DIAGNOSTIC%20D

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DIAGNOSTIC DUN ALLONGEMENT DU TEMPS DE SAIGNEMENT
LUANGKHOT Elodie PUTIN Cyril
DES Hématologie 21 Novembre 2006
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PHYSIOLOGIE DE LHEMOSTASE PRIMAIRE
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Généralités

• Fonction hémostatique normale assure
• Maintien du sang à létat liquide
• Maintien de la masse sanguine
• En cas de brèche vasculaire
• processus localisés, rapides et non extensifs
• permettent la réparation dune lésion vasculaire
  et larrêt dun saignement

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Généralités

• Hémostase étapes inter-dépendantes au
  déroulement concomitant
• Hémostase primaire interaction
  plaquettes-vaisseaux
• Clou plaquettaire ou thrombus blanc
• Coagulation transformation du fibrinogène en
  fibrine
• Caillot de fibrine ou thrombus rouge
• Fibrinolyse phénomène lent dexpression tardive
• Disparition du caillot et cicatrisation des
  vaisseaux

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Hémostase processus localisé et rapide, en
équilibre physiologique entre processus coagulant
et fibrinolyse, régulés eux-mêmes par des
inhibiteurs et activateurs
Plaquettes et facteurs de la coagulation
Activateurs du plasminogène
Hémostase primaire Coagulation
Fibrinolyse
Inhibiteurs physiologiques de la coagulation
Inhibiteurs physiologiques de la fibrinolyse
Syndrome hémorragique défaillance de
lhémostase physiologique Thrombose ou CIVD
aberration de lhémostase physiologique
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Hémostase primaire

• Objectif formation dun clou plaquettaire ou
  thrombus blanc
• Suffisant pour arrêter lhémorragie au niveau
  des petits vaisseaux
• Insuffisant mais indispensable pour les plus
  gros vaisseaux

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Hémostase primaire

• Intervenants
• Plaquettes
• Paroi vasculaire (endothélium, sous endothélium)
• Fibrinogène
• vWf
• Conditions hémodynamiques (forces de
  cisaillement, fonction du calibre des Vx, vitesse
  découlement)

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Hémostase primaire

• 2 phases successives
• Temps vasculaire
• Temps plaquettaire

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Temps vasculaire

• Acteur principal endothelium
• Barrière de perméabilité sélective hémocompatible
  ( protéoglycanes)
• Surface gt 6 500m² dont 80 dans la
  microcirculation
• Synthèse et sécrétion vWF(corps de Weibel
  Palade), tPA, PAI
• Transformation des phospholipides membranaires
  (PG I2)
• Contrôle du tonus vasculaire
• Balance homéostasique entre
• Propriétés antithrombotiques PG I2, NO, tPA,
  ADPase, GAG
• Propriétés prothrombotiques vWF, PAI
• Equilibre de la thrombolyse physiologique PAI,
  tPA

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Temps vasculaire

• Vasoconstriction immédiate des vaisseaux lésés
• Petits vaisseaux uniquement
• Passive (paroi élastique)
• Puis active par contraction réflexe
• Prolongée et accrue par les substances libérées
  par les plaquettes adrénaline, TX A2

? du diamètre du vaisseau Ralentissement du débit
sanguin favorisant interaction plaquettes/paroi
lésée
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Temps plaquettaire
Adhésion
Activation
Agrégation
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Plaquettes

• Cellules anuclées issues des MK
• Durée de vie 7-8 j
• Membrane glycocallix, bicouche lipidique
• Contenu
• Granules denses
• ADP, Ca2, Sérotonine
• Granules a
• vWf, fibrinogène, fibronectine, thrombospondine
• Facteur de croissance PDGF
• Protéines de coag V, VIII, XI, XIII, PS, K
• Protéines de mb GPIb-IX, GPIIb-IIIa

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Temps plaquettaireAdhésion

• Sous endothélium thrombogène, composé de
  macromolécules (collagène, fibronectine, héparane
  sulfate)
• Plaquette/vWf
• Liaison du vWf au collagène
• Reconnaît son récepteur plaquettaire GPIb-IX
• Modification conformationelle du vWf
• Plaquette/collagène
• Adhésion GPIb-IX indépendant
• (GPIa-IIa et GPIV)

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Temps plaquettaireActivation

• Changement de forme et de structure interne
• Activation métabolique

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Temps plaquettaire

• Changement de forme et de structure interne
• Changement de forme
• Discoïde ? sphérique et volumineuse
• Etalement et émission de pseudopodes
• Libération des granules (release plaquettaire)
• Recrutement de plaquettes (ADP,)
• Facteurs de croissance modulation de la
  prolifération endothéliale
• Amplification de ladhésion (vWf,)
• Expression du GPIIb-IIIa (fusion membranaire)
• Activation du GPIIb-IIa (peut fixer ses ligands)
• 4. Activité pro coagulante
• Flip flop expression du PF3
• Sert de support physique à la coagulation

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Temps plaquettaire

• Activation métabolique

Transformation des phospholipides membranaires
production de prostaglandines à partir de lacide
arachidonique
PL membranaires
Phospholipase Cyclo-oxygénase Thromboxane
synthétase
Phospholipase Cyclo-oxygénase Prostacycline
synthétase
Ac. arachidonique
Composés intermédiaires
PG I2
TX A2
Plaquette
Cellule endothéliale
? AMPc ? - Agrégation
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Temps plaquettaireAgrégation plaquettaire

• Processus actif nécessitant Ca2, fibrinogène et
  de lénergie
• En réponse à des stimuli ADP, dérivés de
  lacide arachidonique,
• Fibrinogène fixé au GPIIb-IIIa sert de pont entre
  2 plaquettes réversible
• Thrombospondine et fibronectine amplification
  et consolidation

Clou plaquettaire Complété par la coagulation
18
(No Transcript)
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EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE TEMPS DE
SAIGNEMENT
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Définition

• TS temps nécessaire à larrêt du saignement
  dune petite coupure (Vx de petite taille)
• Exploration in vivo des fonctions plaquettaires
  et vasculaires

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Quand

• Indications
• ATCD personnel et/ou familiaux de saignement
  (gingivorragie, epistaxis, ecchymose spontanée ou
  provoquée,)
• Pathologie associée à des perturbations de
  lhémostase primaire (IHC, IRC,)
• PAS systématique dans le bilan pré-opératoire
• (linterrogatoire est plus sensible)

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Comment

• TS test global in vivo
• 3 techniques
• DUKE
• Incision au lobe de loreille
• Abandonnée (peu reproductible)
• IVY 3 points
• Standardisé
• Appareil à tension Pression cste à 40 mmHg
• 3 points de piqûres face antéro-médiale de
  lavant bras (zone sans Vx apparents)
• Intervalle et profondeur standardisés (2cm/2,5mm)
• Sang recueilli sur buvard / 30 sec sans toucher
  la brèche vasculaire
• Nle varie de 1 à 4 min
• Variation sexe, âge, anémie
• Difficile à réaliser chez les personnes âgées
  (sang diffuse dans lespace sous cutanée)

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Comment

• Techniques
• Ivy incision référence
• Incisions standardisées grâce à des dispositifs
  commerciaux Surgicutt, Simplate
• Pression et recueil de sang identique
• Valeurs normales fonction du dispositif
• Nouveau-né dispositif adapté

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Comparaison

• Ivy 3 points et Ivy incision sensibilité
  équivalente
• Limites
• Peu reproductible (opérateur dépendant)
• Standardisation nécessaire (Ivy incisiongt 3 pts)
• Peu sensible
• Pas prédictif du risque hémorragique
• Faux positifs si incision trop profonde
• Atteinte des gros vaisseaux (coagulation)
• Rare cicatrice ( Ivy incision)

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Temps docclusion To (PFA-100)

• Test in vitro
• Simule le passage du sang sur une brèche
  vasculaire

• Le sang citraté est déposé dans une cartouche
  test, puis aspiré dans un micro capillaire et
  traverse le micro orifice dune membrane
  recouverte de collagène EPI ou ADP
• Le système mesure le temps nécessaire à
  locclusion complète TO

Clou plaquettaire obstruant progressivement
lorifice
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Temps docclusion To (PFA-100)

• Avantages
• Plus Se aux thrombopathies sévères
  (thrombasthénie de Glanzmann, Sd de J. Bernard et
  Soulier)
• Plus Se aux formes sévères de Willebrand (type 3,
  type 1 sévère)
• TOgtTS pour la détection des Willebrand (?)
• Fait partie des tests de réponse au DDAVP
• Non opérateur dépendant
• Limites
• Nexplore pas les facteurs vasculaires
• Moins sensible pour les formes modérées de
  thrombopathies (granule), et Willebrand modéré

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Conduite à tenir devant un allongement du TS

• Eliminer une prise médicamenteuse
• Eliminer une erreur technique
• Incision trop ou pas assez profonde
• Buvard ne doit pas toucher lincision
• Maintien dune pression cste (brassard)
• Ininterprétable si
• Htlt25
• Hblt 6g/dl
• Plqlt70G/l
• Prélèvementgt4h

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Conduite à tenir devant un allongement du TS
Faire BC (TP, TCA, Fib) NFS-P
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EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE PLAQUETTES
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Plaquettes

• Anomalies quantitatives
• Thrombopénie (lt50 G/L)
• Anomalies qualitatives
• Thrombopathies acquises
• Thrombopathies congénitales (rare)

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Thrombopénies
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Thrombopénies

• Vrai thrombopénie ?
• Frottis ? agrégats plaquettaires
• Prélèvement sur citrate
• Thrombopénie isolée ? (orientation diagnostic)
• GR schizocytes, anisocytose, anémie,
• GB blastes, granulations anormales,
• Plq morphologie des plaquettes
• Origine centrale ou périphérique ?
• myélogramme

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Thrombopénies

• Origines centrales (pauvre en mégacaryocytes)
• congénitale
• May Hegglin plq géantes,
  inclusions basophiles dans les
• 
  neutrophiles (corps de Döhle)
• Wiskott Aldrich petites plq,
  immunodépression, eczéma
• acquise aplasie, hémopathies malignes,
  métastases,
• intox. alcoolique aiguë, benzène,
  médicaments
• (chimiothérapie, antiviraux,
  radiothérapie, ), carence en
• folate

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(No Transcript)
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Thrombopénies

• Origines périphériques (riche en mégacaryocytes)
• Non immunologiques
• Dilution
• Transfusions massives
• Consommation
• CIVD ? coag (fibrinogène, TP,
  TCA)
• MAT (Purpura Thrombotique
  Thrombocytopénique ,
• Syndrome
  Hémolytique et Urémique)
• RM, valve mécanique, CEC, contre
  pulsion
• Par anomalie de répartition
• Hypersplénisme

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Thrombopénies

• Origines périphériques
• Par destruction immunologique
• Purpura Thrombopénique Auto-Immun (PTAI)
• - infections (HIV), MAI (lupus), hémopathies
  
• (LLC,
  Waldenström, lymphome)
• - Purpura
  Thrombopénique Idiopathique
• - diagnostic délimination
• - 2/3 trombopénies
• immuno-allergique HEPARINE, quinine,
  digitaline, sulfamides, sels dor, methyldopa
• allo-immunisation thrompopénies néonatales
  (allo-Ac anti-PLT dorigine maternelle) et
  thrombopénies post- transfusionnelles

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Thrombopathies
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Thrombopathies

• Anomalies qualitatives fonctionnelles
• Acquises les fréquentes
• - associées aux SMP, LA, Dysglobulinémies, IHC,
  IRC,
• - médicamenteuses Aspirine, Pénicilline,
  Ticlopidine,
• Constitutionnelles rares (1/10 Millions)
• Dystrophie de Bernard-Soulier déficit GP Ib-IX
  (adhésion)
• Thrombasthénie de Glanzmann déficit GP
  IIb-IIIa (agrégation)
• Maladie du pool vide diminution contenu
  granules denses
• Syndrome des Plaquettes grises diminution
  contenu granules a
• Déficit en Cyclo-oxygénase

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Diagnostic de thrombopathie
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Agrégamétrie photométrique

• Les plaquettes agrégent en présence dagonistes
• Mise en évidence de lagrégation photométrie
• Lorsquon introduit lagoniste, les plaquettes
  agrégent les unes aux autres
• ? ? particules en suspension et donc une ? rapide
  de la transmission lumineuse
• Profils dagrégation plaquettaire (variation de
  transmission optique de PRP différents
  agonistes)
• Ajout agoniste en 3 phases
• augmentation transmission optique (TO)
• ? TO (plq? sphériques)
• Tps de latence puis ?TO (agrégation)
• 3 paramètres
• Tps de latence (début agoniste/ début agrégation)
• max dagrégation
• Vélocité (pente de la courbe)

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(No Transcript)
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Agrégamétrie photométrique

• Agonistes de 1ere intention
• ADP
• Faible C agrégation dpt fib/GP IIb IIIa
• Forte C agrégation irréversible (dégranulation)
• Ristocétine
• Agrégation dpt GP Ib / vWf
• Faible C pas dagglutination
• Collagène
• Agrégation dépendant de la dégranulation et de la
  production de thromboxane A2

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Agrégamétrie photométrique

• Autres agonistes

• Ac. Arachidonique suspicion de pathologie de la
  dégranulation
• ? ? agrégation avec ADP forte C et ?avec
  Collagène
• Adrénaline, PMA,
• (pathologie rare, précise un diagnostic)

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Principales anomalies des tests dagrégation
plaquettaire
Agoniste Glanzmann (GP IIb-IIIa) Bernard Soulier (GP Ib) Pseudo-Willebrand (GP Ib) Déficit en granules denses Déficit granules a (PLT grises)
ADP nulle Nle Nle Diminuée et réversible Nle
Collagène nulle Nle Nle Presque nulle Diminuée
Ac.  Arachi-donique nulle Nle Nle Diminuée parfois Nle Nle
Ristocétine Présente mais diminuée nulle Hypoagrég à faible dose Nle Nle
Adrénaline nulle Nle Nle Nle Nle
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(No Transcript)
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Autres tests

• Tests spécialisés orientés par lagrégamétrie
• Cytométrie en flux (étude des glycoprotéines)
• Métabolisme plaquettaire
• Etc..

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EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE Facteur
Willebrand
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Willebrand - vWf

• Facteur de Willebrand
• Glycoprotéine synthétisée par les cellules
  endothéliales (corps de Weibel palade) et
  mégacaryocytes (granules)
• ? sous forme dun précurseur (monomère)
• Actif sous forme de multimère (500 kDa dimère ?
  20000 kDa)
• Les multimères les plus longs sont les plus
  efficaces ( gd nb de site dinteraction à ces
  ligands)
• De manière physiologique, une protéase, ADAMTS
  13, coupe les sous-unités de manière aléatoire
• ? multimères courts
• ? inhibe leur fixation spontanée aux plq
• Patho
• PTT, SHU (défaut action ADAMTS 13 cong ou
  acquis, -gt multimères de très haut PM) ?
  microthrombi multiples
• Willebrand 2a (absence de multimères de HPM)

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(No Transcript)
50
Willebrand - vWf

• 2 fonctions du vWF
• Transport et protection du VIIIc
• Interactions
• plaquettes / paroi vasculaire lésée (adhésion)
  liaison GP-Ib (ristocétine)
• et entre les plaquettes (agrégation)
  GPIIb/IIIa

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Willebrand - vWf

• Variations physiologiques
• Augmente au cours de la grossesse
• Des SRIS
• Ne pas dépister un Willebrand dans ces
  circonstances
• Taux plus faible chez les sujets de groupe
  sanguin O

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Maladie de Willebrand

• Maladie hémorragique héréditaire la fréquente
• Autosomique dominante gtgt autosomique récessif
• 1 à 3 pop
• Déficit quantitatif et/ou qualitatif en vWf

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Maladie de Willebrand

• Dépistage
• Les tests globaux peuvent être réalisés
• TOgtTS
• MAIS faible Se
• On peut demblée sorienter vers des tests
  spécifiques
• vWf RCO
• VIIIc
• /- vWf Ag

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Maladie de Willebrand

• Tests de dépistage
• TS augmenté
• TCA souvent allongé (peut être Nle)
• Plaquettes souvent Nle (sauf IIb)

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Maladie de Willebrand

• Tests spécifiques de 1 intention - Buts
• Diagnostic de Willebrand
• Typage intérêt pronostique et thérapeutique
• vWf RCO
• WIIIc
• /- vWf Ag, si ? vWf RCO (rapport vWf RCO/ vWf
  Ag)

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Tests spécifiques

• Activité cofacteur de la ristocétine vWf RCO

• Agglutination de plaquettes Nle en présence du
  plasma du patient (vWf patient) et ristocétine
  (agrégamétrie)
• Ristocétine permet linteraction vWf/plaquette
  (GPIb IX)
• Défaut dagglutination défaut quantitatif OU
  qualitatif de vWf
• Pb la ristocétine nest pas un agent
  physiologique
• Certains auteurs ont proposé dutiliser du
  collagène pour apprécier
• laspect fonctionnel du vWf

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Tests spécifiques

• Dosage du vWf antigène vWf Ag

• Quantité de vWf circulant
• Par ELISA
• Interprété en fonction du groupe sanguin
• Nle 50 200
• Nle gt 40 (groupe O)

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Tests spécifiques

• Calcul du ratio vWf RCO/ vWf Ag
• Ratio proche de 1 anomalie quantitative
• Ratio lt 0.7 anomalie qualitative
• (activité du vWf trop basse par rapport
• au taux de vWf)

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Tests spécifiques

• Mesure du VIIIc
• Normal ou abaissé
• Responsable de la baisse du TCA

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Tests spécifiques

• Autres tests pour différencier les anomalies
• qualitatives (sous types centres spécialisés)

• RIPA (ristocétine PRP du patient)
• Analyse de la répartition des multimères
• Adhésion du vWf au VIII (type 2N)

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Classification
Type I 75 Iia 20 IIb 5 IIM multimère IIN normandie III
Déficit partiel en vWF ? affinité du vWf pour plq ? affinité du vWf pour plq ? affinité du vWf pour plq Anomalie fixation au VIII Déficit total (lt1)
TO ? ? ? ? Nle ? ? ?
VIIIc variable variable variable Nle ? ? ? ?
vW RCO ? ? ? ? N ? ? ?
vWf Ag ? N ou ? N ou ? N ou ? N ou ? ? ? ?
vWRCO/vW Ag 1 lt0.7 lt0.7 lt0.7 1 1
Multimère de haut PM 0 0 0
RIPA ? ? ? ? N ?
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Test de réponse au DDAVP

• DDAVP ? libération de vWf endothélial
• DDAVP CI dans forme IIb!!!!!
• Non indiqué dans la III et IIN
• Seul les sujets répondeurs pourront bénéficier de
  DDAVP
• Hgie mineure (pas de pronostic vital)
•  petite  chirurgie programmée
• Test indispensable (réponse individuelle
  variable)

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Test de réponse au DDAVP

• Test après administration de MINURIN IV, OCTIM
  spray nasal
• TS ou TO
• VIIIc à HO, H1, H2, H4
• vWf RCO
• A H2
• VIIIc et vWf RCO x 3
• vWf gt 30
• Normalisation TO

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Diagnostic différentiel

• Hémophilie A modérée (2N)
• Étude de la fixation du VIII au vWf
• Hémophile A sévère et type III
• Maladie de Willebrand acquise (Ig monoclonale,
  MAI,)
• Pseudo Willebrand (anomalie du GPIb-IX)

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EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE Fibrinogène
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Fibrinogène

• Afibrinogénémie congénitale
• Autosomique récessive, exceptionnelle
• Déficience complète en fibrinogène
• Fibrinogène lt 0,2 g/l
• Diagnostic évoqué en période néonatale
• Hgie importante, pour des traumatismes minimes
• Possibilité dHgies intra crâniennes

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EXPLORATION DE LHEMOSTASE PRIMAIRE Paroi
vasculaire
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Paroi vasculaire

• Diagnostic délimination
• Pathologies
• Maladie de Rendu Osler
• Anomalies du collagène (Ehlers Danlos,)
• Sinon  fragilité capillaire 

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Conclusion

• Exploration de lhémostase I
• Test de 1ère intention TS/TO
• Seul test global de lhémostase I
• MAIS grandes limites
• Manque de Se
• Sa normalité nexclue pas une anomalie de
  lhémostase I
• Tests de 2ème intention
• Peuvent être réalisés demblée si suspicion
  clinique forte
• Tests de 3ème intention
• Précisent le diagnostic