Nouveaut

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Nouveautés et perspectives dans le traitement
anti-agrégant

• FMC 01/04/2010

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2 familles Aspirine Thiénopyridines Moléc
ules se fixant après passage hépatique sur le
récepteur P2Y12 pour inhiber lactivation
plaquettaire - Ticlopidine ( Ticlid) -
Clopidogrel ( Plavix) - Prasugrel (
Efient) - Ticagrelor ( Brilanta)
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Ticlopidine ( Ticlid) molécule à oublier du
fait du risque dagranulocytose.
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Clopidogrel ( Plavix ) La réponse
antiagrégante au clopidogrel est variable selon
les individus avec 4,2 dhyper-répondeurs et
4,8 de mauvais répondeurs. La raison en est
lexistence de variants génétiques du cytochrome
CYP2C19 Pas de test clinique de
référence.Ainsi, pour beaucoup de patients, la
dose standard de 300 mg en dose de charge et de
75 mg en entretien est insuffisamment
efficace.La dose de charge la plus utilisée est
maintenant 600mg dans les SCA.Un traitement
dentretien à 150mg/jour est de plus en plus
discuté.
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Clopidogrel et IPPLe clopidogrel est une
 prodrogue  convertie en métabolite actif par
le cytochrome P450 au niveau hépatique. Or, la
plupart des inhibiteurs de la pompe à protons
(IPP) réduisent l'activité du cytochrome P450.
En 2008, un consensus américain (ACC/AHA/ACG)
est néanmoins venu préconiser un recours large
aux IPP chez les patients en post-infarctus sous
aspirine pour réduire le risque
gastro-intestinal. Sachant qu'une majorité
d'entre eux sont aussi sous clopidogrel, la
question de l'éventuel impact clinique de
l'interaction IPP/Clopidogrel est donc largement
posée.
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2 études épidémiologiques cas-témoin se sont
attachées à y répondre.Leurs résultats mettent
en évidence un RR 1,25 de réinfarctus chez les
sujets traités par clopidogrel et IPP actifs sur
le Cyt P450 et posent la question du traitement
par IPP de ces patients et/ou du choix de l'IPP.
L'analyse ne retrouve pas de surrisque
thrombotique chez les sujets sous pantoprazole,
un IPP dénué d'action sur le cytochrome P450
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Dernières nouvelles ( 17/03/2010 ) communiqué
de lagence européenne du médicament  The
studies confirmed that omeprazole can reduce the
levels of the active form of clopidogrel in the
blood and reduce its antiplatelet effects,
therefore supporting the conclusion that there is
an interaction between clopidogrel and omeprazole
and esomeprazole There are no solid grounds to
extend the warning to other PPIs.  Conclusion
éviter association avec Mopral et Inexium en
létat actuel.Reste Ogast, Pariet, Inipomp,
Eupantol, Lanzor
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Prasugrel ( Efient) vite et fort
mieux ?Le métabolisme hépatique du prasugrel
se produit plus rapidement. À la dose de 60
mg/j, le prasugrel exerce sur 24 heures un taux
dinhibition plaquettaire deux fois plus
important que le clopidogrel à 600 mg/j.Après
10 jours à la dose de 10 mg/j, le taux
dinhibition plaquettaire sous prasugrel est de
25 supérieur à celui obtenu avec une dose de
150 mg/j de clopidogrel.
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Etude TRITON-TIMI 38 13 608 patients
présentant un syndrome coronaire aigu (SCA)
traité par angioplastie. Les patients
recevaient soit du clopidogrel (300 mg suivi de
75 mg/jour) soit du prasugrel (dose de charge de
60 mg suivi de 10 mg/jour). Le critère
principale de jugement était lapparition dun
événement grave décès cardiovasculaire,
infarctus du myocarde ou accident vasculaire
cérébral à 15 mois.
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Les plus
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Sous-groupe avec sus-décalage ST

• Thrombose de stent.

• Critère principal survenue dun décès CV, IDM,
  AVC à 15 mois. 

Thrombose de stent 
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Les moins P. Sabouret, Groupe Hospitalier
Pitié-Salpêtrière. Dose de charge de
clopidogrel insuffisante 60mg prasugrel
1000mg clopidogrelLe bénéfice du prasugrel ne
sexprime que si la dose de charge est donnée
après ATC ( car plus rapidement efficace ), pas
de différence defficacité avec clopidogrel si
donnés avant ATC.Critères cliniques mortalité
CV et totale idem dans les 2 groupes.Bénéfice
prasugrel uniquement sur IDM non mortels.
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Le critère primaire combiné ne tient compte que
des événements ischémiques, avec une réduction
uniquement sur le critère IDM, mais nintègre pas
les hémorragies mortelles ni celles engageant le
pronostic vital, significativement plus
fréquentes dans le groupe prasugrel (21 versus 5
et 85 vs 56 respectivement). Une étude
comparant deux antiagrégants devrait évaluer la
balance bénéfice-risque.Thrombose de stent
biaisé par la faible dose de charge de
clopidogrel.
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Du fait du surrisque hémorragique chez certaines
populations, le prasugrel est contre-indiqué
chez les patients - de plus de 75 ans- de
moins de 60 Kg- aux antécédents dAIT ou
dAVCEn conclusion Indication
préférentielle en cas de SCA du sujet jeune sans
atcd de déficit neurologique nayant pas eu de
dose de charge avant langioplastie.Pour les
autres.
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Ticagrelor ( Brilanta) Phase III en
cours.Inhibiteur réversible des récepteurs
P2Y12.Plus rapidement actif que le clopidogrel
et permettant une inhibition plaquettaire plus
intense.
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Etude PLATO plus de 18 000 patients
hospitalisés pour un syndrome coronaire
aigu.Principal critère de jugement à 1 an,
décès cardiovasculaires, IDM ou AVC, le
ticagrelor a diminué de 16 (p lt 0,001) le
risque comparativement au clopidogrel (9,8
versus 11,7 ) .Meilleurs résultats en termes
d'IDM (5,8 versus 6,9 ) et de mortalité
cardiovasculaire (4 versus 5,1 ) avec le
ticagrelor, alors que l'incidence des AVC n'est
pas différente.Un taux plus important de
saignements majeurs sans relation avec un pontage
coronaire a été observé sous ticagrelor ( par ex.
hémorragies gastro-intestinales ou
intracrâniennes fatales). N Engl J Med 2009
361 1045-57.
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Pour mémoire, une association fixe
Aspirine-Clopidogrel va voir le jour.