ONCOLOGIE TEP en MEDECINE NUCLEAIRE

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ONCOLOGIE TEPen MEDECINE NUCLEAIRE
Cours DTS délectroradiologie médicale Année
universitaire 2011-2012
Dr Philippe VIAU Médecine nucléaire CHU Nice,
Hôpital de lArchet
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APPLICATIONS EN ONCOLOGIE

• But diagnostique ou de localisation
• Examen TEP au 18FDG
• Lymphoscintigraphie détection des ganglions
  sentinelles
• Scintigraphie au pentétréotide-In111
• Scintigraphie à la MIBG-I123
• Scintigraphie osseuse bilan dextension osseux
• But thérapeutique
• Cancer thyroïdien Iode 131
• Métastases osseuses Quadramet, Metastron
• Lymphomes Zevalin

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• TEP Tomographie par émission de positons -
  permet dobtenir des images du corps en coupes
  (tomos)- avec un traceur radioactif émetteur de
  positons
• PET (Scan) abréviation anglaise de TEP?
  positon emission tomography

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Émission de positon

• Fluor 18 isotope radioactif
• période courte 110 minutes (environ 2h)
• produit par un cyclotron
• 18F est un émetteur de positon ß
• Une fois émis, le positon (ß) parcourt quelques
  millimètres dans les tissus, durant lesquels il
  perd toute son énergie cinétique.

• Quand le positon (ß ) est pratiquement au
  repos, il interagit avec un électron (e-) du
  milieu, suivant une réaction dannihilation au
  cours de laquelle la masse des deux particules se
  transforme en 2 photons gamma de 511 keV, émis
  dans des directions opposées.

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DETECTION CAMERA TEP

• Détection en coïncidence
• Caméra couronne de détection caméra TEP
• Couplage TDM images de fusion (amélioration de
  la précision anatomique)

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TEP AU 18FDG
Image couplée TEP et tomodensitométrie
18FDG
Scanner
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APPORT de la TDM
1. Carte de densité pour corriger latténuation
des photons
Sans correction
Avec correction
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APPORT de la TDM
2. Précision du repérage anatomique (TDM bonne
résolution)
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APPORT de la TDM
3. Caractérisation des lésions (densité UH,
taille, loco-régional)
Nodule surrénalien droit TEP FDG pas de
fixation TDM hypodensité lt 10 UH lt 4cm
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3 axes et rendu 3D
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Traceur actuel le 18FDG

• 2-18Ffluoro-2-désoxy-D-glucose
• Vecteur analogue du glucose
• Marqueur fluor 18 (bêta, T110 min)
• Liés par liaison covalente (synthèse chimique)
• Capté par la cellule, phosphorylé par une
  hexokinase

Remplacement (substitution) du 2ème groupement
hydroxyle (OH) par un atome radioactif Blocage
de la dégradation en fructose
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MECANISME DE FIXATION
Transporteur GLUT 1
18F FDG
18F FDG
Hexokinase
G-6-Phosphatse
Blocage enzymatique
18F FDG-6P
Glc-6-Phosphate isomérase
Accumulation de 18F FDG-6P

• G-6-Phosphatase
• Activité forte foie, reins, intestins.
• Activité faible cœur, cerveau.

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Glucose
FDG Analogue du glucose
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CANCERS

• prolifération anarchique de cellules malignes
• peu ou pas différenciées
• métabolisme très augmenté
• perte des propriétés des cellules normales
• extension
• loco-régionale
• ? organes avoisinants
• à distance
• ? par voie lymphatique ganglions lymphatiques
• ? par voie sanguine os, foie, poumons

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Intérêt de 18 FDG ?

• Les cellules cancéreuses se multiplient sans
  cesse.
• Ces nombreuses multiplications nécessitent
  beaucoup dénergie consommation anormalement
  élevée de glucose par rapport aux cellules
  normales.
• Cest grâce à cette consommation excessive de
  glucose que lon peut repérer le tissu cancéreux
  en TEP FDG.

Attention- Ceci nest pas valable pour toutes
les tumeurs ! - Tous les tissus fixant le 18 FDG
ne sont pas forcément des tumeurs !
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• CELLULE TUMORALE
• Métabolisme glucidique ?
• Surexpression de GLUT1
• Activité hexokinase ?

Accumulation du 18FDG !
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Intérêt dans le suivi thérapeutique
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Masse résiduelle non fixante
Masse résiduelle hypermétabolique
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Quantification le SUV du FDG

• Standard Uptake Value
• Quantification absolue par région dintérêt
• Activité injectée rapportée au poids (masse
  maigre, surf. corp.)

AVOI (kBq/mL)
VOI volume dintérêt
SUV
Aadministrée (MBq) / Poids (kg)

• Correction selon la glycémie plasmatique

AVOI (kBq/mL)
Glucplasma (mmol/L)
SUV
x
Aadministrée (MBq) / Poids (kg)
5.0 (mmol/L)
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DISTRIBUTION PHYSIOLOGIQUE

• Glucose source dénergie utilisable par le
  cerveau ? très forte fixation physiologique dans
  le cerveau
• Cœur, vessie, reins, voies urinaires fixation
  physiologique du glucose

Repos, luminosité faible (examens
neurologiques) Bonne hydratation, faire uriner
juste avant lacquisition
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• EXAMEN NORMAL

• Fixations physiologiques au niveau
• cerveau
• coeur
• reins, voies urinaires et vessie (excrétion du
  radiotraceur)

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• Causes de Faux Positifs
• Graisse brune
• Hyperfixations musculaires
• Pathologies hypermétaboliques non tumorales

• Causes de Faux Négatifs
• Tumeurs à développement lent (pas
  dhypermétabolisme)
• Tumeurs de petites tailles ( taille lt 5-6 mm)
• Certains types histologiques ADK mucoïdes,
  carcinoïdes, bronchiolo-alvéolaires, prostate,
  thyroïde

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• Fixation normale de la graisse brune

• Lipolyse de stress de la graisse brune
• importance de bien chauffer la salle de repos

Intérêt éventuel dune prémédication par
bétabloquant
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TEP AU 18FDG

• Fixation normale de la graisse brune

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TEP AU 18FDG

• Faux positifs

- fixation des lésions inflammatoires et
infectieuses (sarcoïdose, tuberculose, abcès)
Hyperfixations pulmonaires infectieuses
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Accueil du patient

• Identité
• Ordonnance médicale en précisant lindication et
  la date souhaitée
• Poids du patient (pour commander ou préparer
  la dose)

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• Le produit qui sera injecté au patient, le
  18F-FDG, est préparé spécialement pour le
  rendez-vous et doit être injecté au patient à
  lheure fixée.
• Lexamen TEP étant lobjet dune forte demande,
  il est impératif de respecter lheure du
  rendez-vous. ? le numéro de téléphone du patient
  est demandé afin de confirmer le rendez-vous ou
  lavertir en cas de contretemps.

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Premiers réflexes

• - A jeun depuis au moins 6 heures?
• - Patient perfusé / Glucosé (G5) ?
• - Heure prévue de linjection ?

arrêt immédiat !
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Diabétique ?

• Ce nest pas une contre-indication.
• Diabète doit être équilibré.
• Glycémie recommandée lt 7mmol/L
• Pas dinsuline!!!

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Rôle de linsuline

• Hormone hypoglycémiante
• Action
• Récepteurs de linsuline sur les cellules
  musculaires et adipeuses
• Assimilation du glucose
• Inhibe la production hépatique de glucose

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Exemple 1
Patient non à jeûn, glycémie 0,92 g/L
Normal
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Exemple 2
Patient non à jeûn, glycémie 1,32 g/L
Normal
Fixations musculaires et des tissus adieux
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Interrogatoire du médecin

• Recueil de renseignements cliniques
  complémentaires
• Histoire de la maladie
• Antécédents (médicaux, chirurgicaux)
• Symptômes actuels (douleur,)
• Traitement

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Interrogatoire le traitement

• Dates de début et de fin - de la
  chimiothérapie- de la radiothérapie - de
  la chirurgie
• Un délai de plusieurs semaines doit généralement
  être respecté entre la fin des traitements et la
  réalisation d'une TEP- environ 2-3 semaines
  après chimiothérapie- 3 à 4 mois après
  radiothérapie (phénomènes inflammatoires)
• Ces traitements sont susceptibles de modifier la
  façon dont le 18FDG va se fixer sur une tumeur
  cancéreuse.

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Exemple influence du traitementAprès
chimiothérapie et administration de facteurs de
croissance activation de la moëlle osseuse
Ex de lymphome
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Interrogatoire le risque de grossesse

• En raison de la radioactivité du produit injecté,
  les femmes doivent informer le médecin en cas de
  retard de règles, dune éventuelle grossesse ou
  dun allaitement.
• Le médecin prend alors la décision, en fonction
  de la situation de la patiente, de réaliser ou de
  reporter lexamen.
• Possibilité de réaliser un test sanguin (ß HCG)

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Déroulement de lexamen

• En deux temps.

1. Injection IV et repos 1 heure
2. Acquisition des images 25 minutes
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1. Injection et repos

• Le patient est installé sur un lit et doit se
  reposer.
• Le médecin ou un technicien spécialement formé
  injecte dans une veine du bras ou dans une
  perfusion mise au préalable, une dose de
  18F-FDG diluée dans une solution salée.
• Posologie 5 MBq / kg

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• Le patient reste au repos 1 heure. Ce temps
  permet au produit de bien se répartir dans
  lorganisme et dêtre capté par les tissus
  cancéreux.

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Courbe de captation du FDG

• Importance du délai injection/acquisition
• toujours le même
• reproductibilité de lexamen.

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Repos

• Le patient doit se détendre au maximum. Il est
  installé au calme avec, si possible, une lumière
  douce.
• Il est parfois proposé un anxiolytique léger
  VALIUM 2,5 ou 5 mg

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Décontracter les muscles

• À partir de linjection du 18F-FDG, toutes les
  activités qui peuvent stimuler les muscles sont à
  éviter.
• Il est ainsi déconseillé de lire, de parler ou de
  mâcher un chewing-gum car ces activités font
  travailler les muscles et donc augmentent leur
  consommation de glucose, ce qui risque de
  modifier les résultats de lexamen.

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TEP AU 18FDG

• Fixation musculaire

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TEP AU 18FDG

• Fixation musculaire

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Activité urinaire

• Avant de sinstaller sur le lit dexamen de la
  machine TEP, le patient se rend aux toilettes.
• En effet, lhyperactivité intravésicale par
  lexcrétion urinaire du FDG peut gêner à
  linterprétation.

Il existe des protocoles avec LASILIX
(diurétique de lanse) Diluer lactivité
vésicale
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Exemple 1
Avant Miction
Post Miction
Tumeur mieux visible
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Exemple 2
Avant Miction
Après Miction
Pas danomalie au niveau du rectum
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2. Acquisition des images

• Lors de lexamen, le patient est allongé sur un
  lit qui se déplace à lintérieur de lanneau de
  détecteurs.
• Seule une partie du corps se trouve à lintérieur
  de lappareil. De ce fait, la claustrophobie
  ressentie par certains patients est nettement
  atténuée.
• La TEP est silencieuse, contrairement à une IRM.

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Durée

• Lenregistrement des images dure de 20 à 40
  minutes selon les machines et selon l'indication.
• A lArchet avec une caméra GE Discovery ST- 3
  min pour chaque " pas " de 15 cm - une
  acquisition classique de 8 pas dure 24 min- avec
  les derniers modèles 13 min
• Ex les mélanomes (corps entier) lexamen dure
  environ 40 min

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Après la TEP-FDG
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Effets indésirables ?

• Une TEP au 18F-FDG ne provoque ni allergies, ni
  nausées, ni endormissement. Le patient peut
  conduire son véhicule et rentrer seul après
  lexamen
• Sauf sil a eu une prémédication pour se détendre
  (Valium myorelaxant anxiolytique)
• Une collation est conseillée après lexamen pour
  rompre le jeûne observé durant la préparation.
• Irradiation pour 5MBq/kg de masse corporelleDose
  efficace max 10 mSv, 80 mGy à la vessie, 10
  mGy à lutérus

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Élimination du traceur

• Il faut compter environ douze heures pour que la
  quasi totalité du produit radioactif ait disparu.
  
• 12h 6 demi-vies du 18F
• Le contact étroit avec les jeunes enfants (lt 3
  ans) est à éviter, même si celui-ci ne comporte
  pas un risque significatif pour lenfant. Cela
  permet déviter une exposition inutile aux
  rayonnements.

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Allaitement ?

• Les femmes qui allaitent doivent temporairement
  cesser de nourrir leur bébé au sein après
  linjection du 18F-FDG.
• Précaution nécessaire afin déviter que la
  radioactivité du produit injecté ne se retrouve
  dans le lait et soit transmise à lenfant.
• Elles peuvent tirer leur lait avant que le
  produit soit injecté le lait sera conservé au
  frais pour être utilisé ultérieurement. Pendant
  cette interruption, un lait de remplacement
  adapté à lâge de lenfant peut être donné au
  bébé.
• Lallaitement peut être repris dès le lendemain
  de lexamen.

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INDICATIONS oncologiques

• de la TEP au 18 FDG

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TEP AU 18FDG

• Pathologies pleuro-pulmonaires
• Bilan de caractérisation dun nodule pulmonaire
• Tumeur pulmonaire
• Bilan d extension initial
• Évaluation après traitement maladie résiduelle
  / récidive
• Bilan dextension des mésothéliomes

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TEP AU 18FDG

• M. X présente une lésion pulmonaire gauche

Fixation isolée de la masse lobaire supérieure
gauche
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TEP AU 18FDG

• Bilan dextension Mme MAR, 53 ans présente une
  masse pulmonaire lobaire supérieure gauche.

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TEP AU 18FDG

• Bilan initial M. PIT, 66 ans, présente un
  mésothéliome.

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TEP AU 18FDG

• Mme X a été opérée dun cancer pulmonaire en
  2004 Suspicion de récidive.

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TEP AU 18FDG

• Mme X présente une lésion pulmonaire et
  dimportantes douleurs osseuses

Hyperfixations osseuses
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TEP AU 18FDG

• Lymphome malins non Hodgkiniens et maladies de
  Hodgkin
• Bilan dextension initial
• Bilan en cours de traitement
• Bilan de fin de traitement
• Recherche de récidive

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TEP AU 18FDG

• M. X, présente un lymphome

Hyperfixation cervicale droite
Hyperfixations hilaires bilatérales
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TEP AU 18FDG

• M. X présente un lymphome

Hyperfixation hilaire D
Hyperfixation splénique
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TEP AU 18FDG

• Suivi post thérapeutique M. ROZ, 73 ans
  présente un lymphome malin non hodgkinien.

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TEP AU 18FDG

• Pathologies digestives
• Tumeur de lœsophage
• Bilan d extension initial
• Évaluation après traitement
• Tumeur du colon, rectum
• Recherche de récidive devant une élévation de
  lACE

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TEP AU 18FDG

• Mme X présente une lésion du rectum bilan
  dextension

Hyperfixation du rectum
Hyperfixation hépatique
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TEP AU 18FDG

• Mme X a été opérée dune cancer du colon en 2003
  Suivi post thérapeutique.

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Caractérisation de la réponse thérapeutique
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TEP AU 18FDG

• Pathologies ORL
• Bilan après radio-chimiothérapie
• Recherche de récidive
• Recherche de lésion primitive devant une
  adénopathie

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TEP AU 18FDG

• M. X présente une lésion ORL

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TEP AU 18FDG

• Pathologies gynécologiques
• Tumeurs des ovaires
• Recherche de récidive devant une élévation du
  CA125
• Tumeur de lutérus
• Bilan dextension pour les tumeurs étendues
• Tumeurs du sein
• Recherche de récidive devant une élévation du
  CA15 3

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TEP AU 18FDG

• Suspicion de récidive Mme TAS..., 77 ans,
  antécédent de néoplasie de lovaire, élévation
  récente du CA125.

Adénopathies iliaques externe et interne gauches
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TEP AU 18FDG

• Suspicion de récidive Mme MAR..., 60 ans,
  traitée pour une néoplasie ovarienne, élévation
  récente CA125.

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TEP AU 18FDG

• Pathologies cutanées
• Mélanome
• Bilan dextension (en vue dun traitement
  chirurgical) pour N ou Breslow gt 1 mm

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TEP AU 18FDG

• M. X présente un mélanome

Nodules sous cutanés
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Petit QUIZZ
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Rechute du Lymphome ?

• Lipolyse de stress de la graisse brune
• importance de bien chauffer la salle de repos

NON
OUI
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Quel est cet examen ?
Scintigraphie Osseuse?
18FDG
Chimiothérapie facteurs de croissance
réactivation de la moëlle osseuse
Envahissement ostéomédullaire
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Que reconnaissez vous?
Muscles intercostaux (insuffisant respiratoire)
Tumeur du LSD
80
Quelles sont les anomalies observées ?
Foie
Poumon
Plèvre
Surrénale
81
A bientôt ?