• Obstacle (lobe médian), surélévation de la base
  de la prostate, uretères en hameçon)
• Retentissement vesical,
• Fréquence
• Augmentation du PSA

27
HBP ADENOME DE LA PROSTATE
Epidémiologie et Etiologie 65000 opérés chaque
année en France ( 1000 urologues en
France) étiologie encore incertaine âge très
fréquent après 50 ans(la moitié des patients de
plus de 60 ans) hormono-dépendance
(androgènes) race blanche (5 à 10 des hommes de
race jaune ou noire de plus de 60 ans)
28

• Examens complémentaires
• débitmétrie valeur normale 15 ml/s pour
  150ml
• Echographie reins (haut appareildilaté?)
  vessie (Résidu post mictionnel valeur normale
  75cc) Prostate (taille)
• ECBU, Créatininémie, PSA
• UIV
• signes directs empreinte prostatique
  (surélévation du bas fond vésical), lamination de
  l'urèthre prostatique
• signes indirects uretères en hameçon, vessie de
  lutte
• (irrégulière, diverticules), résidu, dilatation
  des uretères

29
ADENOME DE LA PROSTATE
30
echographie lobe médian
UIV (cystog Post-mictionnelle) vessie de lutte,
reflux urétéral, empreinte prostatique
IRM HBP lobe médian
CYSTOG diverticules vésicaux liés à un obstacle
cervico-prostatique
31
Adénome de la prostate
32
Adénome de la Prostate

• Traitement
• En fonction de la taille et du stade
• La taille est évaluée par le TR, et léchographie
  prostatique
• Le stade est évalué par la clinique ,
  léchographie, ou lUIV
• Symptômes / Prostatisme simple
• Rétention chronique
• Sans distension
• Avec distension

33
ADENOME DE LA PROSTATE

• Prostatisme simple Traitement médical
  alphabloquant, inhibiteurs de la 5 alpha
  réductase, ou extraits de plantes. Agents
  physiques (hyperfréquence et micro-ondes)
• Rétention chronique
• Prostate de petite taille (lt50g) Résection
  endouretrale
• Prostate de taille importante (gt50g) Adénectomie
  à ciel ouvert
• Rétention chronique avec distension drainage
  vésical avant lintervention chirurgicale

34
ADENOME DE LA PROSTATE

• Rétention aigue
• Spontanée ou favorisée (voyage, station debout,
  vin blanc, prise de sympathomimétiques)
• Réflexe (post opératoire)
• Nécessité de drainage
• Tentative de dé sondage,et intervention si echec

35
Diagnostic

• PSA
• ECBU
• Débimétrie
• Résidu post-mictionnel

• Interrogatoire
• Examen clinique TR
• Score de symptômes
• Créatininémie

Recommandé
36
Diagnostic (2)

• BUD
• Cystoscopie

• Imagerie prostatique
• Calendrier mictionnel

• Imagerie du haut appareil

Optionnel
37
Diagnostic (3)

• TDM
• IRM

• UIV
• UCRM

Non Recommandé
38
TRAITEMENT

• Surveillance
• Traitement médical ?Bloquants, I5?réductase,
  Extraits de plantes
• Traitements mini-invasifs TUMT, TUNA, Stents
  prostatiques
• Traitement chirurgical ICP, RTUP, AVH,
  Enucléation laser, Vaporisation laser,
  Coagulation laser

39
Surveillance

• Symptômes minimes ou modérés/sévères avec faible
  retentissement sur QOL
• Réassurance, suivi régulier
• Règles hygiéno-diététiques

40
Traitement médical

• I-5?Réductase (Dutastéride, Finastéride)
• TUBA modérés/sévères et prostate gt30/40cc
• ?Bloquants (Tamsulosine, Terazosine, Alfuzosine,
  Doxazosine)
• TUBA modérés/sévères
• Extraits de plantes
• Non recommandés
• Associations (?Bloquants I-5?réductase)
• MTOPS finastéride doxazosine
• ? progression,? RAU, ? Chirurgie

41
Chirurgie Conventionnelle

• TUBA modérés/sévères
• réfractaires au traitement médical
• ou refus traitement médical
• ou complication
• ICP
• lt 30 cc
• Sans lobe médian
• AVH gt 80-100 cc
• RTUP les autres (90 des cas)

42
Chirurgie autre

• ElectroVaporisation
• Alternative à la RTUP
• Patients à haut risque et petite prostate
• Laser
• Patients à haut risque
• Résection laser Holmium alternative à RTUP

43
Mini-Invasif

• TUMT
• Patients voulant éviter la chirurgie
• Refus de traitement médical à long terme
• Patients fragiles avec RAU à répétition
• TUNA
• Non recommandé en première intention
• Patients contre-indiqués pour chirurgie
• Stents
• Alternative à la SAD (contre-indiqués pour chir)

44
Suivi

• Dépend du mode thérapeutique
• Surveillance
• Annuelle en cas de stabilité

45
VESSIE NEUROLOGIQUE

• Traumatisme, maladies neurologiques, diabète.
• Sténose hypertonie du sphincter strié

46
Sténose de lUrètre

• Etiologies
• Traumatiques (choc direct, chute a
  califourchon,fracture du bassin, iatrogénie).
• Inflammatoires urétrites (gonococcie,
  chlamydia)
• Idiopathiques (stenose du méat chez la femme)
• Localisation
• Unique Pénien, bulbaire, membraneux,
  prostatique. Méat.
• Multiple, sténose monilliforme

47
Sténose de lUretre

• Examens paracliniques
• UCRM
• Urétroscopie
• Exploration instrumentale, dilatation, calibrage
  du méat.

48
Sténose de lurètre
49
Sténose de lUrètre
50
STENOSES DE LURETRE
51
Sténose de lUrètre

• Traitement.
• Dilatation simple (répétée), récidive constante
• Traitement endoscopique stenoses localisées
  (risque de récidive dans 30 des cas)
• Traitement par chirurgie ouverte uretroplastie
  en un ou deux temps
• Mise à plat
• Uretroplastie
• Complications principales sténose itérative,
  urétrocèle et fistules

52
RETENTION AIGUE

• RETENTION AIGUE D'URINE
• DEFINITION
• Cest limpossibilité totale duriner malgré un
  besoin pressant, elle est liée à un obstacle à
  lévacuation vésicale ou à une obstruction
  urodynamique.
• Elle peut survenir dans un contexte de troubles
  mictionnels anciens ou inopinément. Elle est
  différente de lanurie ou lenvie duriner est
  absente, la vessie étant vide.
• Elle atteint essentiellement lhomme, elle peut
  être déclenchée par toutes situations favorisant
  la congestion pelvienne (excès de tables, voyages
  comportant une station assise prolongée etc).

53
RETENTION AIGUE

• SIGNES CLINIQUES
• Interrogatoire
• Il faut faire préciser
• - lhistoire de la maladie les circonstances
  d'apparition de la rétention, l'heure d'arrêt des
  mictions, l'existence d'épisode identique (
  rétention antérieure qui aurait cédé
  spontanément, sondage ... ), troubles mictionnels
  préexistants.
• - les antécédents maladie neurologique,
  intervention portant sur la prostate, l'urètre,
  infection urinaire ou urétrale, lithiase
  urinaire.
• - lexistence de signes associés douleurs sus
  pubiennes, envie d'uriner.

54
RETENTION AIGUE

• Examen clinique
• - le globe vésical matité sus pubienne à
  convexité supérieure et douloureuse Il peut être
  parfois visible, de profil, chez le patient
  maigre sous laspect d'une voussure sus pubienne
• - Le toucher rectal, pratiqué , en l'absence de
  syndrome septique aiguë, pourra retrouver une
  pathologie prostatique responsable de la
  rétention ou qui lui est associée
• adénome glande augmentée de volume, souple, de
  consistance
• élastique, à limites nettes avec disparition du
  sillon médian.
• - cancer glande pierreuse, irrégulière,
  asymétrique
• - prostatite glande œdématiée et douloureuse.
• - mais il pourra être normal
• Le toucher rectal sera à refaire après évacuation
  du globe vésical, car le globe repousse la
  prostate vers le rectum et peut faire croire à
  une hypertrophie.
• - L'examen clinique permet d'identifier une
  étiologie prostatique, son retentissment par la
  palpation des fosses lombaires et des organes
  génitaux externes, mais d'autres causes possibles
  par l'examen neurologique sensitivo-moteur du
  périné.
• Le diagnostic de globe vésical impose de soulager
  le malade sans tarder par drainage vésical, tout
  en mettant en route les investigations
  complémentaires, car c'est une urgence
  thérapeutique

55
RETENTION AIGUE

• LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES EN URGENCE
• Le bilan doit être simple et permettre un
  diagnostic et une prise en charge précoce. Il
  comprend les examens suivants
• ECBU, Créatininémie, Numération sanguine, bilan
  d'hémostase
• Echographie
• Lorsque le globe vésical nest pas facile à
  mettre en évidence cliniquement (malade obèse)
  l'échographie sus pubienne pourra vérifier qu'il
  existe bien une vessie pleine. L'échographie
  rénale permet d'apprécier le retentissement sus
  jacent de la rétention (distension des cavités,
  signes de pyélonéphrite

56
RETENTION AIGUE

• CONDUITE A TENIR EN URGENCE LE DRAINAGE VESICAL
• Il faut durgence évacuer la vessie pour soulager
  le malade.
• Le sondage vésical
• Cest le mode habituel de drainage de la vessie.
  Il ne sagit pas dun geste anodin, car 50 des
  rétrécissements de l'urètre sont dus à des
  sondages traumatiques ou septiques.
• Le sondage urétral est contre indiqué en cas de
  rétention fébrile (prostatite aiguë) de sténose
  urétrale. Il est déconseillé en cas de distension
  rénale à urines claires (globe avec cavités
  rénales dilatées, urines aseptiques) du fait du
  risque d'ensemencement du haut appareil lors de
  cette manœuvre rétrograde)

57
RETENTION AIGUE

• Le cathétérisme sus pubien
• C'est le drainage de la vessie au moyen d'un
  trocart mise en place par voie percutanée
  hypogastrique.
• Il faut s'assurer de l'existence du globe
  vésical, () car si la vessie est vide le
  risque est de perforer les anses intestinales
  avec le trocart.
• Après une anesthésie locale cutanée et sous
  cutanée une courte incision est réalisé au
  bistouri à 2 travers de doigt au dessus du pubis.
  Un trocart est alors franchement introduit dans
  le globe vésical puis, par sa lumière, un
  cathéter est poussé dans la vessie. Le trocart
  est alors enlevé, le cathéter fixé a la peau et
  raccordé au collecteur durines.
• Il est contre indiqué en cas de rétention par
  caillotage vésical, par tumeur de vessie. Les
  troubles de l'hémostase, les cicatrices de
  laparotomie sont des contre-indications relatives
  (repérage échographique du globe)

58
Cas CLinique

• Monsieur X a 63 ans, il présente depuis plusieurs
  années des troubles mictionnels avec dysurie
  nocturne et diurne. Il doit se lever au moins
  trois fois par nuit pour uriner, il doit forcer
  pour uriner. Ce patient est dailleurs suivi
  depuis plusieurs mois par son médecin traitant
  qui a constaté une volumineuse prostate au
  toucher rectal, non douloureuse. Ila été mis sous
  traitement alpha bloquant avec une certaine
  amélioration sur le plan de ses symptômes.
• Depuis deux jours les signes se sont modifiés, la
  pollakiurie est beaucoup plus fréquente, le jour
  et la nuit. Aujourdhui, il existe de la fièvre a
  395C, et des brulures urinaires. Létat général
  est bien conservé, mais il a présenté quelques
  frissons.
• Lexamen clinique révèle une légère douleurs
  hypogastrique à la palpation, et une matité de la
  région sus pubienne. Le toucher rectal est
  douloureux et montre une prostate augmentée de
  volume et souple au toucher

59
Cas clinique

• 1-Que déduisez vous de lanalyse des symptômes de
  ce patient. Quelles sont les autres complications
  possibles compte tenu de son état urinaire?
• 2-Les signes présentant le patient doivent être
  interprétés en fonction de données para
  cliniques. Quels examens attendez vous et quen
  attendez vous?
• Malgré les soins que vous lui avez approté, le
  patient ne peut plus uriner, et présente des
  douleurs hypogastriques très vives.
• 3- quen déduisez vous, quels sont les arguments
  cliniques qui le confirment, quelle orientation
  thérapeutique adopter?
• 4-Dans le contexte dun adenome de la prostate
  quels sont les facteurs declenchants dune
  rétention aigue durines.
• Le patient a été traité par une antibiotherapie
  pendant trois semaines avec une bouble
  antibiotherapie orientée vers les Bacilles Gram-
  pendant 4 jours jusquà obtention de lapyrexie,
  puis par une simple antibiotherapie pendant 18
  jours, tous les signes cliniques ont diminué
  jusquà revenir à létat initial. Il présente
  donc une dyssurie quil trouve génante avec un
  jet faible, et trois mictions par nuit.
  Léchographie réalisée montre un résidu après
  miction de 180ml.
• 5-Le diagnostic de rétention chronique sur
  adénome de la prostate est évoqué. Comment exlure
  les autres causes de rétention chronique.
• 6-Dans le contexte initial du patient,
  quattendre de la mesure du taux de PSA dans le
  sang. Quattendre du taux de PSA dans le contexte
  dune adénome de la prostate en dehors dun
  épidode infectieux ?
• 7- Compte tenu des signes cliniques et
  paracliniques du patient quelles sont les
  orientations therapeutiques a prendre ?
• 8-Le patient a été opéré par résection endo
  urétrale de la prostate, quels sont les risques
  habituels a court et moyen terme dont il faut
  parler évidemment au patient avant
  lintervention?
• 9-Dans les suites dune intervention de Résection
  endo uretrale de la prostate faut il continuer
  une surveillance urologique, pour quelles
  raisons, justifiez votre réponse?

60
1-Que déduisez vous de lanalyse des symptômes de
ce patient. Quelles sont les autres complications
possibles compte tenu de son état urinaire?

• Syndrome infectieux
• fievre a 39,5
• Frissons (signe de gravité)
• Localisation urinaire (symptomes), risque de
  septicémie
• Troubles mictionnels
• Pollakiurie, dyssurie, evoquent une pathologie du
  bas appareil urinaire adenome de la prostate
  (fréquence, age, données du TR, maladie du col,
  stenose de lurtère doivent etre discutés)
• Complications
• Septiques abces prostatique, septicemie, choc
  septique
• Retention chronique, signes cliniques et signes
  radiographiques et généraux Rétention aigue.

61
2-Les signes présentant le patient doivent être
interprétés en fonction de données para
cliniques. Quels examens attendez vous et quen
attendez vous?

• Biologiques, en urgence NF,CRP,CBU,
  hémocultures
• Syndrome infectieux biologique, linfection est
  elle localisée ou generale (conséquences
  pronostiques et therapeutiques par rapport a
  lantibiotherapie)
• Identification du germe et antibiogramme
• Morphologiques
• Echographie abdominale état du haut appareil,
  distension, amincissement parenchymateux, témoin
  dune distension ancienne. Résidu après miction
  significatif
• Etat de la prostate, augmentation de volume
  (mesure des dimensions, et deduction du poids,
  abcès prostatique. Léchographie prostatique est
  rarement réalisable dans les conditions.

62
3- quen déduisez vous, quels sont les arguments
cliniques qui le confirment, quelle orientation
thérapeutique adopter?

• Il est en rétention aigue durines
• Les arguments cliniques sont
• Limpossibilité duriner, envies douloureuses,
• Douleurs hypogastriques
• Voussure hypogastrique
• Drainage des urines La mise en place dune SAD
  est risquée dans le contexte dune cause
  septique, la mise en place dun cathéter sus
  pubien est indiquée sous anesthésie locale

63
4-Le diagnostic de rétention chronique sur
adénome de la prostate est évoqué. Comment
exclure les autres causes de rétention chronique.

• Le diagnostic est évoqué car
• Adénome, signes dobstacle
• Résidu après miction.
• Les autres causes de rétention chronique sont
• Une sténose de lurètre notion de traumatisme
  ou durétrite, la fibroscopie et lUCRM peuvent
  le reconnaître.
• Maladie du col vesical, se trouve chez lhomme
  plus jeune
• Une vessie neurologique, contexte de maladie
  neurologique, ou de traumatisme medulaire

64
5-Dans le contexte initial du patient,
quattendre de la mesure du taux de PSA dans le
sang. Quattendre du taux de PSA dans le contexte
dune adénome de la prostate en dehors dun
épidode infectieux ?

• Elévation due a linfection.
• PSA souvent élevé dans le contexte dun adénome
  volumineux. Lélévation au delà du seuil de 4
  ng/ml doit néanmoins faire réaliser des biopsies,
  dans le cas de patients de moins de 70 ans.
• La mesure du PSA libre à une valeur dorientation
  (PSA libre sup a 20)

65
6- Compte tenu des signes cliniques et para
cliniques du patient quelles sont les
orientations thérapeutiques a prendre et pour
quelles raisons?

• Le patient présente une gène fonctionnelle
  importante et des signes de rétention chronique
  (résidu après miction significatif).
• Il existe un risque évolutif vers des
  complications
• Locales Infection, rétention aigue, lithiase
  vésicale, aggravation de la rétention chronique,
  hématurie,
• Générales distension du haut appareil
  insuffisance rénale
• Les orientations thérapeutiques sont le
  traitement médical mais celui-ci a peu de chances
  dêtre efficace, et la chirurgie résection endo
  urétrale ou chirurgie ouverte

66
7-Le patient a été opéré par résection endo
urétrale de la prostate, quels sont les risques
habituels à court et moyen terme dont il faut
parler évidemment au patient avant
lintervention?

• Risques à court terme, per et post opératoires
• Perforation sous péritonéale
• Hémorragie per et post opératoire,
• Infection post opératoire
• Complications thrombo-emboliques
• Risques à moyen terme
• Troubles mictionnels post opératoire,
  incontinence (par lésion du sphincter strié)
• Sténose urétrale et sclérose de la loge
• Retentissement sur la sexualité, éjaculation
  rétrograde, baisse de la qualité des érections

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8-Dans les suites dune intervention de Résection
endo urétrale de la prostate faut il continuer
une surveillance urologique, pour quelles
raisons, justifiez votre réponse?

• Oui
• Dépistage du cancer de la prostate chez ce
  patient, par examen endorectal et PSA annuel. La
  cure chirurgicale laisse en place la zone de la
  prostate sur laquelle se développe le cancer, il
  faut donc évidemment continuer ce dépistage. Il
  est justifié compte tenu de lespérance de vie du
  patient
• Dépistage dune complication post opératoire,
  sclérose de la loge et sténose de lurètre, ou
  bien la récidive de ladénome. Léchographie
  abdomino-pelvienne avec mesure du résidu après
  miction représentent les explorations les plus
  adaptées