ICTER

1
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA

• Hospital Cardoso Fontes
• Serviço de Cirurgia Geral
• Prof. Nelson Medina Coeli
• Autora Milena Portavales R1- Cir Geral

2
Etiologia

• Doença Benigna
• Doença Maligna

3
Etiologia

• Tumores malignos
• Invasão , compressão extrínseca ou contaminação
  linfática
• - Colangiocarcinoma primário
• - Tumores raros Carcinoma mucoepidermóide
  Rabdomiosarcoma / hemangioendotelioma Apudoma
• - Carcinoma da vesícula/ carcinoma do cístico

4
Etiologia

• - Lesões metastáticas melanoma, pulmão, mama e
  ovário
• - Linfoma de Hodgkin e não Hodgkin
• - Linfosarcoma, reticulosarcoma
• - Hepatoma
• - Tumores benignos apudoma, mioblastoma
  /carcinóide

5
Etiologia

• Doença Benigna
• - Cálculo biliar
• - Lesões benignas diversas iatrogênica,
  trauma, levando a estenose da via biliar
• - Síndrome de Mirizzi / fibrose retroperitoneal
• - Granulomas / Neuromas de coto cístico

6
Etiologia

• - Heterotopia gástrica
• - Granuloma eosinofílico / BK
• - Colangite esclerosante primária
• - Infestações ascaris, Clonorchis sinensis,
  Schistosoma mansoni

7
Etiologia

• - Corpos estranhos
• - Compressa de gaze
• Torulose
• SIDA

8
Síndrome de Bard - Pic
Louis Bard-(1857-1930)
Adrien Pic-(1872-1944)
9
Síndrome de Bard - Pic

• Publicada em Câncer primitif du pâncreas. Rev
  Med 1888 8 257-82.
• Estudo clínico seguido de autopsias de sete
  pacientes com tumor na cabeça do pâncreas,
  consiste em
• -Icterícia obstrutiva.
• -Tumor na cabeça do pâncreas
• -Vesícula biliar palpável

10
Síndrome de Courvoisier-Terrier
Ludwig Courvoisier(1843-1918
Felix Terrier
11
Síndrome de Courvoisier-Terrier

• Publicada em Casuistich-Statische Beitrage
  zur Pathologie und Chirurgie der Gallenwege.
  Leipzig Vogel, 1890.
• Estudo clínico seguido de autopsias de
  pacientes ictéricos, concluindo pelos seguintes
  achados
• -Icterícia Obstrutiva.
• -Tumor Periampular.
• -Vesícula Biliar distendida e
  palpável ou impalpável, se envolvida em fibrose
  (litiase biliar)

12
Tumor de Vesícula

• Epidemiologia
• - Mulher idosa
• - Etnia índios do sudoeste americano, no Japão,
  Alasca, Bolívia e México

13
Tumor de Vesícula

• Etiologia - Ainda é obscura
• - Nitrosaminas
• - Colite Ulcerativa
• - Tumores benignos
• - Litiase - 75 dos portadores de Ca de vesícula
  acompanham-se de litiase biliar

14
Tumor de Vesícula
Adenocarcinoma papilar de vesícula biliar
15
Tumor de Vesícula

• O tumor de vesícula é caracterizado por
  espessamento papilar ou difuso da parede do órgão
• Em 1/2 dos pacientes o fígado é afetado e em
  1/3 o canal biliar

16
Tumor de vesícula
17
Tumor de Vesícula
18
Tumor de Vesícula
19
Tumor de Vesícula

• Síndromes relacionadas tu de vesícula
• 1 - Colecistite
• 2 - Paraneoplasica
• 3 - Icterícia
• 4 - Cólica biliar
• 5 - Síndrome de Klatskin
• 6 - Sintomas gastrintestinais

20
Síndrome de Klatskin.

• Publicada em Am J Med 196538241-56.
• -Icterícia obstrutiva (crescente e
  total)
• -Tumor na convergência
• -Acolia
• -Sem colangite
• -Vesícula vazia
• - Sexo ( M Tu de vias biliares, F
  Tu de vesícula)

21
Síndrome de Klatskin
22
Tumor das Vias Biliares

• Epidemiologia
• - Preferência pelo sexo masculino e idade mais
  baixa
• - Nações africanas e sudoeste asiático

23
Tumor das Vias Biliares

• Etiologia
• - São geralmente dependência do carcinoma
  avançado de vesícula
• - Nitrosaminas, benzidina, ou a ingestão de
  alguns pesticidas
• - Cistos coledocianos

24
Tumor das Vias Biliares

• - Dióxido de tório ( Meio de contraste
  radiológico)
• - Fibrose cística
• - Doença congênita das vias biliares intra -
  hepáticas
• - Doença biliar litiásica

25
Tumor das vias biliares
26
Diagnóstico

• Anamnese
• Exame físico
• Laboratoriais bilirrubinas, fosfatase alcalina e
  GGT, albumina, TAP, PTT.

27
Diagnóstico

• Métodos de imagem
• USG definem 2/3 das neoplasias de vesícula e 1/5
  dos tumores altos.
• TC Localiza a altura do obstáculo biliar e mtx
• CPRE

28
Diagnóstico
USG demonstrando dilatação das vias biliares
29
Diagnóstico
Aspecto do colangiocarcinoma, obstruindo vias
biliares ( setas ) em exame de colangiografia
endoscópica.
30
Diagnóstico
Colangiografia endoscópica
ColangioRNM
31
Diagnóstico

• Colangiografia percutânea por agulha de Chiba
• Colangioressonância
• Arteriografia

32
Diagnóstico
33
Fatores de risco na icterícia obstrutiva

• Dç maligna
• gt 60 anos
• tempo de icterícia
• Htc lt 30
• Leucograma gt 10.000

34
Fatores de risco na icterícia obstrutiva

• Creatininagt 1.3
• Albumina lt 3
• Bilirrubina gt 10
• Fosfatase alcalina elevada
• Depressão do sistema imunológica

35
Preparo do paciente

• Evitar hiperbilirrubinemia prolongada
• Tratar infecção conhecida ( colangite)
• Corrigir anemia, defeitos de coagulação e
  hipoalbuminemia
• Usar aminoglicosídeos em doses ajustadas
• Esterilização colônica

36
Preparo do paciente

• Drenagem biliar pré - operatório?
• Utilizar Manitol no pré e trans - operatório.
• Evitar insuficiência pré - renal.
• Evitar hipotensão durante a cirurgia.
• Proscrever anti - inflamatórios não esteróides

37
Tratamento

• INTUBAÇÃO TRANSTUMORAL. COLANGIOLOSTOMIAS
• ANASTOMOSES BILIO - DIGESTIVAS INTRA - HEPÁTICAS
• RESSECÇÃO SEGMENTAR
• LOBECTOMIAS
• TRANSPLANTE

38
Tratamento

• É necessário a drenagem percutânea pré -
  operatória?
• Até 1960 - Cirurgia s/drenagem.
• 1967 -1976 - Drenagem percutânea s/métodos de
  imagem.
• 1976 - Drenagem percutânea c/métodos de imágem.
• e colecistostomia.

39
Figura Nº4. Representação diagramática de
intubação trans-tumoral 
40
Tratamento
Figura Nº 6. Diagrama do procedimento de Blumgart
41
Tratamento

• Atualmente NÃO realizar drenagem pré operatória.
• CONDUTA TC ColangioRNM
• Cirurgia em até 7 dias.

Takada T., First Department of Surgery, Teikyo
University School of medicine - Journal of
Hepato-Biliary-Pancreatic Surgery
42
Tratamento

• Drenagem endoscópica das vias biliares
• Foram estudados 40 pacientes
• Grupo 1 - neoplasia proximal (20 pacientes).
• Grupo 2 - Neoplasia distal (20 pacientes).
• N. J. Lygidakis,M.D., Amsterdam, The Netherlans -
  Surgery, gynecology Obstetrics February 1987
  vol 164

43
Caracteres dos Pacientes
44
Apresentação Clínica
45
Investigação Pré - operatória
46
Resultados Pré-operatórios após Drenagem.
47
Resultados após a cirurgia
Conclusão Observou -se um benefício da drenagem
biliar endoscópica pré-operatória apenas nos
pacientes do grupo 2
48
Tratamento

• ANASTOMOSES BÍLIO - DIGESTIVAS INTRA - HEPÁTICAS.
• Finalidade exclusivamente paliativa

49
Tratamento
Figura Nº 8. Diagrama do acesso ao tributário
biliar do segment 3,  segundo Couinaud-Soupault. 
50
Tratamento
Representação diagramática do acesso ao
tributário biliar  do segmento 3, segundo
Blumgart. 
51
Tratamento
52
Ressecção Segmentar
Para delimitar a ressecção se utiliza a
classificação de Bismuth
Tipo I tumor abaixo da confluência com livre
fluxo entre os canais esquerdo e direito Tipo
II tumor obstruindo a confluência, não havendo
acometimento superior dos ramos principais Tipo
IIIa tumor obstruindo a confluência e o ramo
principal direita Tipo IIIb tumor obstruindo a
confluência e o ramo principal esquerdo Tipo IV
acometimento de ambos os ramos principais e os
secundários.  
53
Ressecção Segmentar
54
Tratamento

• Ressecções lobares
• Mais radical
• Lesões Bismuth tipo III

55
Ressecções Lobares
56
Tratamento

• Ressecções Vasculares
• -Recanalização e dilatação da veia umbilical,
  seguida de anastomose com a veia esplênica.
• - A Invasão arterial ou portal desautoriza a
  ressecção.

57
Tratamento
58
Tratamento

• Transplante hepático
• Tumores irressecáveis
• Tumores residuais
• Tumores recorrentes
• Pré-requisitos Exclusão de Tu extra-
  hepático, ausência de infecção, idade entre 55-60
  anos.

59
Tratamento

• Radioterapia
• Quimioterapia
• Radioterapia Quimioterapia.

60
Caso Clínico 1

• DI 15/02/02
• ID C. C. B ,48 anos, branca, casada, natural do
  Rio de Janeiro, manicure, reside em Iguába.
• QP Amarelo no corpo
• HDA Há 2 anos iniciou quadro de dorsalgia
  esporádica que irradiava para região epigástrica
  tipo queimação de forte intensidade e aliviava
  com dorflex.

61
Caso Clínico 1

• Evoluiu há 1 mês com diarréia ( 4 evacuações/dia,
  fezes líquidas s/sangue, muco ou pus), náuseas,
  icterícia colúria , acolia fecal, perda ponderal
  ( não sabe quantificar) e prurido. Nega febre,
  hiporexia, dor abdominal.
• HPP HAS
• H. Fis Gesta 9/6, aborto 3
• H. Fam Pai coronariopata / mãe c/ enfisema
  pulmonar.
• H. Social Tabagista há 34 anos 3 maços/dia.

62
Caso Clínico 1

• Exame físico Vigil orientada no tempo e no
  espaço, corada, hidratada, acianótica, ictérica
  /4, eupneica.
• PA150/100 mmHg FC 80 bpm
• ACV RCR, 2T.
• AR MVUA S/RA.
• Abdome Peristáltico, flácido, indolor, sem
  massas ou viceromegalias.
• MMII NDN.

63
Caso Clínico 1

• Exames laboratoriais
• 18/02/02
• Leuc 6,400 Bt 2
• Htc 33 Hm 11,0
• Plaquetas 266.000 Bil T 5,50
• Amilase 69 Bil D 1,70
• LDH 385 Ur 28
• Gama GT 376 Cr 0,6
• F. Alcalina 1296 TGO 227
  TGP 373

64
Caso Clínico 1

• USG 15/02/02
• Dilatação das vias biliares intra-hepáticas no
  lobo E
• Hepatocoledoco dilatado 9.8 mm com lesão sólida
  hiperecóica de 13,9mm no 1/3 distal
• Vesícula biliar dilatada com microcálculos em seu
  interior
• Pâncreas sem alteração

65
Caso Clínico 1

• 25/02/02
• Bil T 31,70 Bil D 19,6
• 26/02/02
• Colecistostomia Evoluiu com PNM
• 02/04/02
• Bil T 5,9 Bil D 2,0

66
Caso Clínico 1

• 08/04/02
• Gastroduodeno pancreatectomia cefálica
  Vagotomia troncular A P.
• 09/04/02
• Histopatológico Adenocarcinopa periampolar,
  ausência de infiltração pancreática e duodenal,
  metástases p/ linfonodos peripancreáticos
  isolados
• 15/04/03 Óbito

67
Caso clínico 2

• 25/07/04
• ID D. C. J, 47 anos, negro,natural do Rio de
  Janeiro, casado.
• QP Emagrecimento e perda de apetite
• HDA Há 2 meses notou emagrecimento progressivo
  com perda de /- 20 kg, anorexia,palidez cutâneo
  mucosa, que o fez procurar o hospital.

68
Caso clínico 2

• USG Presença de dilatação de VBIH e EH, colédoco
  dilatado, heterogenicidade da cabeça do pâncreas,
  sem evidências de lesões expansivas.
• HPP Laparotomia exploradora há 6anos por PAF.
• HF NDN
• HS Tabagista durante 18 anos de 10 cigarros/dia
  parou há 3 anos. Etilista social.

69
Caso clínico 2

• Exame Físico Vigil, orientado, em bom estado
  geral, hemodinamicamente estável, hipocorado
  /4, hidratado acianótico anictérico.
• ACV RCR, 2T.
• AR MVUA, S/RA.
• Abdome Peristáltico, flácido, indolor, vesícula
  palpável, s/ massas.
• MMIIS NDN.

70
Caso clínico 2

• Exames
• LAB
• Htc 28 Hg 9.7 Leuc 6.000
• Pl 555.000 PTT 305 BT 1.01
• BD 0.9 Cr 0.9 FA 2.440
• Gama G T 882 TGO 97 TGP 189
• TC Dilatação VBIH e VBEH.

71
Caso clínico 2

• EDA 29/07/2004
• Neoplasia de pâncreas com invasão da papila?
• Neoplasia de papila?
• 30/07/04
• Htc 31 leuc 8.000 Bt 5
• Pl 424.000 Amilase 235 Bil T 1.45
• Bil D 1.39 FA 2.960
• 02/08/04
• Gatroduodenopancreatectomia ( Whipple)

72
Caso clínico 2

• Histopatológico
• Adenocarcinoma periampolar c/ comprometimento de
  linfonodo justa ampolar.
• 10/02/04
• Reinternação por recidiva de Bl de Papila.
• 16/02/04
• Alta a revelia.

73
Etiologia

• Doença Benigna
• - Cálculo biliar
• - Lesões benignas diversas Iatrogênica,
  trauma, levando a estenose da via biliar.
• - Síndrome de Mirizzi / Fibrose Retroperitoneal.
• - Granulomas /Neuroma de coto cístico

74
Etiologia

• - Heterotopia gástrica
• - Granuloma eosinofílico / BK
• - Colangite esclerosante primária
• - Infestações Ascaris, Clonorchis sinensis,
  Schistosoma mansoni

75
Etiologia

• - Corpos Estranhos.
• - Compressa de Gaze.
• - Torulose. SIDA
• - DOVBI
• - Pancreatite
• - Odite

76
Doença Cística das Vias Biliares

• Etiologia Desconhecida
• Epidemiologia
• 80 são diagnosticados durante a infância ( os
  remanescentes manifestam- se durante a fase
  adulta)
• 80 fusiformes

77
Doença Cística das Vias Biliares

• Sintomas
• Dor abdominal
• Icterícia com massa abdominal
• Colangite ( estase biliar colonização
  bacteriana)

78
Doença Cística das Vias Biliares

• Diagnóstico
• USG
• Cintilografia com radionuclídeo
• Colangiografia Diagnóstico definitivo.
• Tratamento
• Excisão completa com hepatojejunostomia em y de
  Roux

79
Doença Cística das Vias Biliares
80
Doença Cística das Vias Biliares
81
Doença Cística das Vias Biliares
82
Lesões dos Canais Biliares

• Etiologia
• de 90 são por lesão iatrogênica
• de 80 originam-se das colecistectomias
• Localização
• de 70 acometem o canal hepático comum ou a
  confluência dos hepáticos direito e esquerdo.

83
Lesões dos Canais Biliares

• Diagnóstico
• Clínico Extravasamento de bile para cavidade
  peritoneal, febre, icterícia, aumento do
  perímetro abdominal e incapacidade de apresentar
  melhora.
• Laboratorial Função hepática pode estar alterada.

84
Lesões dos Canais Biliares

• Imagem
• Cintilografia
• CPRE Local do vazamento, e gravidade da lesão.
• Tratamento
• Árvore biliar intacta Colocação endoscópica de
  prótese.

85
Lesões dos Canais Biliares

• Árvore biliar não intacta CPT com posicionamento
  de prótese.
• TC de abdome Para identificar e drenar coleções
  líquidas.
• Definitivo Hepatojejunostomia término-lateral em
  y de Roux

86
Lesões dos Canais Biliares

• Estenose tardia
• Colangite recidivante ( mais comum)
• Colangite supurativa aguda
• Icterícia (cálculos proximais ao local da
  estenose)
• Tratamento das estenoses tardias
• Coledocoduodenostomia ou hepatojejunostomia em y
  de Roux

87
Colangite Esclerosante

• Definição Doença inflamatória dos canais
  biliares que causa fibrose e espessamento de suas
  paredes e várias estenoses curtas e concêntricas.
• Etiologia
• Alterações de imunidade, toxinas e agentes
  infecciosos.

88
Colangite Esclerosante

• Epidemiologia
• 2/3 ocorrem em pessoas com menos de 45 anos de
  idade.
• H/M 3/2
• Clínica Fadiga, anorexia, perda de peso, e
  início insidioso de icterícia e prurido.
  Raramente, dor em abdome superior.

89
Colangite Esclerosante

• Diagnóstico Quadro clinico, biópsia, CPRE
  (aspecto típico da colangiografia).
• Tratamento
• Clínico Corticóides, antibióticos,
  imunossupressores.
• Cirúrgico Dilatação percutânea com balão, uso
  de próteses, derivações biliodigestivas,
  transplante hepático (tto definitivo).

90
Coledocolitíase

• Epidemiologia
• 8 - 16 dos pacientes com colelitíase desenvolvem
  coledocolitíase.
• A incidência aumenta com a idade.
• Etiologia
• A maioria migram da vesícula.

91
Coledocolitíase

• Cálculos de colesterol
• Cálculos primário do colédoco ( bilirrubinato de
  cálcio), são ovóides, marrons e esmagam com
  facilidade.
• Causas Estenose biliar pós
  traumática, anastomose bilio - entérica
  estenosada, colangite esclerosante e colangio
  hepatite asiática.

92
Coledocolitíase
93
Coledocolitíase

• Clínica
• Assintomáticos
• cólica biliar
• obstrução biliar ( icterícia intermitente ou
  progressiva)
• colangite
• Pancreatite

94
(No Transcript)
95
(No Transcript)
96
Tríade de Charcot

• Bureaux du Progrés Médical Adrien Delahaye,
  1877.
• -Icterícia obstrutiva.
• -Dor em Hipocôndrio direito.
• -Febre com calafrios.

97
Tríade de Charcot
Dr.Jean Martin Charcot-Hospital Salpetriere
98
Pentade de Reynolds

• Acute obstructive cholangitis a distinct
  clinical syndrome. Annals of Surgery,
  Philadelphia, 1959, 150 299-303.
• - Icterícia obstrutiva.
• - Dor em Hipocôndrio direito.
• - Febre com calafrios.
• - Hipotensão
• - Diminuição no nível de consciência

99
Coledocolitíase

• Laboratorial
• Bil elevada mas não deve ser gt 15mg/dl.
• Fosfatase alcalina
• Amilase se elevada pensar em pancreatite

100
Coledocolitíase

• Imagem
• USG - Litíase biliar e dilatação das vias
  biliares
• CPRE - Pancreatografia e papilotomia
• TC
• CPT
• ColangioRNM

101
Coledocolitíase
102
Coledocolitíase
103
Coledocolitíase
104
Coledocolitíase
105
Coledocolitíase
106
Coledocolitíase

• Tratamento
• Colangite Antibióticos, hidratação e repouso
  alimentar.
• Colangite tóxica aguda Descompressão da arvore
  biliar imediata ( papilotomia endoscópica ou
  percutânea)

107
Coledocolitíase

• Preparo pré-operatório
• ? Bil para evitar risco de
• IRA
• Isuf. Respiratória
• Sepse
• Hemorragias
• Coagulopatias

108
Coledocolitíase

• Duas alternativas
• Papilotomia endoscópica Introduzida em 1974 por
  Demling ( Alemanha) e Kawai (Japão)
• Êxito em 90 dos pacientes
• Índice de sucesso é baixo em pacientes com de 5
  cálculos ou cálculo gt 1 cm.

109
Coledocolitíase
110
Coledocolitíase
111
Coledocolitíase

• Aumenta consideravelmente o índice de pancreatite
  aguda
• Índice de pancreatite aguda pós CPRE no HCF
• 1978 -2005
• 6/268 ( PA pós CPRE/Total PA) 2,23
• 1995 - 2005
• 6/176 (PA pós CPRE/ Total CPRE) 3,4

112
Coledocolitíase

• Conduta no HCF
• Retardo na intervenção até que ? a Bilirrubina
• Cirurgia
• Coledocolitotomia laparoscópica
• Coledocolitotomia aberta

113
(No Transcript)
114
(No Transcript)
115
(No Transcript)
116
Caso Clínico 1

• DI 18/05/05
• ID M. A. M. P, 37 anos, solteiro, vendedor de
  material gráfico, natural do Peru.
• QP Dor no estômago.
• HDA Há 3 semanas iniciou quadro de dor em região
  epigástrica e HD de forte intensidade, constante
  irradiando para dorso sem relação com a
  alimentação.

117
Caso Clínico 1

• Há 15 dias começou a apresentar icterícia,
  colúria , hipocolia fecal e prurido. Relata perda
  ponderal de /- 3 kg em 1 mês.
• Procurou o Hospital São Lucas onde realizou USG
  evidenciando dilatação do hepatocolédoco
  colelitíase.

118
Caso Clínico 1

• HPP Nega cir. Prévias, HAS, DM, Alergias.
• H. Fis NDN
• H. Fam Tia colecistectomizada por colelitíase
• H. Social Etilista social, nega tabagismo

119
Caso Clínico 1

• Exame Físico
• Vigil, orientado, corado, hidratado, acianótico,
  ictérico /4, eupneico.
• PA 120/70 mmHg FC 82 b.p.m
• ACV RCR, 2T, BNF.

120
Caso Clínico 1

• AR MVUA, S/RA.
• ABDOME Peristáltico, flácido, indolor, sem
  massas.
• MMII NDN.
• Exames 18/05/05.
• FA 726 GamaGT 1.790 BilT 17,9 BD
  13,4
• Exames 20/05/05
• FA 1290 GamaGT 29 BT 11,23 BD
  8,10

121
Caso Clínico 1

• USG 23/05/05
• Esteatose hepática, vesícula distendida de parede
  algo espessada com alguns pequenos cálculos no
  interior. Hepatocolédoco 12,3mm.
• EDA 24/05/05
• Papila c/dilatação do seu infundíbulo drenando
  bile intermitente. Sugerindo cálculo no colédoco
  distal.

122
Caso Clínico 1

• 08/06/05
• BT 3,05 BD 2,18
• Cirurgia 13/06/05
• Colecistectomia, coledocostomia, duodenotomia,
  papilotomia, duodenorrafia.

123
Caso clínico 2

• 22/06/05
• A. B.P.N, 42 anos, solteiro, branco, natural do
  Rio de Janeiro, auxiliar de enfermagem.
• QP Queimação epigástrica icterícia
• HDA Dor em queimação há 5 anos que melhorava com
  a alimentação e uso de omeprazol, nega vômitos,
  emagrecimento, hemorragias.

124
Caso clínico 2

• Teve novo episódio há 3 semanas e 3 dias após
  iniciou quadro de icterícia com colúria e acolia
  fecal progressiva. Foi tratado inicialmente como
  como hepatite aguda e realizou USG abdominal que
  demonstrou colelitíase com dilatação das vias
  biliares intra e extra hepáticas com
  hepatocolédoco 12,7 mm.

125
Caso clínico 2

• HPP sem comorbidades.
• H. Social Tabagista ½ maço/dia/27 anos, etilismo
  social Reside em casa com boas condições de
  higiene.
• H Familiar Mãe faleceu por ca de mama, 4 irmãos
  saudáveis

126
Caso clínico 2

• EXAME FÍSICO
• Vigil, orientado no tempo e espaço. Corado,
  hidratado, acianótico ,ictérico 2 /4, em bom
  estado geral, eupneico.
• PA 140/95 mmhg FC 80 bpm
• ACV RCR, 3T (B4), sem sopros.
• AR MVUA S/RA
• ABDOME Peristáltico, flácido , indolor, sem
  massas ou viceromegalias, hepatimetria 7cm
• MMII Panturrilhas livres, pulsos OK.

127
Caso clínico 2

• Exames laboratoriais 22/06/2005
• TAP 100 PTT 27s LEUC 7.600 Bt 3
• HTo 43 Hb14.7 PTNT 7.6 ALB 4.1
• FA 412 GGT 280 LDH 660 BT 28.4 BD 18.3

128
Caso clínico 2

• TC 24/06 S/ massas ou adenomegalias.
• EDA 28/06 Papila proeminente sugestiva de
  cálculo obstruindo.
• 02/07/05 Transferido para cirurgia geral
• HD Coledocolitíase? Tu Periampular?

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Caso clínico 2

• 09/07/2005
• ColangioRNM Coledocolitíase
• Preparo para cirurgia
• 12/07/05 BT 11,6 BD8,84
• 15/07/05 BT 6,39 BD5,13
• 18/07/05 BT 5,45 BD 4,26

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Caso clínico 2

• Cirurgia 22/07/05
• Colecistectomia coledocostomia biópsia
  excisional de linfonodo duodenal.

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Caso clínico 2