ICTERНCIA NEONATAL

1
ICTERÍCIA NEONATAL

• Valter Alves
• Hospital Geral Santo António
• Serviço de Cuidados Intensivos Neonatais e
  Pediátricos

2
Introdução

• Problema comum, na maioria dos casos benigno
• Bilirrubina não conjugadapotencialmente
  neurotóxica
• Bilirrubina conjugada pode indicar doença grave
• Na 1ª semana de vida
• RN termo 60
• RN prematuros 80

3
Metabolismo da bilirrubina no RN
Heme Biliverdina Bilirrubina não conjugada
Heme oxigenase
S.R.E
Biliverdina reductase
circulação enterohepática
Sangue
Glucoronil transferase
Bilirrubina não conjugada
Bilirrubina conjugada
I. delgado
? glucoronidase
Bilirrubina fecal
4
Causas de hiperbilirrubinemia não conjugada

• Produção excessiva de bilirrubina (hemólise)
• Sangue extravascular (bossas, cefalohematomas,)
• Incompatibilidade de grupo sanguíneo (Rh, ABO,
  grupos minor)
• Anomalias enzimáticas GR
• (glicose-6-fosfato desidrogenase /
  piruvatokinase,)
• Sépsis
• Hemoglobinopatias (talassemia,)
• Deficiência da membrana GR
• (esferocitose hereditária, eliptocitose,
  poiquilocitose,)
• Policitemia
• (transfusão fetal ou maternofetal, laqueação
  tardia do cordão,)

5
Causas de hiperbilirrubinemia não conjugada

• Diminuição da conjugação ou excreção
• Imaturidade enzimática
• Deficiência hormonal (hipotiroidismo,
  hipopituitarismo)
• Deficiência do metabolismo da bilirrubina
• S. Crigler-Najjar tipo I / S.
  Crigler-Najjar tipo II (D. Arias)
• D. Gilbert / S. Lucey-Driscoll
• Aumento da circulação enterohepática
• Obstrução intestinal (atrésia, hirschprung,ileo
  meconial,)
• Sangue deglutido

6
Hiperbilirrubinemia conjugada

• Obstrução do fluxo biliar
• Atresia biliar extra-hepática
• Atresia biliar intra-hepática
• Quisto do colédoco (estenose do ducto biliar)
• Síndrome da bile espessa
• Fibrose cística
• Coledocolitiase
• Tumor
• Linfadenopatia

7
Hiperbilirrubinemia conjugada (cont.)

• Lesão hepatocelular
• Infecção
• idiopática hepatite neo-natal (hepatite de
  células gigantes)
• bacteriana /vírica / parasitária /
• Tóxico
• Sépsis bacteriana (E. coli, L. monocytogenes,
  Proteus, Pneumoc.)
• Alimentação intravenosa
• Drogas
• -- Metabolopatias
• Cromossomopatias
• Sobrecarga crónica de bilirrubina

8
Clínica

• -presente ao nascimento
• -em qualquer altura durante o período
  neo-natal
• Progressão anatómica da icterícia
• Face - 5 mg/dl
• Quadrantes médios do abdómen - 15 mg/dl
• Pés - 20 mg/dl

9
Diagnóstico diferencial

• Presente ao nascer/1as 24 h de vida
• Eritroblastose fetal
• Equimose extensa / hematoma
• Sépsis
• Infecção congénita

INVESTIGAÇÃO IMEDIATA
10
Diagnóstico diferencial

• 2º / 3º dia de vida
• normalmente é fisiológica
• pode representar forma mais severa
• Icterícia familiar não-hemolítica
• (Síndrome Crigler-Najjar)
• Breast-feeding jaundice
• gt 3º dia lt 7º dias
• Sépsis bacteriana
• ITU
• Outras infecções (sífilis, toxoplasmose, CMV,
  enterovírus)

11
Diagnóstico diferencial

• Após 1ª semana
• Breast-milk jaundice
• Septicemia
• Hepatite
• Atrésia das vias biliares
• Galactosemia
• Hipotiroidismo
• Fibrose quística
• Anemia hemolítica

12
Diagnóstico diferencial

• Persistente durante 1º mês de vida
• Hepatite
• CMV congénito
• Sífilis / Toxoplasmose
• Icterícia familiar não-hemolítica
• Atrésia das vias biliares
• Síndrome da bile espessa
• Galactosemia
• Hipotiroidismo

13
Factores de risco para HBNC

• Filho de mãe diabética
• Prematuridade
• Policitemia
• Sexo masculino
• Trissomia 21
• Equimose cutânea
• Cefalo-hematoma

• Indução trabalho parto com ocitocina
• Aleitamento materno
• Perda de peso (desidratação / privação calórica)
• Atraso de eliminação de mecónio
• Irmão com icterícia fisiológica

14
Abordagem diagnóstica

• RN baixo risco, de termo, assintomático
• Bilirrubina total sérica
• Hiperbilirrubinemia significativa e todos os RN
  sintomáticos
• Bilirrubina não-conjugada e conjugada
• Grupo sanguíneo
• Teste Coombs
• Hemoglobina
• Reticulócitos
• Esfregaço de sangue periférico

15
Bilirrubina não-conjugada aumentada
Prova de Coombs Prova
de Coombs Hemoglobina Isoimunização
Rh,ABO,minor Normal ou ? Aumentada
Contagem de Reticulócitos Transfusão
gemelar Transfusão materno-fetal Aumentada
Atraso de clampagem do
cordão Morfologia eritrocitária Característic
a Inespecífica Normal
Aleitam. Esferocitose
Def. G6PD Hemorragia
S.Gilbert Eliptocitose Def.
PK Atraso circ. entero-hepática
S.Down Estomatocitose Outros def.
enz Privação calórica
S.Crig-Naj Picnocitose CID
Asfixia neonatal
Hipotiroid Hiperbilirrubinemia prolongada
16
Icterícia Fisiológica

• BNC no cordão umbilical 1-3 mg/dl
• ? num ritmo lt 5 mg/dl/24 horas
• Visível no 2º/3º dias
• Pico entre 2º e 4º dias com 5-6 mg/dl
• Diminui para lt 2 mg/dl entre 5º-7º dias
• 6-7 dos RN termo têm BNC gt 12,9 mg/dl
• lt 3 dos RN termo têm BNC gt 15 mg/dl

17
Critério que excluem Icterícia Fisiológica

• Icterícia clínica nas 1as 24 horas de vida
• Bilirrubina total ? gt 5 mg/dl/dia
• Bilirrubina total gt 12,9 mg/dl (RN termo)
• gt 15 mg/dl (RN
  pré-termo)
• Bilirrubina conjugada gt 1,5-2 mg/dl
• Icterícia clínica persiste gt 1 semana (RN termo)
• gt2
  semanas (RN pré-termo)

18
Kernicterus

• Síndrome neurológico que resulta da deposição de
  BNC nas células cerebrais
• Relação entre nível de BNC e Kernicterus
• RN com eritroblastose fetal directamente
  relacionado
• RN de termo saudáveis desconhecido
• Raro nos RN de termo saudáveis e na ausência de
  hemólise, se o nível de bilirrubina sérica lt 25
  mg/dl

19
Kernicterus Factores que aumentam a
susceptibilidade de neurotoxicidade

• Asfixia
• Hipertermia
• Septicemia
• Hipoalbuminemia
• Acidose
• Privação calórica
• Hiperbilirrubinemia prolongada

• Baixa idade gestacional
• Baixo peso à nascença
• Hemólise excessiva
• Hiperosmolaridade
• Hipoglicemia

20
Kernicterus

• Sinais precoces são subtis
• letargia
• recusa alimentar
• perda do reflexo Moro
• prostração
• diminuição dos reflexos tendinosos
• distress respiratório
• opistótono
• fontanela abaulada
• choro agudo
• - convulsões
• - espasmos

21
Kernicterus - Prognóstico

• Mortalidade elevada
• Sobreviventes lesões graves SNC
• durante 3º ano ? síndrome neurológico completo
• coreoatetose bilateral sinais
  extra-piramidais
• convulsões atraso de desenvolvimento
• disartria surdez neurossensorial
• alt dos movimentos oculares
• Crianças menos afectadas
• incoordenação neuro-muscular
• surdez neurossensorial

podem ser inaparentes até idade escolar
22
Tratamento da Hiperbilirrubinemia

• Evitar níveis de BNC sérica potencialmente
  neurotóxicos
• Fototerapia e, se não for eficaz, a
  exsanguíneo-transfusão

23
Fototerapia

• Bilirrubina absorve a luz em nível máximo no
  espectro azul (420-470 nm)
• Fotoisomerização ? converte BNC tóxica
• - isómero configuracional
• Excretado na bile
• - isómero estrutural lumirrubina
• Excretado nos rins

24
Fototerapia

• BILIRRUBINA SÉRICA
• HEMATÓCRITO

1 RN com doença hemolítica - avaliados cada
4-8 horas 2 RN com níveis de bilirrubina perto
de níveis tóxicos 4-8 h 3 Outros avaliados
cada 12-24 horas
A monitorização deve continuar pelo menos 24
horas após terminar fototerapia
25
Fototerapia - Complicações

• Sobreaquecimento
• Desidratação
• Eritema macular
• Rash purpúrico
• Lesão ocular / Oclusão nasal
• Síndrome do bebé bronzeado
• coloração cinzenta escura acastanhada
• elevação significativa da bilirrubina conjugada
• fototerapia contra-indicada

26
Exsanguíneo-transfusão

• Hgb do cordão ? 10 g/dl e BT ? 5 mg/dl
• Sangue total, fresco, compatível
• Cateterização umbilical (artéria e veia)
• Duração total 45-60 min
• Fracção 1-20 ml
• Permuta isovolumétrica / 2x a volémia
• Posteriormente BT sérica cada 4-8 horas

27
Exsanguíneo-transfusão

• Complicações agudas (5-10)
• bradicardia transitória
• cianose
• vasospasmo transitório
• trombose
• apneia com bradicardia
• morte (0,3 em 100)
• Complicações tardias
• anemia
• colestase
• trombose da veia porta / hipertensão portal