La pathologie rachidienne m

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La pathologie rachidienne mécanique

• JG TEBIB

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EPIDEMIOLOGIE

• Fréquence élevée
• Un épisode lombalgique au moins une fois dans sa
  vie chez 80 des individus
• prévalence de 26 chez les actifs avec 2-8
  d invalidité.
• Un coût social
• 33 des dépenses de santé des actifs
• 2/3 compensation financière
• 1/3 traitements
• Une prise en charge à revoir
• dans le lumbago
• 95 guérison spontanée en 4S
• 5 necessitent un traitement de plus de 3 mois
• si arrêtgt 6 mois ? 50 de reprise de travail
• si arrêtgt12 mois ?lt25 de reprise de travail
• Après un premier lumbago
• risque de récidive X 4 par rapport population
• succès des traitements inverse aux coûts sociaux

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Facteurs épidémiologiques

• L age
• 30-40 ans
• plus sévère chez la personne plus âgée
• Le sexe
• H ? lombalgies
• F ? cervicalgies lombalgies
• Les facteurs prédisposants à la lombalgie
• pas de relation avec le poids, l activité
  physique, la taille
• les métiers à risques
• Le profil social et psychologique

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Facteurs prédisposant à la chronicisation
Récidive  Chronicité  Non-retour au travail 
ATCDS de lombalgie (durée, arrêt de travail)  ATCDS de lombalgie  Sciatique 
ATCD de chirurgie lombaire  Sévérité de la douleur 
Sévérité de la douleur 
Sciatique  Sévérité de lincapacité fonctionnelle  Sévérité de lincapacité fonctionnelle 
Durée de la lombalgie
Insatisfaction au travail  Insatisfaction au travail  Insatisfaction au travail 
Mauvais état général de santé  Mauvais état général de santé  Mauvais état général de santé 
Inadéquation des revenus sociaux  Inadéquation du salaire 
Facteurs socioprofessionnels (statut, salaire, contact, reconnaissance)  Facteurs socioprofessionnels (statut, salaire, contact, indemnisation) 
Statut psychologique global Dépression  Statut psychologique global Dépression Type de personnalité 
Mauvaise posture au travail Soulever des charges (durée et poids) Mauvaise posture au travail Durée du lifting  Charge élevée de travail 
Contexte social non satisfaisant  Contexte social non satisfaisant 
Autre douleur musculosquelettique  Autre douleur musculosquelettique 
Âge  Âge 
Sexe féminin  Sexe féminin 
plt0,05, plt0,01, plt0,005 Avis global du médecin  Absence de phénomène de centralisation 
Coping  Contexte juridique 
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Survol des éléments diagnostiques

• 3 types de manifestations
• le syndrome rachidien
• l atteinte radiculaire
• le conflit medullo rachidien
• compression medullaire en cervical et en dorsal
• queue de cheval en lombaire
• 3 types d écueils
• manquer les  drapeaux rouges  ou signes
  dalerte
• le cancer
• l infection
• la fracture
• Sous estimer les complications
• La paralysie radiculaire
• La queue de cheval
• sous-estimer la prise en charge ? lombalgie
  chronique

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Les bases anatomiques

• Une distribution métamérique
•  en tranche 
• verticale si le sujet est à quatre pattes
• invariable
•  en zone para-sagitale
• pour la région para-rachidienne
• variable en particulier au niveau lombaire
• explique bien
• le syndrome rachidien
• les syndromes radiculaires

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BASES ANATOMIQUES le rachis
7 vertèbres cervicales
12 vertèbres dorsales
5 vertèbres lombaires
5 vertèbres sacrées
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Bases anatomiques la distribution métamérique

• Métamères importants
• T4 ? mamelon
• T10 ? nombril
• T12 ? plis inguinal
• C6 ? pouce
• C7 ? olécrane
• C8 ? auriculaire
• L4 ? rotule
• L5 ? gros orteil
• S1 ? petit orteil
• région pararachidienne n obéit pas à cet ordre

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Distribution anatomo clinique
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Distribution anatomo clinique
Plexus sympathique
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L atteinte rachidienne

• Définition une lésion du rachis
• discale ou ligamentaire
• des muscles para vertébraux
• Un processus lésionnel univoque
• ? innervation ligaments vertébraux
• ? nerf vertébral postérieur

• Une symptomatologie  réflexe 
• douleur rachidienne topo vertébrale post
• raideur réflexe déformation

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Le syndrome rachidien la douleur

• Survenue
• après un effort le  faux-mouvement 
• surtout pour la lombalgie
• apparition immédiate, puis crescendo
• après une contrainte continue
• long trajet en voiture ? lombalgie
• attitude maintenue ? cervicalgie
• Aspect mécanique
• aggravée par l effort
• peu ou pas dimpulsivité
• calmée par le repos et les antalgiques banaux
• Siège informatif

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La douleur en cervical

• La topographie

Le pincé-roulé sensibilise la localisation à
réaliser de manière symétrique La
pression-friction pour l atteinte des
articulaire postérieure
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La douleur en dorsale

• La plus rare
• difficile à localiser
• sensibiliser par
• la percussion-ébranlement des epineuses
• les mouvements de rotation du tronc

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La douleur lombaire

• Deux zones préférentielles
• charnière dorso-lombaire
• charnière lombo-sacrée

A bien différencier par la pression du rameau
D12 sur la crète iliaque? D12-L1 La pression
latérale sur les épineuses la pression-friction
sur les articulaires postérieures à 1 cm de la
ligne médiane
L5-S1
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La raideur rachidienne

• Apparaît dans les suites rapprochées du
  traumatisme déclenchant
• Elle est segmentaire dans la région de la douleur
• Elle peut entrainer
• des déformations
• en inflexion
• en rotation
• des limitations d amplitude
• importance de l examen comparatif
• L indice de schobert

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L atteinte radiculaire

• Correspond à une souffrance des racines
  métamériques antérieures
• secondaire à
• un foyer inflammatoire au niveau du ligament
  vertébrale
• une migration du nucléus après effraction de
  l anulus
• Une compression de voisinage
• siège ? localisation de la région lésée

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les topographies radiculaires

• Suivent l ordre métamérique
• sont présentées par des plexus nerveux
• formés par plusieurs racines métamériques
• bien individualisées
• en rapport étroit avec le rachis
• qui peuvent subir des dommages propres
• si lésées ? atteintes radiculaires

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BASES ANATOMIQUES les principaux plexus
radiculaires
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L atteinte radiculaire clinique

• Une douleur aux caractères pécifiques

• Une possible atteinte motrice
• de la Force motrice
• des R.O.T

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Les manœuvres de traction principes

• La manœuvre de Lassègue
• sensibilité 0.8
• spécificité 0.5

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Les manœuvres de traction principes

• Le contre Lassègue
• sensibilité 0.25
• spécificité 0.90

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L atteinte radiculaire cervicale la névralgie
cervico-brachiale

• Un tableau souvent aiguë
• déclenchement traumatique
• très mal supporté
• Associe
• l atteinte rachidienne douleur et raideur
• une nevralgie brachiale
• topographie métamérique
• possible déficit moteur
• aggravée par la rotation controlatérale du cou,
  bras homolatéral tendu
• toujours rechercher une atteinte médullaire

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Les syndromes du MS C5-C6

• L atteinte C5-C6
• douleur externe bras-avant bras-pouce
• hypoesthésie pouce

• déficit moteur
• biceps
• pince pouce-index
• Reflexes
• bicipital
• stylo-radial

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Les syndromes du MS C7-C8-T1

• L atteinte C8-D1
• douleur interne bras-avant bras-auriculaire
• hypoesthésie auriculaire
• déficit moteur extension pouce/doigts
• Reflexes cubito-pronateur

• L atteinte C7
• douleur bras face posterieure
• Peu ou pas dhypoesthésie
• déficit moteur extention bras
• Reflexes tricipital

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L atteinte radiculaire thoracique

• Exceptionnelle en pathologie mécanique ? toujours
  se méfier d une autre cause
• Donne une douleur en ceinture
• cf les métamères
• ?des reflexes abdomino-cutanés

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L atteinte radiculaire lombaire la cruralgie
et la sciatique

• La plus fréquente, très stréotypée
• associe
• un syndrome rachidien
• un syndrome radiculaire
• suivant les trajets radiculaires
• aggrravée par des manœuvres de sensibilisation
• toujours rechercher l atteinte de la queue de
  cheval
• trouble vesico-rectal
• atteinte S2-S3-S4

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Bases anatomiques les distributions sensitives
aux MI
T12 L1 L2 L3 L4 L5
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Les syndromes du MI

• La sciatique S1
• un syndrome rachidien controlatéral
• une atteinte S1
• douleur postérieure, 5eme orteil
• ? reflexe achileen
• ? rarement un déficit extention pied
• sensibilisé par le lassègue

• La cruralgie L4
• un syndrome rachidien
• l atteinte L4
• douleur face anterieur face interne jambe
• ? F.M quadriceps
• ? rotulien
• sensibilisé par la manœuvre de Léry

• La sciatique L5
• un syndrome rachidien homolatéral
• une atteinte L5
• douleur externe, gros orteil
• ? un déficit flexion dorsal pied/orteil
• sensibilisé par le lassègue

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Synthèse anatomoclinique

• Le processus pathogène ? mécanique
• Traumatique
• Microtraumatismes
• Traumatisme sévère
• Dégénératif
• Vieillissement des tissus de soutient
• Arthose
• Les conséquences
• Un syndrome rachidien
• Une atteinte radiculaire
• Exemples
• La hernie discale
• Le canal lombaire etroit

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Arthrose rachidienne le canal lombaire étroit
arthrosique

• 6 et 7 eme décade
• fermeture du canal lombaire
• arthrose des articulaires
• fibrose des ligaments
• bombement discal
• localisation
• L3-L4-L5
• favorisée par
• anomalie génétique
• spondylolisthésis arthrosique

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Le canal lombaire etroit arthrosique clinique
33
Diagnostic de l atteinte rachidienne

• Rechercher le caractère mécanique de la
  symptomatologie
• facteur déclenchant
• caractère de la douleur
• récente
• peu évolutive, etc..
• Eliminer les  alertes rouges 
• le cancer
• l infection
• les fractures du rachis
• les pathologies viscérales transmises
• Rechercher les signes de gravité
• le syndrome de la queue de cheval
• la paralysie tronculaire

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La notion  dalerte rouge 

• Définition un signe dalerte
• Dans le contexte clinique
• Dans les caractères du patient
• importance de la première consultation
• Éliminer une cause grave
• Permettre une prise en charge mesurée
• Psychologiquement
• Économiquement

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Les alertes rouges à linterrogatoire dans la
lombalgie commune

• lage
• gt 50 ans
• lt 20 ans
• durée des symptômes gt 6S
• Labsence de caractère aigu
• Le malade mal évalué
• notion de traumatisme
• Violent chez le jeune
• Modeste chez le vieux
• Antécédents
• Néoplasiques
• Toxicomanie
• Autres artériopathies, pancréatite

• altération de lEG
• Note septique
• Perte de poids (gt 5 kg en 3 mois)
• Caractère anormal de la douleur
• Lintensité
• La note inflammatoire
• Lirradiation
• Signes neuro associés
• Radiculaire
• Déficitaires
• Dysurie
• Atteinte pluritronculaire

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Les alertes rouges a lexamen dans la lombalgie
commune

• Le premier contact
• le patient agité
• Étiologies thoraciques
• Étiologies abdominales
• Le patient choqué
• La fièvre
• De tout type
• Sensibilité faible
• lexamen du rachis
• Les déformations focalisées
• percussion des épineuses dans les
  fractures/infections
• 86 sensibilité
• 60 spécificité

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Les alertes rouges a lexamen neurologique dans
la lombalgie commune

• Le plus important
• Élimine complications
• Permet traitement
• Rappel anatomique

• spécificité de latteinte disco-radiculaire
• Alerte si
• gt dun métamère
• Atteinte sphinctérienne
• Atteinte controlatérale

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Les alertes rouges

• Une origine grave
• La fracture
• Le cancer
• Linfection

• La complication neurologique
• La queue de cheval
• La sciatique paralysante
• La sciatique hyperalgique

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Les  présentations rachidiennes 

• y penser devant
• La présentation agitée
• Les ATCD
• les étiologies
• Sus diaphragmatiques
• Pathologie pleuropulmonaires
• Pathologie cardiaque
• Sous diaphragmatique
• Pathologie pancréatique
• Pathologie rénale
• Pathologie aortique

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Lalerte rouge fracture

• Sujet agé gt 70 ans ? traumatisme modeste
• Sujet jeunelt 18 ans ? traumatisme sérieux
• Localisation
• lombaire
• dorsale principale cause des radiculalgies
  dorsales
• caractère clinique
• très proche du tableau mécanique (vieux)
• atteinte médullaire rare sauf chez le jeune

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Les faits marquants
Critères Sensibilité spécificité
Age gt 50 0.84 0.61
Age gt70 0.22 0.96
Age lt 20 0.18 0.75
Traumatisme violent 0.3 0.85
Corticothérapie 0.06 0.995
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Le tassement vertébral

• y penser
• chez
• Le sujet jeune après un trauma important
• Chez la personne âgée
• Devant
• Une douleur élective à la percussion des épineuse
• Un syndrome rachidien isolé
• réaliser alors un clicher rachis
• Lombaire
• dorsal

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L alerte rouge cancer

• Age gt 50 ans
• ATCD de cancer
• amaigrissement inexpliqué
• caractères du tableau
• evolution progressive lt 1 mois
• douleur nocturne
• douleur aggravée par le proclive
• evolution rapide d une compresion médullaire
• atteinte motrice
• atteinte végétative

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Les faits marquants du KC
Critères Sensibilité spécificité
ATCD cancer 0.31 0.98
Perte de poids inexpliquée 0.15 0.94
Douleur de repos 0.90 0.46
Manque defficacité des traitements sur 1 mois 0.5 0.81
Agegt50 ou ATCD de cancer ou perte de poids ou défaut de traitement classique 1.00 0.60
45
Le cancer

• Y penser
• Chez
• gt 50 ans
• Antécédents KC
• Devant
• Un tableau progressif
• Un syndrome compressif
• Une allure inflammatoire
• réaliser alors
• Un bilan radiologique  orienté 
• Un bilan biologique
• Inflammation
• calcémie

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Lalerte rouge infection

• Age lt 20 ans
• fièvre récente ou perte de poids inexpliquée
• infection récente (lt 1mois) urinaire
• abus de drogue
• état immunodéficient
• caractères du tableau
• evolution progressive gt10 jourslt 1 mois
• douleurs nocturne
• douleur aggravée par le proclive

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Les faits marquants infections
Critères Sensibilité spécificité
Drogues IV 0.10 0.88
SIDA 0.02 0.78
Infections cutanées 0.45 0.75
48
Linfection

• Y penser
• Chez
• Limmunodéprimé
• Le toxicomane
• Devant
• La fièvre
• Lallure inflammatoire
• La percussion douloureuse
• Réaliser alors
• Bilan radio
• Bilan inflammatoire/infectieux

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Les complications le syndrome de la queue de
cheval

• Apparition
• Dans un contexte mécanique
• Dans un contexte  alerte rouge 
• clinique
• récent troubles urinaires ou de la défécation
• Rétention durine
• incontinence
• Perte de la sensibilité
• Trouble de lerection
• Hypo ou Anesthésie en selle
• atteinte motrice M.I
• sévere
• Progressive
• Dépends du niveau

50
La radiculagie paralysante

• Une urgence chirurgicale si
• installation dans les 48 h
• progressive
• Déficit moteur radiculaire
• De niveau 3
• Incontestable L5 ou S1
• Difficile L4
• Attention aux troubles sphinctériens
• récupération spontannée

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La compression

• Y penser
• Chez un sujet avec
• sciatalgie prédominante
• Troubles mictionnels
• Devant
• Une atteinte neuro pluritronculaire
• Une atteinte sphinctérienne
• Réaliser alors
• Le bilan radio
• Léchographie post-mictionnelle
• Avis spécialisé

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La sciatique hyperalgique

• Résistante aux morphiniques
• En pratique
• Pas damélioration sous morphine 30 mg x 2/j
• Profil patient
• Pousser les investigations
• IRM
• Avis chirurgical

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La prise en charge de la pathologie rachidienne
commune

•  Une urgence  la première CS
• orientée
• Sur des signes validés
• Se méfier des fausses lombalgies
• Au moindre doute dalerte rouge
• Revoir le patient
• Pousser les examens

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Le bilan biologique

• Pas de bilan biologique dans les 15 premiers
  jours sauf si alerte rouge 
• Le bilan de base  dalerte rouge 
• recherche syndrome inflammatoire
• electrophorèse protéines
• calcémie, glycémie
• le bilan orienté
• marqueurs néoplasique
• hémoculture etc..

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Le bilan morphologique

• Pas de radio dans le premier mois sauf si
   alerte rouge 
• Pas d Exploration fonctionnelle sauf si doute

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Imagerie la hernie discale

• La spécificité
• fonction de l age
• lt20 ans Sp gt 0.9
• gt50 ans Sp lt 0.5
• fonction de la position du patient
• couché? grosse hernie
• debout ? petite hernie
• Reservée aux tableaux
• suspects
• gt 1 mois
• Radio simple le débrouillage

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Immagerie Le canal étroit arthrosique

• Valeur des examens fonctionnels (EMG, PES)
• peu dans le diagnostic
• intérêt pour le suivi
• intérêt des examens morphologiques
• scanner mesure CLE lt 11 mm
• IRM
• place de la myelographie
• Le canal cervical étroit ?

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La prise en charge premiere consulation

• Eliminer une alerte rouge
• La rachialgie bénigne le lumbago
• rassurer en expliquant les mécanismes
•  pas de repos  discuter l arrêt
• les traitements médicamenteux
• aucun n est définitivement efficace
• les antalgiques
• Les A.I.N.S
• Les myorelaxants
• Le syndrome radiculaire
• Si isolé (sans alerte rouge) ? idem lumbago
• Si secondaire ? traitement de létiologie

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La prise en charge secondaire

• Se discute après 1 mois
• Réexaminer ?réorienter
• bilan radio minimum ou focalisé
• bilan bio minimum ou focalisé
• si lombalgie  banale 
• reprendre les explications
• la place de l exercice et des traitements
  médicaux
• Le risque de chronicisation

60
La pathologie rachidienne

• Très fréquente/trop fréquente
• un examen attentif ? pas d examen
• une prise en charge essentielle pour éviter la
  chronicisation.