VNI

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VNI

• Ramon Ruiz Almenar / Formation interne Hôp Poissy
  Saint Germain / 10/2013 MAJ __

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Définitions

• La VNI est une technique dassistance
  ventilatoire en pression positive intermittente,
  pratiquée à laide dun ventilateur à régulation
  de volume et/ou de pression qui nutilise pas
  dinterface endotrachéale entre patient et
  ventilateur.
• Les techniques de CPAP ne peux pas être
  considérée comme une véritable technique de
  ventilation mécanique.

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Quels patients relèvent ou ne relèvent pas de la
VNI?

• Décompensation de BPCO.
• Elle diminue la nécessité dintubation denviron
  60 et la mortalité denviron 50 (G1).
• OAP.
• Associée au traitement médical, elle diminue la
  nécessité dintubation denviron 60 et la
  mortalité denviron 40 (G1).
• IRA hypoxémique chez le patient immunodéprimé.
• La VI de limmunodéprimé ?mortalité très élevée
  la VNI doit être mise en œuvre le plus
  précocement possible, notamment chez les patients
  donco-hématologie (G2).
• Chirurgie abdominale haute ou thoracique
• En approche curative, la VNI diminue
  significativement le taux dintubations et la
  morbidité de lIRA post- opératoire (G2).
• En approche préventive, elle améliore
  loxygénation et diminue la durée de séjour après
  chirurgie de lanévrisme thoraco-abdominal (G2).

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• Stratégie de sevrage de la VI
• BPCO ne remplissant pas les critères de sevrage,
  ?extubation plus précoce et pourrait diminuer la
  mortalité (G2)
• En cas de pathologie respiratoire chronique,
  lapplication immédiate dune VNI post-extubation
  (stratégie préventive) diminue le taux dIRA, le
  taux de réintubation, la mortalité en réanimation
  mais pas la mortalité hospitalière (G2).
• NB Pas dindication dans IRA post-extubation, la
  VNI a peu dintérêt et peut être délétère chez
  les patients non BPCO (G2- ).

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• Traumatisme thoracique fermé isolé (fractures
  costales et/ou contusion pulmonaire) la VNI peut
  être mise en œuvre (G2).
• Après bilan lésionnel et associée à lanalgésie
  et au drainage bronchique.
• Maladies neuro-musculaires
• Les MNM chroniques décompensées par un facteur
  réversible doivent être prise en charge par VNI
  (G2). Le Guillain-barré ou la crise
  myasthénique, la VNI nest probablement pas
  recommandée (G2-). Elle est contre-indiquée en
  cas de trouble de déglutition.
• Asthme aigu grave (AAG) La VNI dans lAAG ne peut
  être envisagée que dans un environnement expert.
  Etudes supplémentaires sont nécessaires.
• Pneumopathie hypoxémiante
• La VNI na pas fait la preuve de son efficacité
  et de son innocuité (G2-).
• SDRA
• La VNI peut être associée à une surmortalité
  (G2-)

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• Pathologies pédiatriques
• La VNI est recommandée dans les formes apnéisante
  des bronchiolites, les IRA des laryngo-trachéomala
  cies et des mucoviscidoses (G2).
• Fibroscopie bronchique.
• Fibroscopie bronchique chez les patients
  hypoxémiques en maintenant une oxygénation
  satisfaisante et stable (G2)
• Pré-oxygénation avant intubation
• Réalisée avant l'intubation pour IRA hypoxémique,
  la VS-AI-PEP avec FiO2 100, réduit la durée et
  la sévérité de la désaturation (G2).

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• Contexte de limitations thérapeutiques.
• Patients pour lesquels la ventilation invasive
  nest pas envisagée, soit du fait du refus du
  patient, soit du fait de son mauvais pronostic
  (G2).
• Traitement dattente chez un patient inconnu mais
  dont les premières données suggèrent quil
  pourrait être déraisonnable de lintuber.
• Chez les patients en fin de vie, la VNI ne se
  conçoit que si elle apporte un confort au
  patient.

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Indications de la VNI selon leur niveau de
recommandation
Intérêt certain (G1) Il faut faire Décompensation de BPCO OAP
Intérêt non établi de façon certaine (G2) Il faut probablement faire IRA hypoxémique de limmunodéprimé Post-opératoire chirurgie thoracique et abdominale Stratégie de sevrage de la VI chez les BPCO Prévention dune IRA post extubation Traumatisme thoracique fermé isolé Décompensation de MNM chroniques et autres IRC restrictives Mucoviscidose décompensée Forme apnéisante de la bronchiolite aigue Laryngo-trachéomalacie
Aucun avantage démontré (G2-) Il ne faut probablement pas faire Pneumopathie hypoxémiante SDRA Traitement de l IRA post-extubation MNM aiguës
Situations sans cotation possible AAG / Syndrome dobésité-hypoventilation Bronchiolite aiguë du nourrisson (hors forme apnéisante)
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Contre-indications absolues de la VNI
environnement inadapté, expertise insuffisante de l'équipe patient non coopérant, agité, opposant à la technique intubation imminente (sauf si VNI utilisée en pré-oxygénation) coma (à lexception du coma hypercapnique de lIRC) épuisement respiratoire (bradypnée lt 12 cycles/min, pauses, gasps, bradycardies répétées) état de choc, troubles du rythme ventriculaire graves sepsis sévère, défaillance multi-viscérale post arrêt cardio-respiratoire immédiat pneumothorax non drainé, plaie thoracique soufflante obstruction des VAS (hors apnées du sommeil ou laryngo-trachéomalacie) vomissements incoercibles hémorragie digestive haute traumatisme crânio-facial grave tétraplégie traumatique aiguë à la phase initiale
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Critères cliniques de mise en place de la VNI (1)

• BPCO
• Décompensations de BPCO avec acidose respiratoire
  et pH lt 7,35, quelle que soit la cause de la
  décompensation et lâge du patient (G1)
• VNI reste utile lorsque le pH est lt7,30 (G1). Le
  risque déchec augmente lorsque le pH diminue.
• Le mode ventilatoire de première intention est la
  VS-AI-PEP. La VS-PEP ne doit pas être utilisée
  (G2-).
• Œdème aigu du poumon
• En association au traitement médical optimal
  (G1)
• Sans attendre le résultat des gaz du sang (G2).
• La VNI doit être instaurée en cas dhypercapnie
  avec PaCO2 gt 45 mmHg (G1).
• La VNI nest pas contre-indiquée en cas de
  syndrome coronarien aigu (G2). Elle ne doit pas
  retarder sa prise en charge spécifique
  (revascularisation ...).
• Le mode ventilatoire de première intention au
  cours de lOAP peut être une VS-PEP ou une
  VS-AI-PEP, en privilégiant la méthode la mieux
  maîtrisée par léquipe en charge du malade (G2).

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Critères cliniques de mise en place de la VNI (2)

• IRA de limmunodéprimé
• en première intention en cas dIRA (PaO2 / FIO2 lt
  200 mmHg) avec infiltrat pulmonaire quelle que
  soit la cause de limmunodépression (G2).
• Le mode ventilatoire recommandé en première
  intention est la VS-AI-PEP.
• Post-opératoire (Objectif curatif)
• En post-opératoire de chirurgie de résection
  pulmonaire ou sus-mésocolique, la VNI (VS-PEP ou
  VS-AI- PEP) est indiquée en cas dIRA (G2)
• Post-opératoire (Objectif préventif)
• Cure chirurgicale danévrysme aortique avec abord
  thoracique et abdominal (G2).
• VS-PEP 10cmH2O
• En cas de rapport Pa02/FIO2 lt 300 mmHg après
  abord abdominal haut, la frontière entre VNI
  préventive et curative est floue.
• la VSPEP peut être envisagée, en association au
  reste de la prise en charge post- opératoire
  (analgésie, lever précoce, kinésithérapie...)
  (G2)
• Sevrage de ventilation invasive
• la VS-AI-PEP peut être envisagée en cas de
  sevrage difficile chez un BPCO (G2) le critère
  est alors léchec dau moins une épreuve de
  sevrage de 30 min à 2 h sur pièce en T.

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Critères cliniques de mise en place de la VNI (3)

• Traumatismes thoraciques
• VS-PEP ou la VS-AI-PEP.
• Pathologies neuromusculaires
• Indications Orthopnée / Capacité vitale lt50 Nle
  / pCO2 gt 45 mm Hg désaturation nocturnes
• VNI sur mode barométrique (VS-AI-PEP ou VACp) ou
  volumétrique (VACv).
• Pneumopathies hypoxémiantes
• Non recommandée en première intention, notamment
  en cas de Défaillance extra-respiratoire Pa02
  /FIO2 lt 150 mmHg Troubles de la conscience
  (Glasgow lt 11), agitation.
• Le mode VS-AI-PEP doit être privilégié.
  Evaluation précoce, avec possibilité dune
  intubation immédiate (G2).

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Critères cliniques de mise en place de la VNI (4)

• Mucoviscidose
• En première intention dans les IRA sur IRC des
  mucoviscidoses chez lenfant et de ladulte
  (G2).
• VS-AI-PEP doit être privilégié. Le mode VAC en
  pression est une alternative possible
• Pédiatrie
• Formes apnéisantes des bronchiolites du NRS
  (G2). Mode VS-AI-PEP
• IRA sur laryngo-trachéomalacie. Mode VS-PEP.
• Endoscopie bronchique
• Endoscopies bronchiques à risque (PaO2/FIO2 lt 250
  mmHg) (G2).
• Mode VS-AI-PEP en cas dhypercapnie, débutée au
  moins 10 minutes avant et poursuivie au moins 30
  minutes après lexamen (G2).

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Interfaces

• Linterface joue certainement un rôle de premier
  plan pour la tolérance.
• Masques (nasaux, naso-buccaux et faciaux
  complets), les embouts narinaires et buccaux
  ainsi que les casques.
• Disponibles en plusieurs tailles et modèles afin
  de sadapter au mieux à la morphologie du patient
  et garantir une meilleure tolérance.
• En situation aiguë, les interfaces les plus
  étudiées sont le masque nasal et naso-buccal.
• Le masque naso- buccal est mieux toléré.
  Recommandé en première intention (G2), même si
  son espace mort est plus important. Des
  complications liées aux masques, telles que la
  claustrophobie, les lésions cutanées, les fuites
  et lintolérance peuvent conduire à changer le
  type de masque ou à utiliser dautres interfaces
  tels que le masque facial.
• Pédiatrie
• i) avant l'âge de 3 mois, les canules nasales
  sont privilégiées (G2)
• ii) entre 3 mois et 1 an, aucune interface
  commerciale parfaitement adaptée n'est validée

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Modes ventilatoires et matériels qui sy
rattachent

• 2 grands modes ventilatoires la VS-PEP et les
  modes assistés (AI-PEP et VAC).
• La VS-PEP est la forme la moins complexe de VNI.
  Elle peut être obtenue avec un ventilateur ou en
  utilisant un système à débit libre sans valve
  (type Boussignac) afin de maintenir un niveau de
  pression constante dans le circuit. Les
  différents circuits de VS-PEP nont pas été
  comparés en situation aiguë.
• VS-AI-PEP, VACv ou VACp
• nécessitent lutilisation dun ventilateur. Le
  cahier des charges conseillé est le suivant
• 1) Réglage du trigger inspiratoire, de la pente,
  du temps inspiratoire maximal (cyclage
  expiratoire)
• 2) Affichage du volume courant expiré et des
  pressions
• 3) Un mode ventilation dapnée est une
  sécurité supplémentaire. Chez l'enfant, tous les
  réglages doivent être adaptés à l'âge. Attention
  en ventilation dapnée, le volume courant réglé
  par défaut sur certains respirateurs de dernière
  génération est dangereux si le gabarit de
  l'enfant est faible.

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Réglages initiaux

• VS-PEP Les niveaux de pression de la plupart des
  études sont compris entre 5 et 10 cmH2O, sans
  quil existe de critères objectifs de choix pour
  la pression à utiliser en situation aiguë.
• VS-AI-PEP Il sagit du mode ventilatoire le plus
  utilisé en situation aiguë.
• Le niveau daide inspiratoire peut être augmenté
  progressivement (en débutant par 6 à 8 cm H2O
  environ) jusquà atteindre le niveau optimal ou
  bien au contraire réduit après un réglage initial
  élevé (au maximum 20 cmH2O). Les deux techniques
  nont pas été comparées, mais la première est
  privilégiée car elle est mieux tolérée par le
  patient.
• Le niveau optimal doit permettre dobtenir un
  compromis entre limportance des fuites et
  lefficacité de lassistance ventilatoire. Un
  volume courant expiré cible autour de 6 à 8 ml/Kg
  peut être recommandé. Une pression inspiratoire
  totale (aide inspiratoire plus PEP) dépassant 20
  cmH2O expose à un risque accru de fuites,
  dinsufflation dair dans lestomac et deffets
  secondaires digestifs.
• Le niveau de la PEP se situe le plus souvent
  entre 4 et 10 cmH2O selon lindication de la VNI.
  
• Les réglages initiaux du trigger inspiratoire, du
  cyclage expiratoire et de la pente de
  pressurisation prennent en compte la pathologie
  du patient et sont ajustés sur les données de
  tolérance clinique et defficacité.
• VAC La VACv est aussi efficace que la VS-AI-PEP,
  mais est moins bien toléré. Un débit inspiratoire
  gt à 1 L/s est nécessaire.

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Réglages particulier du respirateur en mode
VS-AI-PEP

• Trigger inspiratoire  Il sagit de la valeur de
  dépression intrathoracique (trigger en pression)
  ou de débit inspiratoire (trigger en débit)
  généré en début dinspiration par le patient et
  que le ventilateur reconnaît comme signal
  dinsufflation. Il doit toujours être réglé au
  minimum sans être responsable dauto-déclenchement
  .
• Pente  La pente correspond à la vitesse de
  montée en pression. Plus les patients ont une
  composante obstructive (débit inspiratoire
  élevé), plus elle doit être courte. Chez les
  patients restrictifs elle ne doit cependant pas
  être trop longue car le travail respiratoire
  augmente avec la diminution de la pente.
• Ce réglage doit être individualisé mais au départ
  le plus souvent vers des montées en pression
  rapides.
• Niveau de Pression  Le choix du niveau de
  pression doit intégrer le niveau de daide
  inspiratoire (AI) et le niveau de pression
  expiratoire positive (PEP). Il faut en permanence
  envisager la balance bénéfice-risque lorsquon
  augmente les pressions entre nécessité de support
  ventilatoire pour la pathologie et augmentation
  des fuites et de linconfort. Les valeurs dAI
  sont usuellement entre 5 et 12 cm H2O et la
  valeur de PEP entre 5 et 10 cmH2O.
• Trigger expiratoire  Le réglage du trigger
  expiratoire est possible sur les respirateurs de
  dernière génération. Il permet de limiter le
  temps inspiratoire et facilite donc le confort du
  patient. La valeur de base est souvent de 25  du
  débit inspiratoire mais on peut laugmenter
  jusquà 50 ou 60  chez le patient avec un
  syndrome obstructif ou lorsquil existe des
  fuites. Quand on ne dispose pas de trigger
  expiratoire, on peut régler un temps
  dinspiration maximal (Timax) généralement de
  lordre de 1s.

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Comment gérer les problèmes en VNI ?

• Gestion des fuites  Les fuites sont appréciées
  par la clinique, la différence entre le volume
  courant inspiré et expiré sont calculées sur
  certains respirateurs. Si linterface a été
  optimisée, il faut alors  faire avec les
  fuites . Si le respirateur possède un module VNI
  la compensation se fera seule (mais au prix dune
  consommation importante dO2). Si tel nest pas
  le cas, il faut augmenter le trigger expiratoire
  entre 40 et 60 , diminuer les pressions
  dinsufflation. Changer dinterface.
• Le patient déclenche mais  peine  à inspirer 
  choisir une pente plus raide ou augmenter la
  pressurisation aspiration bronchique.
• Le patient ne déclenche pas à chaque
  inspiration  Augmenter la sensibilité du trigger
  ou augmenter la PEP externe.
• Le patient se plaint davoir trop dair 
  Diminuer le niveau daide (si le Vt est gt 7ml/kg)
  ou diminuer la pente.
• Le patient se plaint de douleur, anxiété,  nen
  peut plus   Il est probable quil faille
  envisager une ventilation invasive. Dans tous les
  cas il convient dêtre très prudent et de ne pas
  rater le bon moment pour intuber (en utilisant la
  VNI pour la pré-oxygénation 6).

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ASYNCHRONISMES
P 0
P trigger

• Faux déclenchements
• En présence de fuite, le ventilateur interprète à
  tord la baisse du débit rapide comme une
  inspiration patient et déclenche une aide.
• Cas aussi de thorax rigides, qui transmettent les
  battements cardiaques au calculateur qui les
  interprètent comme des différences de pression.
• Adaptation
• Supprimer les fuites (taille adaptée, serrer et
  positionner correctement le masque, changer de
  masque)
• Diminuer lAI si possible.

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ASYNCHRONISMES
Effort inefficace
PEP i
P 0
P de trigger

• Effort inefficace effort non suivi de
  pressurisation
• Force diaphragmatique diminuée MNM, dénutrition.
  
• Patients avec PEP i qui doivent vaincre leur PEP
  i pression négative qui déclenche le trigger
  pour provoquer une inspiration assistée
• Adaptation
• Augmenter la sensibilité du trigger mais risque
  dautodéclenchements
• Diminuer laide (diminue la PEP i)
• Augmenter la PEP e

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ASYNCHRONISMES
Double déclenchement
P 0
P trigger

• Double déclenchements (visibles surtout en VAC)
• Si Ti réglé trop court, leffort inspiratoire du
  patient se poursuit alors que le ventilateur a
  déjà fini le cycle dinspiration, la valve
  expiratoire souvre et constate une pression
  basse ou un cycle décélérant qui déclenche un
  nouveau cycle avant la fin de linspiration
  patient.
• Adaptation
• Augmenter le Ti

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Suivi et monitorage

• La VNI peut être réalisée de façon discontinue ou
  continue. Aucune recommandation sur les séquences
  de VNI ne peut être établie.
• Clinique
• Surveillance clinique stricte surtout pendant la
  première heure.
• Mesure répétée
• fréquence respiratoire (G1)
• pression artérielle
• monitorage de la fréquence cardiaque et de
  loxymétrie de pouls
• Instrumental
• En mode assisté, le monitorage du volume courant
  expiré, la détection des fuites et des
  asynchronies sont importants. Ces données
  permettent les ajustements des réglages du
  ventilateur.
• Gaz du sang
• Selon pathologie du patient et de son évolution
  clinique.

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Thérapeutiques associées

• Anxiolyse
• Des moyens non médicamenteux (environnement,
  nursing...) doivent être privilégiés. Aucune
  donnée actuelle ne permet de recommander une
  anxiolyse médicamenteuse en situation aiguë. En
  pédiatrie, lindication doit être parcimonieuse
  (G2-).
• Lencombrement est une cause déchec de la VNI.
• Nutrition
• En situation aiguë et instable, la nutrition
  entérale est contre-indiquée.
• La conduite dune VNI est possible en présence
  dune sonde gastrique.

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Quels sont les critères généraux d'efficacité,
d'échec ?

• Site de réalisation En pré-hospitalier et aux
  urgences, lutilisation de la VS-PEP au cours de
  lOAP est recommandée (G1). Lusage de la
  VS-AI-PEP au cours de lOAP et de lexacerbation
  de BPCO doit en revanche être réservée aux
  équipes formées et entraînées disposant de
  respirateurs adaptés (G2). La pratique de la VNI
  dans un service de médecine peut être envisagée
  pour les décompensations modérées de BPCO (pH gt
  7,30), sous réserve dun environnement adapté et
  des conditions de surveillance et de monitorage
  précédemment décrites (G2).
• Equipe performante Le niveau de performance de
  l'équipe repose sur le ratio personnels/malades,
  ses compétences et son niveau dentraînement, sa
  disponibilité, la protocolisation de ses
  pratiques (G2).
• Choix des matériels La tolérance de la
  VNIconditionnée par le choix des matériels et
  leur maîtrise. Linterface, le respirateur, le
  mode ventilatoire et la qualité des réglages
  doivent concourir à loptimiser (G2).
• Identification et traitement précoce des risques
  et effets indésirables Le risque principal de
  la VNI est le retard à lintubation (G2). Il est
  évité par une surveillance et par l
  identification précoce des situations d'échec
  (G2).

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Critères prédictifs d'échec spécifiques aux
indications

• Décompensation de BPCO Les critères associés à
  un risque accru d'échec sont les suivants
• à l'admission pH lt 7,25, FR gt 35 cycles/min,
  GCS lt 11, pneumonie à l'origine de la
  décompensation, comorbidités cardio-vasculaires
  et score dactivité physique quotidienne bas.
• après deux heures de VNI, la persistance des
  mêmes valeurs en terme de pH, FR et GCS est
  associée à un risque déchec encore plus élevé.
• IRA hypoxémique sur cœur et poumons
  antérieurement sains, les critère déchec sont
  les suivants
• à ladmission âge gt 40 ans, FR gt 38 cycles/min
  et les étiologies suivantes pneumonie
  infectieuse communautaire, sepsis, IRA
  post-opératoire par complication chirurgicale.
• après une heure de traitement un rapport
  PaO2/FiO2 lt 200mmHg est un critère majeur
  d'échec.
• Sevrage de la ventilation invasive
• Lorsque la VNI est indiquée en tant que technique
  de sevrage précoce de la ventilation invasive ou
  dans la prévention de l'IRA post-extubation, ses
  chances de succès sont supérieures dans
  l'insuffisance respiratoire chronique, en
  particulier de type BPCO.

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Complications

• Complications liées à l'interface
• érythème, plaie, ulcération cutanée
• allergies cutanées
• réinhalation du CO2 expiré
• pédiatrie nécrose narinaire et de la columelle
  avec canules nasales
• SOLUTIONS ? protection cutanée, serrage adapté du
  harnais, changement dinterface changement
  d'interface réduction de lespace mort
• SI INSUFFISANT ? intubation.
• Complications liées au débit ou aux pressions
• sécheresse des VAS
• distension gastro-intestinale
• otalgies,
• douleurs naso-sinusiennes
• distension pulmonaire, voire pneumothorax
• SOLUTIONS ? humidification, réduction des
  pressions, sonde gastrique, broncho-aspiration,
  arrêt de la VNI