LE TRAUMATISE GRAVE

1
LE TRAUMATISE GRAVE

• 9-10-11 OCTOBRE 2002
• VITTEL

2
6 ateliers interactifs

• Le traumatisé grave  Quelle activation de
  moyens ? Quels moyens de transport ? Quelle
  orientation ?
• 2. Lintubation  Quand ? Comment ?
• 3. Comment gérer lhypotension chez le traumatisé
  grave ?
• 4. Quelle mise en condition ?
• 5. Comment évaluer la gravité ?
• 6. Lenfant traumatisé grave est-il différent ?

3
ATELIER 1

• Laccident grave
• Quelle activation de moyens ?
• Quels moyens de transport ?
• Quelle orientation ?

Expert  Dr C. Ammirati (Amiens) Rapporteur 
Dr E. Tentillier (Bordeaux) Modérateurs  Dr C.
Bertrand (Créteil) Dr H. Bennaïli
(Metz)
4
Enquête de pratique de régulation
Questionnaire prospectif SAMU du 1er au 30
avril 2002 47 réponses 361 appels pour
traumatisés graves
585 blessés présumés 411 dossiers , 405
exploitables
347 blessés dont 6 DCD après arrivée aux
urgences
58 DCD sur place
Investigateurs SAMU 01, 03, 05, 06, 09, 10, 12,
14, 18, 19, 23, 25, 26, 28, 32, 33, 34, 36, 37,
39, 40, 43, 44, 45, 51, 53, 54, 57, 59, 60, 63,
68, 73, 74, 75, 76A, 76B, 77, 79, 80, 81, 82, 83,
84, 88, 92, 95
5
1 - Apprécier le degré de gravité dun
accident dès la réception de lappel
Influence des modalités dalerte
Mécanisme du traumatisme
Description de létat du ou des blessés
6
Influence des modalités dalerte
Interconnexion systématique pour accident avec
contact direct du régulateur avec lappelant
7
Critères de gravité Faisceau
darguments
Mécanisme du traumatisme

• Violence du choc (déformation intrusion des
  structures dans lhabitacle, impact latéral
  violent)
• Disproportion des vecteurs
• Environnement (TMD, incendie, explosion,
  multiplicité des véhicules)
• Éjection de la victime
• Piéton renversé ne se relevant pas, projeté ou
  écrasé
• Passager décédé, inerte

8

• Motard ne se relevant pas
• Chute gt 6m (équivalent à deux étages)
• Blessure par agent agressif mécanique (ou
  animal)
• pouvant engendrer plaie délabrante, écrasement
• Plaie par arme à feu, arme blanche

Localisation AVP expérience professionnelle
Critères de gravité envoi UMH par PARM si
régulateur occupé et protocoles écrits
9
2 - Envoi des moyens humains et matériels adaptés
10
230 patients / 333 (70 ) salle de déchocage,
réanimation, bloc
111 / 347 patients intubés - ventilés (32 )
Temps de prise en charge dans la série (269
dossiers) Temps moyen 47 minutes Médiane 40
minutes Extrêmes de 7 à 167 minutes
Temps de transport vers une structure de soins
(242 dossiers) 22 minutes en moyenne
11
Composition des équipes (363 dossiers)
360 sorties avec un médecin ( 2 avec résident)
58 sorties sans infirmier
120 sorties sans conducteur dédié (209 CCA)
Départ dune UMH 3 personnes un médecin un
infirmier un ambulancier
Une équipe médicale/blessé nécessitant réanimation
12
Vecteurs
Délai moyen darrivée 12 à 13 min
13
Sécurité
14
3 Suivi de lintervention
15
Acheminement de renfort en personnel/matériel
Echange médical
16
Orientation ?
347 dossiers Traumatisme crânien 213 / 94
intubés-ventilés Choc hémorragique
22 Traumatisme thoracique 11 38 transports
secondaires dont 13 pour NC
Geste dhémostase durgence (de sauvetage) Unité
de proximité ? Disponibilité ? Compétences ?
Traumatisme crânien grave RPC Suspicion HED ?
Référentiel Société savante NC pour évacuation
hématome
17
Centre spécialisé en traumatologie
Importance des filières de soins prédéfinies
(SROS 3) Transparence des plateaux
techniques Transparence des compétences
Transparence de la présence spécialisée Circuit
court privilégié
18
(No Transcript)
19
ATELIER 2

• Lintubation Quand ? Comment ?

Expert  Dr F. Adnet (Bobigny) Rapporteur  Dr
S. Baqué (Saint-Girons) Modérateurs  Pr D.
Pateron (Bondy) Dr V. Blime
(Epinal)
20
DECISION DINTUBATION

• Doit on vraiment intuber ?

Analyse de la balance bénéfices / risques
21
Balance bénéfices/risques

• Bénéfices
• Optimise la perfusion cérébrale
• Prévient linhalation gastrique
• Ventilation/oxygénation adéquate
• Temps gagné sur MEC intra hospitalière

• Risques
• Échec de lintubation
• Intubation hors de la trachée
• Complication de lintubation
• MEC chronophage

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Caractéristiques des systèmes médicalisés pré
hospitaliers dans la PEC des patients TG

• Expérience plus importante de prise en charge de
  patients traumatisés graves (TG)
• Taux de succès important de IET
• Moins de complications
• Plus de drainage thoracique
• Temps de prise en charge raisonnable
• ? Mais manque de travaux établissant le bénéfice
  en terme de morbi / mortalité

23
Synthèse bénéfices/risques

• Les risques semblent être importants dans
  les systèmes non médicalisés

• Bien que lintubation dun traumatisé
• soit associée à une difficulté importante,
• le bénéfice semble être indiscutable
• à condition que les procédures soient
  appliquées.

24
DECISION DINTUBATION

• Qui intuber ?
• Quand intuber ?

25
INDICATIONS IET CHEZ LE TG

• Arrêt cardio-respiratoire
• Traumatisé crânien grave (coma traumatique)
• Obstruction des voies aériennes
• Nécessité dune ventilation mécanique (détresse
  respiratoire)
• Nécessité de maintenir une PEP
• Nécessité dutiliser une sédation importante
• Nécessité dune analgésie importante
• Nécessité dune aspiration trachéale
• Conditionnement dun patient pour transfert

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CONTRAINTES ENVIRONNEMENTALESpouvant moduler la
décision dIET

• Incarcération
• Éloignement géographique
• Temps de transport
• Régulation médicale
• Filières daccueil des TG
• Brancardage difficile
• Expérience de lopérateur

27
ARBRE DECISIONNEL IET
28
ARBRE DECISIONNEL IET

• Coma ?
• Glascow lt 8
• Vomissements
• Sang dans VAS

29
ARBRE DECISIONNEL IET

1. Détresse Vitale ?

1. Coma ?

• Dyspnée ?
• SpO2 lt 90

30
ARBRE DECISIONNEL IET

1. Détresse Vitale ?
2. Coma ?
3. Dyspnée ?

• Évolutivité prévisible ?
• Hémorragie ORL
• Hématome des VAS expansif
• Fracture mandibule
• Épanchement pleural
• Altération du niveau de conscience

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CHOC TRAUMATIQUE

• Indication  prudente  de lIET
  devant un choc traumatique isolé
• Balance bénéfices / risques ?
• Minorer le risque hémodynamique
• ? diminuer la sédation Étomidate ½ dose IVL
• ? maintien du curare à la même posologie

32
?EPANCHEMENT THORACIQUE COMPRESSIF

• Responsable dune détresse circulatoire /
  ventilatoire
• exsufflation à laiguille avant la mise sous
  ventilation
• Si suspicion dépanchement liquidien
• intubation
• évacuation
  ? seulement si retentissement
  ventilatoire

33
DECISION DINTUBATION

• Comment intuber ?

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PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE
RAPIDE

1. EQUIPEMENT ET DROGUES PRÊTS A LEMPLOI

1. PREOXYGENATION

• INDUCTION
• Etomidate 0,3-0,5 mg/kg
• Celocurin 1mg/kg

• MANŒUVRE DE SELLICK
• Recommandée dans le protocole ISR, bien que son
  efficacité ne soit pas établie

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PROTOCOLE DE SEDATION PAR INDUCTION SEQUENCE
RAPIDE

• INTUBATION ENDOTRACHEALE
• IET sous laryngoscopie directe juste après la
  fin des fasciculations
• VM à laide dun ballon connecté à la sonde
  dintubation avec un haut débit doxygène
• Bonne position de la sonde ?
  courbe de capnographie ou test
  à la seringue, auscultation pulmonaire seule
  insuffisante
• Intubation sélective ? auscultation pulmonaire
  
• Raccorder le patient à un dispositif de
  ventilation mécanique après avoir fixé la sonde
• Contrôle de la pression du ballonnet

36
DECISION DINTUBATION

• Situations cliniques particulières

37
TRAUMATISME CRANIEN GRAVE

• IET réanimation neurologique
• PaCO2 stable ? 30 mm Hg
• Éviter toute hypoxie
• Éviter tout accès dHTIC (toux, lutte/respi,)
• Maintenir une PAM gt 100 mm Hg (PSAgt120)
• Favoriser le drainage veineux

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TRAUMATISME CRANIEN GRAVE

• TECHNIQUE RECOMMANDEE
• IOT sous laryngoscopie directe après ISR
  avec maintien de laxe du rachis cervical sans
  traction
• Patient en décubitus dorsal, tête en position
  neutre
• Collier cervical dégrafé dans sa partie
  antérieure
• 3 opérateurs
• maintien de laxe du rachis (mastoïdes)
• manœuvre de Sellick
• IOT sous laryngoscopie directe
• A considérer à priori comme Intubation difficile
  ? Anticipation systématique
  petits moyens (mandrin)

39
DECISION DINTUBATION

• Et en cas déchec ?

40
Algorithme intubation difficile
41
Algorithme intubation difficile
Praticien non expérimenté
NON
42
ATELIER 3

• Comment gérer lhypotension chez le traumatisé
  grave ?

Expert  Pr JE. de La Coussaye
(Nîmes) Rapporteur  Dr A. Ricard-Hibon
(Clichy) Modérateurs  Dr N. Assez (Lille)
Dr C. Rothmann (Metz)
43
Causes dhypotension chez le TG

• Hémorragie
• Tamponnade, contusion grave ou plaie cardiaque
• Pneumothorax compressif
• Neurogène (Section ou contusion de moelle)

44
Objectifs de Pression artérielle

• PAS 90 mmHg chez le non TC grave
• A moduler en fonction de l âge et du terrain
• PAS 120 mmHg chez le TC grave et trauma
  médullaire

45
Remplissage vasculaire

• Thérapeutique de première intention
• 2 VVP de bon calibre
• Si impossible VVC fémorale
• Accélérateur de perfusion
• Réchauffement des solutés si possible

46
Quels solutés ?

• Cristalloïdes si PAS gt 80 mmHg
• Colloïdes si PAS lt 80 mmHg
• Cristalloïdes
• Sérum salé isotonique pour le TC grave
• Cristalloïdes isotoniques RPC
• Gélatines versus HEA ?
• Pas d Elohès
• Plutôt gélatines pour le TC grave
• Femme enceinte pas de gélatines, HEA ?
• HEA respect des volumes, décompte précis

47
Sérum salé hypertonique

• SSH colloïdes
• Indications
• TC grave et hypotension malgré un remplissage
  adapté et catécholamines
• Intérêt potentiel en situation de sauvetage
• Quantité maximale, SSH à 7,5 250 ml

48
Quelles catécholamines ?

• Pas de dobutamine
• Dopamine plutôt non
• Noradrénaline en 1ère intention (0,4 g/kg/min)
• Adrénaline en situation de sauvetage
• Ephédrine
• En cas d hypotension induite par l anesthésie
• Au décours immédiat de l induction

49
Catécholamines Quand ?

• En cas d hypotension persistante malgré
  remplissage adapté environ 20 ml/Kg rapidement
• Demblée si situation de sauvetage

50
Modalités et précautions

• VV spécifique avec limitateur de débit
• Perfusion continue par PSE
• Administration en bolus pour léphédrine
• Préparation des catécholamines avant linduction
• Monitorage

51
La transfusion

• Ne doit en aucun cas retarder le transport
• Type O négatif
• Minimum 4 poches
• Sur pré-bilan aggravé ou en cas de renfort
• Patient incarcéré
• Indication guidée par la clinique ( Hb basse)

Exceptionnelle, le temps dacheminement en
limite de fait les indications
52
Modalités transfusionnelles

• Respect des règles transfusionnelles
• Prélèvements obligatoires
• Mallettes spécifiques scellées
• Respect de la chaîne du froid
• Dossier transfusionnel
• Traçabilité

53
Autotransfusion

• Autotransfusion des hémothorax
• Situation de sauvetage
• Si drainage autotransfusion
• Matériel pré-défini

54
Le Pantalon anti-choc

• Indications
• Hémorragie abdomino-pelvienne non contrôlée
• Situation de sauvetage
• Contre-indications
• Traumatisme thoracique, Membres TC ?
• Modalités
• Installation préventive
• Abdomen Membres, Intubation, remplissage
• Dégonflage au bloc

55
Prévention de lhypothermie

• Y penser
• La mesurer et la monitorer
• Limiter la déperdition thermique
• Objectif T gt 34C

56
Orientation
Une préoccupation constante le facteur temps
Catégorie 1 Choc hémorragique, collapsus
persistant malgré le remplissage ? Équipe
et plateau de proximité disponibles Catégorie 2
Hémorragie, pression artérielle
dépendante du remplissage ? SAU (répondant
aux critères réglementaires) Catégorie 3
Hémodynamique stabilisée ? SAU / services
spécialisés
57
ATELIER 4

• Quelle mise en condition ?

Expert  Pr M. Freysz (Dijon) Rapporteur  Dr
L. Soulat (Châteauroux) Modérateurs  Dr F.
Dissait (Clermont-Ferrand) Dr L.
Ziegler (Verdun)
58
Objectifs
Prise en charge du traumatisé grave
Réanimation des détresses vitales
Bilan lésionnel complet
Stratégie de Prise en charge globale et dynamique
59
CHRONOLOGIE DE LA PRISE EN CHARGE

• - Contrôle de laction secouriste
• - Gestes de sauvetage devant une détresse vitale
• - Etude du mécanisme lésionnel / Bilan
  circonstanciel
• - Relevage Dégagement
• - Bilan lésionnel complet
• - Mise en condition / Transport
• - Transmission Bilan / Orientation / Accueil

ATTENTION AU TEMPS QUI PASSE
60

• La mise en condition doit tenir compte
• 1) du stade de la prise en charge
• 2) du temps nécessaire pour la mise en place
  dune technique

61
3 niveaux de conditionnement
INDISPENSABLE
Pas de notion de temps
NECESSAIRE
COMPLEMENTAIRE
62
IMMOBILISATION

• Impératif Respect de lAxe tête cou / tronc
• à toutes les phases de la prise en charge

Contrôle pose Collier cervical Attelles sur
foyer de fractures accessibles
INCARCERATION
Plan Dur Gilet khed
DEGAGEMENT/ RELEVAGE
Attelles type Alu form ou à dépression Attelle
dite de Donway
IMMOBILISATION FRACTURES APRES DEGAGEMENT
IMMOBILISATION POUR TRANSPORT
Matelas dépression anti-rétraction Planche de
Miller
Continuité prise en charge
SERVICE DACCUEIL
Uniformiser le matériel pour limiter les phases
de mobilisation - Pour lensemble des
intervenants - A léchelle dun territoire
63
DETRESSE RESPIRATOIRE
- Patient souvent sous O2 avant installation -
Critère de gravité (non perçu problème de
remplissage, hypothermie)

• OXYMETRIE

- Fréquence respiratoire - Auscultation pulmonaire
CLINIQUE
- Alarme dapnée et de débranchement - Intérêt
pour le réglage du respirateur
Capnométrie Capnographie
GDS à la phase pré hospitalière
pour adapter la ventilation
64
DETRESSE RESPIRATOIRE
Respirateurs conformes aux recommandations

• Paramètres préréglés
• FR 10-15 / mn
• VT 6-8 mL/kg
• FiO2 100 puis adaptée
• I/E ½
• PEEP 0
• Pmax 40 cm H2O
• Alarmes de pression haute et basse

Importance des filtres anti bactériens
65
DETRESSE RESPIRATOIRE

• Drainage Thoracique

• Après échec dexsufflation dun pneumothorax
• Si Ventilation artificielle
• Si évacuation héliportée
• - Si hémothorax compressif
• ? Technique non traumatisante
• Ouvrir la plèvre au doigt
• 2ème E.I.C. sur la ligne médio claviculaire

Valve de Heimlich dispositif anti-retour
Dispositif daspiration

• prêt à lemploi
• permettant une éventuelle auto transfusion

66
DETRESSE CIRCULATOIRE
Labsence de tachycardie est le signe dun
collapsus circulatoire majeur
FREQUENCE CARDIAQUE

• PNI automatisée

Mesure PAM, PAS et PAD calculées Limites Taille
brassard, Arythmie, Oscillations cycliques
de la PA, Hypotension, Mouvements
PA invasive
Possible mais avec des équipes entraînées
INTERET CAPNOGRAPHIE
Permet une surveillance cardiorespiratoire
quel que soit létat
hémodynamique
Mesure HB (hémocue)
Sous utilisée

• Systématique devant un traumatisme grave
• avec lésion thoracique
• Ne doit pas retarder la mise en condition

ECG
67
DETRESSE CIRCULATOIRE
ACCELERATEURS DE PERFUSION
Dispositifs de contre pression
DESILET
Bassin, Hématome rétropéritonéal Traumatisme
périnéal

• PANTALON ANTICHOC

68
DETRESSE NEUROLOGIQUE
Glasgow Pupilles Motricité Score ASIA

• EXAMEN NEURO
• A REPETER

SIGNES DE LOCALISATION Atteinte
Centrale Atteinte médullaire
ORIENTATION
CF RECOMMANDATIONS
REANIMATION DES TC GRAVES
69
ANALGESIE SEDATION
1 - E.V.A. 2 - Échelle Numérique
APRES EVALUATION
Protocoles danalgésie Selon recommandations
Bloc ilio fascial
ALR
MEOPA
70
HYPOTHERMIE
Rappels Température corporelle inversement
corrélée à la sévérité du traumatisme
Hypothermie facteur aggravant
Objectif
Maintenir Température gt 34 C

• - Réchauffement externe
• Couverture de survie
• Couvertures chauffantes
• - Retrait de vêtements humides
• - Chauffage de la cellule sanitaire
• - Réchauffement de lair inhalé (filtres)

Limiter les
déperditions thermiques à toutes les phases
de la prise en charge
MESURER LA TEMPERATURE
Matériel permettant une mesure continue
71
PREVENTION des INFECTIONS
RESPECT REGLES DHYGIENE
DESINFECTION DES PLAIES
Plaie abdominale Fractures ouvertes Plaie
périnéale Choc hypovolémique
ANTIBIOTHERAPIE PROBABILISTE
72
Le bon sens clinique
DELAI de CONDITIONNEMENT
Réanimation Pré hospitalière
Scoop And Run
73
INTERFACE ACCUEIL ANTICIPATION
Avant lévènement
Avec les praticiens concernés Régulièrement
réévalués
Circuits patients pré définis
Lors de lévénement / Orientation
Bilan initial Bilan intermédiaire

• Transmission SMUR / SAMU

Préparation accueil Mise en alerte des praticiens
concernés
Transmission SAMU / Service dAccueil
Mécanisme lésionnel, Bilan lésionnel Conditionnem
ent Dossier papier, Horaires
Transmission SMUR / Médecin Accueil
74
ATELIER 5

• Comment évaluer la gravité ?

Expert  Pr B. Riou (Paris) Rapporteur  Pr P.
Carli (Paris) Modérateurs  Dr M. ThicoÏpe
(Bordeaux) Dr P. Atain-Kouadio
(Nancy)
75
POURQUOI ?

• Orientation du traumatisé vers une structure
  appropriée

76
DIFFICULTES

• Variabilité des lésions
• Données internationales peu applicables
• Méconnaissance des médecins

77
LES CINQ ELEMENTS

• Variables physiologiques
• Mécanismes
• Lésions anatomiques
• Réanimation
• Terrain

78
Riou et al., Anesthesiology 2001
79
Riou et al., Anesthesiology 2001
80
Groupe Vittel 2002
81
QUELS OUTILS UTILISER ?

• Score
• Algorithme
• Expertise médicale

82
LES LIMITES DE LEXPERTISE

• Inhomogénéité des médecins
• Acquisition difficile de lexpertise
• Déficit de connaissance

83
PROPOSITIONS

• Enseignement des facteurs de gravité
• Utilisation souple dun algorithme
• Développement des connaissances propres au
  système pré hospitalier médicalisé et au système
  de soins français
• Adaptations locales

84
1ère étape VARIABLES PHYSIOLOGIQUES
GCS lt 13 ou PAS lt 90 mm Hg ou SpO2 lt 90
Gravité extrême GCS 3 PAS lt 65 mm Hg
SpO2 lt 80 (ou imprenable)
85
2ème étape ELEMENTS INDIQUANT UNE CINETIQUE
VIOLENTE

• Éjection dun véhicule
• Autre passager décédé (même véhicule)
• Chute gt 6 m
• Victime projetée ou écrasée
• Appréciation globale
• (déformation du véhicule, vitesse estimée,
  absence de casque, de ceinture de sécurité)
• Blast

86
3ème étape LESIONS ANATOMIQUES

• Trauma pénétrant de la tête, du cou, du thorax,
  de labdomen, du bassin, du bras, ou de la
  cuisse
• Volet thoracique
• Brûlure sévère, inhalation de fumée associées
• Fracas du bassin
• Suspicion datteinte médullaire
• Amputation au niveau du poignet, de la cheville,
  ou au dessus
• Ischémie aiguë de membre

87
4ème étape REANIMATION

• Ventilation assistée
• Remplissage gt1000 ml de colloïdes
• Catécholamines
• Pantalon antichoc gonflé

88
5ème étape TERRAIN (à évaluer)

• Age gt 65 ans
• Insuffisance cardiaque, coronarienne
• Insuffisance respiratoire
• Grossesse (2ème et 3ème trimestre)
• Trouble de la crase sanguine

89
GROUPE DÉTUDE
OBJECTIFS 1. Définir des critères de gravité
pré hospitaliers (mortalité, transfusion, action
urgente) 2. Ébaucher un registre de
traumatisés 3. Lancer des études prospectives
multicentriques (PHRC)
90
GROUPE DÉTUDE
Grenoble 127 dossiers Lyon 110
dossiers Bordeaux 83 dossiers Lille 75
dossiers Annecy 46 dossiers Brest 39
dossiers Lagny 15 dossiers Total 495
dossiers
91
ATELIER 6

• Lenfant traumatisé grave
• est il différent ?

Expert  Dr G. Orliaguet (Paris) Rapporteur 
Dr E. Menthonnex (Grenoble) Modérateurs  Dr P.
Mardegan (Montauban) Dr MH.
Philippe (Nancy)
92
Lenfant traumatisé grave est-il différent?
OUI
93
Particularités physiologiques et
physiopathologiques de lenfant traumatisé grave

• Lhypovolémie sinstalle vite que chez
  ladulte
• Lhypovolémie est grave que chez ladulte
• La chute de PA est plus tardive que chez ladulte
• Particularités anatomiques des voies aériennes
• Faible compliance cérébrale 1 faible ? volume
  ?? PIC

94
Particularités lésionnelles
lenfant traumatisé grave
80 90 TC graves
95
Évaluation de la gravité dun enfant traumatisé
grave

• Mécanismes lésionnels
• ACSOS
• GCS pédiatrique
• PTS

96
Particularités de la prise en charge des
détresses vitales de lenfant traumatisé grave
Détresse respiratoire

• Intubation si CGS ? 8 et/ou PTS lt 8
• Oro-trachéale
• Sédation en séquence rapide
• SG systématique par la bouche

97
Particularités de la prise en charge des
détresses vitales de lenfant traumatisé grave
Détresse circulatoire
Volume sanguin 80 ml/kg

• Hémostase (scalp )
• Stratégie dabord veineux en fonction âge
  (VVP,VIO, fémorale)
• Remplissage 20 ml/Kg en 5 min colloïdes
• AR 1 fois
• Adjuvants dopamine, PAC (20kg), transfusion
• PAS minima 70 (2 x âge années) mmHg

98
Particularités de la prise en charge des
détresses vitales de lenfant traumatisé grave
Détresse neurologique

• TTT des ACSOS
• Normo ventilation ou hyperventilation modérée
• Place du SSH ?
• reste à démontrer en pré hospitalierHypoTA
  signes cliniques HTIC?

99
Modalités danalgésie-sédation chez lenfant
traumatisé grave
Conférence experts SFAR 1999
100
Matériel nécessaire à la prise en charge dun
enfant TG

• Dotation spécifique avec du matériel adapté aux
  différentes tranches dâge
• Dans tous les SMUR
• Immédiatement disponible

101
Moyens spécifiques nécessaires à la prise en
charge dun enfant TG
Formation ? Expérience ?
102
Organisation et pratique en SMURrésultats
enquête postale

• Grande hétérogénéité organisation, formation,
  statut, expérience
• Intervention du médecin le expérimenté en
  pédiatrie rare
• Faible nombre denfants traumatisés graves
• Expérience pédiatrique limitée malgré importante
  expérience MU
• Formation pédiatrique initiale modeste

10 des médecins SMUR se sentent suffisamment
formés à la prise en charge d1 enfant trauma
grave lt 5 ans
103
Limites de
la formation initiale

• 28 des médecins nont jamais intubé denfant lt
  5ans
• gt 25
• - ne savent pas choisir une sonde dIT de taille
  adaptée
• - ne connaissent pas les règles de remplissage
• Grande variabilité des techniques dISR
• Non conformité aux recommandations SFAR
  dautant plus que enfant plus jeune

104
Comment améliorer la qualité
de la prise en charge ?

• Infirmier dans chaque équipe SMUR
  46 actuellement et 57 si
  enfant traumatisé grave
• Disponibilité systématique du matériel
  spécifique pour la prise en charge dun enfant
  traumatisé grave (5 à 8 des cas seulement)
• Amélioration de la formation pédiatrique initiale
• Entretien des compétences / formation continue
  ? dautant que le nombre interventions
  pédiatriques par praticien est faible

105
Orientation

• Idéalement vers un trauma center pédiatrique
• Sinon trauma center adulte habitué à lenfant
• SAUV et filière de soins