Interets et limites de l

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Interets et limites de lEvidence Based Medicine

• Emmanuel Marret
• Hopital Tenon

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EBM What is it ?

• Evidence preuve
• Evidence Based Medicine
• Medecine basée sur les preuves
• Medecine basée sur les faits
• Medecine factuelle

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Niveau de preuve scientifique apporté par une
étude selon la force de protocole

• Niveau 1 Essais comparatifs randomisés
  de forte puissance Méta-analyse
  dessais comparatifs randomisés
• Niveau 2 Essais comparatifs randomisés
  de faible puissance (pas de calcul
  deffectif a priori)
• Essais contrôlés non randomisés
  bien conduits
• Essais prospectifs non contrôlés bien
  menés (suivi de cohorte par exemple)
• Niveau 3 Etudes cas-témoins
• Etudes épidémiologiques descriptives
  (transversale, longitudinale)
• Niveau 4 Essais contrôlés présentant
  des biais
• Niveau 5 Etudes rétrospectives et cas
  cliniques (séries de malades)

ANAES - janvier 2000
4
Graduation car toutes les preuves ne pas
équivalentes.
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La prescription doit-elle être basée sur des
preuves ?

• Larythmie ventriculaire augmente le risque de
  décès après IdM
• Bigger JT et al. Circulation 1984
• Mukharji J et al. Am J Cardiol 1984
• La flécaine supprime la survenue dune arythmie
  ventriculaire après un IdM
• Cardiac Arrhythmia Pilot Study (CAPS) Am J
  Cardiol 1986
• Conclusion il faut prescrire de le flécaine
  après un IdM

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Augmente
Arythmie ventriculaire
Décés après IdM
Diminuent
?
Anti-arythmiques
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La prescription doit-elle être basée sur des
preuves ? Le cas de létude CAST
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Grade des Recommandations

• Grade A Niveau de preuve 1
• Grade B Niveau de preuve 2
• Grade C Niveau de preuve 3, 4
• Grade D Accord professionnel

ANAES - janvier 2000
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Savoir analyser les preuves
Attention aux biais
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Niveau de preuve scientifique apporté par une
étude selon la force de protocole

• Niveau 1 Essais comparatifs randomisés
  de forte puissance Méta-analyse
  dessais comparatifs randomisés
• Niveau 2 Essais comparatifs randomisés
  de faible puissance (pas de calcul
  deffectif a priori)
• Essais contrôlés non randomisés
  bien conduits
• Essais prospectifs non contrôlés bien
  menés (suivi de cohorte par exemple)
• Niveau 3 Etudes cas-témoins
• Etudes épidémiologiques descriptives
  (transversale, longitudinale)
• Niveau 4 Essais contrôlés présentant
  des biais
• Niveau 5 Etudes rétrospectives et cas
  cliniques (séries de malades)

ANAES - janvier 2000
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Principe de la méta-analyse
Recherche
Essai 2
Essai 4
Essai 1
Essai 3
Essai 5
Synthèse
Conclusion
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Intéret de la méta-analyse

• La conclusion d une étude comporte toujours un
  risque
• risque a conclure que les traitements sont
  différents alors qu ils sont équivalents
• Risque ß conclure que les traitements sont
  équivalents alors qu ils sont différents
• Synthèse de plusieurs études
• Augmente la puissance
• Précise la mesure de l effet dun traitement
  (Intervalle de confiance)

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AINS postopératoire et amygdalectomie
Marret E et al. Anesthesiology 2003
98(6)1497-502
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Intéret de la méta-analyse

• La conclusion d une étude comporte toujours un
  risque
• risque a conclure que les traitements sont
  différents alors qu ils sont équivalents
• Risque ß conclure que les traitements sont
  différents alors qu ils sont différents
• Synthèse de plusieurs études
• Augmente la précision de la mesure de l effet
  (Intervalle de confiance)
• Augmente la puissance de l étude
• Permet d expliquer des résultats contradictions

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Effects of steroids on survival in sepsis
Minneci, P. C. et. al. Ann Intern Med
200414147-56
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Effects of steroid dose on survival
Minneci, P. C. et. al. Ann Intern Med
200414147-56
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Limites de lanalyse de la littérature

• Biais de publication Publications sélectives
• Effet Publication dans les revues
• Effet - Publication dans les congres
• Biais lié à la qualité des études Effet GIGO
• Garbage In Garbage Out
• Études ayant une méthodologie de qualité inégale
• Étude de mauvaise qualité (randomisation,
  double-aveugle, suivi) surestime l odds ratio de
  34.
• Une mauvaise randomisation surestime leffet dun
  traitement de 37

Moher D et al. Lancet 1998 352609-13
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Autres biais

• Biais dexhaustivité
• Nombre et type de mots-clés
• Nombre de bases de données interrogées
• Restriction aux études publiées dans une seule
  langue
• Biais de citation
• Biais de duplication (publications multiples)
• Biais de rapidité de publication

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Funnel plot un outil pour evaluer les biais des
MA
Estimation de la précision de la mesure de
l effet du traitement
Effet du traitement
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Funnel plot
1. Etude la plus précise est proche de leffet
global du traitement
2. Etudes moins précises se répartissent de part
et dautre de leffet global du traitement
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Funnel plot
1. Etude la plus précise proche de leffet global
du traitement (puissance correcte)
2. Etudes moins précises uniquement publiées si
résultats significatifs
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Funnel plots and single large trials.
Accord entre MA et Mega-trials
Désaccord entre MA et Mega-trials
Egger, M. et al. BMJ 1997315629-634
23
Existe-t-il une place pour le clinicien en EBM ?
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Morbidité péri-opératoire et ALR
Rodgers A BMJ 2000 3211493-7
25
Hétérogénéité

• Techniques différentes rachianesthésie,
  anesthésie péri-médullaire, analgésie
  péri-médullaire.
• Chirurgies différentes orthopédie, vasculaire,
  obstétrique, urologie, chirurgie générale.
• Années différentes 1971 à 1995

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Peut-on faire de lEBM en anesthésie-réanimation ?

• Plus de 300 méta-analyses
• 96,7 des interventions médicales peuvent être
  basées sur des preuves
• 32 sur des preuves de niveau élevé (I ou II)

Myles P BJA 199982591-5