Clube de Revista

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Clube de Revista

• Internato de Pediatria ESCS/SES/DF
• Mariana Aires Vieira
• Mariana Ribeiro de Siqueira
• Marina Barichello Cerqueira
• CoordenaçãoPaulo R. Margotto
• www.paulomargotto.com.br

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• Comparação da Sedação entre Propofol e
  Pentobarbital/Midazolam/Fentanil para Ressonância
  Nuclear Magnética craniana em crianças.

3
(No Transcript)
4
Introdução

• O propofol tem sido cada vez mais utilizado para
  procedimentos externos à sala cirúrgica
• Existe pouca informação científica sobre o uso do
  propofol para sedação de crianças que irão
  realizar ressonância nuclear magnética
• Pentobarbital, barbitúrico de curta ação, já é
  reconhecido pela sua segurança e eficácia quando
  associado à midazolam ou fentanil em
  procedimentos de diagnóstico por imagem

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Propofol

• Não foi encontrado nenhum estudo comparando a
  sedação com propofol x fenobarbital
• Propofol é um hipnótico de curta ação (não
  barbitúrico ou benzodiazepínico). Com circulação
  encefálica de 90 a 100 seg
• Lipofílico, apresentando rápida distribuição e
  consequentemente rápida indução. Necessita de
  repetidos bolos para manter a sedação ou
  anestesia.
• A depressão do SNC é dose dependente

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Propofol

• 3 a 12 anos 2,5 a 3 mg/kg.
• Incidência de apnéia transitória em 21 dos
  casos. Todavia, exames de imagem requerem baixas
  doses, sendo associada à hipóxia ou depressão
  respiratória num intervalo de 0 10
• Em doses subhipnóticas, o propofol induz sedação,
  amnésia e ação anti-emética.
• Devido ao pequeno período de ação e manutenção da
  ventilação espontânea é ideal para sedação em
  exames de imagem.

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Introdução

• Regimes de sedação utilizados neste centro
• Propofol X Pentobarbital/midazolam/fentanil.
• Pentobarbital é mais utilizado em RM enquanto
  propofol é preferido em TC de curta duração.

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Objetivos

• Comparar o tempo de cobertura depois da sedação
  com propofol ou pentobarbital em crianças
  submetidas à RNM craniana
• Medir tempo de indução, tempo total de sedação,
  tempo para retornar ao estado basal, número de
  imagens repetidas, qualidade das imagens obtidas,
  satisfação do acompanhante com a sedação e
  freqüência de eventos adversos imediatos ou
  tardios.

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Material e Métodos

• Estudo prospectivo, randomizado, parcialmente
  cego realizado no departamento de radiologia de
  um hospital infantil terciário. Significância
  estatística de p 0,05
• Foram alocados 60 pacientes de 1 a 17 anos de
  idade que estavam agendados eletivamente para
  realizar RM craniana e que necessitaram de
  sedação.
• Foram excluídos aqueles com avaliação física do
  ASA avaliados em classe gt 3, com trauma ou com
  alguma contra-indicação às drogas avaliadas.

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Material e Métodos

• Obtido consentimento esclarecido dos pacientes,
  pais ou responsáveis.
• Pacientes foram alocados de forma randomizada
  para receberem uma dose de propofol seguida por
  infusão contínua da droga ou uma seqüência de
  doses de midazolam, pentobarbital e fentanil até
  atingir 4 no escore de Ramsay modificado.
• Midazolam (0,1mg/kg) até máx 5mg. Pentobarbital
  (2mg/kg), doses adicionais de 1mg/kg até o máx de
  6mg/kg. Se não houvesse sedação satisfatória
  adicionava-se fentanil 1mg/kg até máx de 100mg.

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Material e Métodos

• Propofol 0,5 mg/kg de lidocaína misturada na
  mesma seringa para diminuir a dor provocada pela
  injeção EV da droga. Dose inicial 1 mg/kg
  administrada em 60 seg. Seguida de doses
  subseqüentes de 0,5 mg/kg até sedação
  satisfatória. Manutenção em bomba de infusão à
  6mg/kg/h.
• Monitoração FC, oxímetro, capnógrafo nasal, FR,
  PA de 5/5min.
• Pacientes receberam ventilação com O2 em máscara
  facial até saturação de 95.

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Material e Métodos

• Avaliação da eficácia do evento
• Eficaz Perda da consciência, nenhum movimento
  durante o procedimento, respiração espontânea e
  sem sinais de esforço.
• Escala de sedação Ramsay gt 4
• Falha em obter sedação adequada mesmo após
  dosagem máxima (ex movimentos)
• Eventos adversos Hipotensão, hipoxemia,
  agitação, apnéia, depressão respiratória,
  laringoespasmo e bradicardia.

13
(No Transcript)
14
Resultados

• 60 pacientes foram randomicamente separados em 2
  grupos similares
• quanto à idade
• sexo
• classe do ASA
• deficiência de cognição

15
Resultados
16
Resultados

• Não foram observadas nenhuma falência na sedação
  e nenhum efeito adverso significante
• Foram observados 11 efeitos adversos imediatos
  sem grandes repercussões
• 8 no grupo que recebeu Propofol
• 3 no grupo que recebeu Fenobarbital Midazolam
  Fentanil

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Resultados

• Efeitos adversos imediatos observados com o uso
  do propofol
• 4 casos de da P.A - sem repercussão na
  perfusão periférica
• e depressão respiratória no restante
• 2 crianças desenvolveram obstrução parcial de
  vias aéreas (sem dessaturação), corrigidas com a
  elevação da mandíbula
• 2 crianças apresentaram dessaturação (de 80 e 70
  lt 1 min) corrigidas com aspiração de vias aéreas
  e máscara de O2 / ventilação com ambu lt 1 min
  O2 sob cateter nasal
• Nenhum desses pacientes necessitou de intubação

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Resultados

• O restante do exame desses pacientes correu sem
  problemas
• Durante a sedação com Fenobarbital 3 casos de
  efeitos adversos imediatos ocorreram
• 1 episódio de da P.A
• 2 casos de agitação
• NENHUM PROCEDIMENTO TEVE QUE SER INTERROMPIDO

19
Resultados

• Além disso,
• No grupo do Fenobarbital foram observados 7
  casos de efeitos adversos
• 6 casos de sedação prolongada
• 1 de agitação tardia
• Contra nenhum do grupo que recebeu apenas o
  Propofol

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Resultados

• Os tempos de indução da sedação, de recuperação,
  total do exame, e para retornar ao estado basal,
  associados ao índice de satisfação do médico
  assistente mostraram escores com significância
  estatística que favorecem o uso do Propofol

21
Resultados
RT Tempo de recuperação IT Tempo de
Indução TST Tempo do exame
22
Resultados
23
Discussão

• Limitações do estudo
• Amostra foi de conveniência
• O clínico responsável pela administração dos
  medicamentos e supervisão do procedimento não era
  cego (isso porém garantiu o seguimento estrito do
  protocolo do trabalho)
• A alocação dos pacientes para a realização de RM
  craniana limita a extrapolação dos resultados
  para outros exames

24
Discussão

• Os tempos de indução, recuperação e tempo total
  do exame foram menores com o uso do Propofol
• O que pode ter impacto econômico na realização de
  ressonância magnética de crânio

25
Discussão

• Dose máxima de propofol foi de 15 mg/kg/h
• contra 9-10 mg/kg/h da literatura
• entretanto a dose inicial de 6 mg/kg/h
  corresponde ao padrão utilizado
• Para os pacientes que se movimentaram durante o
  exame, foi administrado alíquotas de 0,5 mg/kg
• Esta conduta foi mais conservadora em relação a
  estudos prévios (1-2 mg/kg)

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Discussão

• A dose máxima de Fenobarbital foi de 6 mg/kg
• coincidente com 2 trabalhos da literatura
• e maior que outros 2 trabalhos (5 mg/kg)
• Administrado em bolus de 2 mg/kg seguido de um
  adicional de 1 mg/kg até ser alcançada a sedação
• alguns estudos usam 2mg/kg para doses adicionais
• outros usam entre 1 e 2 mg/kg
• Essa dose de incremento relativamente menor pode
  ter sido um viés a favor do grupo do Propofol

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Discussão

• A diferença da freqüencia de eventos adversos
  entre os 2 grupos não teve significância
  estatística
• Ao efeitos adversos observados coincidem com
  aqueles encontrados na literatura
• Notamos depressão respiratória transitória em 4
  pacientes do grupo do Propofol contra nenhum que
  usou Fenobarbital porém essa diferença não teve
  significância estatística (p 0.11)
• O índice de depressão respiratória encontrado
  reforça a importância da presença de um
  profissional treinado em suporte avançado de vida
  durante o procedimento

28
Discussão

• Os efeitos adversos encontrados no grupo do
  Fenobarbital foram
• sedação prolongada (N 6 20)
• agitação após a sedação (N2 6.7)
• O valor encontrado para a sedação prolongada
  coincide com a literatura
• Porém, é importante ressaltar que essa
  observação foi feita pelos familiares
  (cuidadores) por volta de 24- 48 horas de alta
  hospitalar
• O índice de agitação com o uso do Fenobarbital
  coincide com o da literatura, que é variável 0-
  14.

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Conclusão

• Ao resultados apontam favoráveis índices de
  indução e recuperação de pacientes sedados com
  Propofol
• Enquanto mostra comparável eficácia do regime
  baseado no Fenobarbital
• Embora a redução absoluta do tempo de indução e
  recuperação seja pequena, quando extrapolamos
  esses resultados para outros procedimentos, o
  tempo e o dinheiro economizados adquirem impacto
  significativo

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Abstract

• OBJECTIVE. Propofol and pentobarbital, alone or
  combined with other agents, are frequently used
  to induce deep sedation in children for MRI.
  However, we are unaware of a previous comparison
  of these 2 agents as part of a randomized,
  controlled trial. We compared the recovery time
  of children after deep sedation with single-agent
  propofol with a pentobarbital-based regimen for
  MRI and considered additional variables of safety
  and efficacy.
• METHODS. This prospective, randomized trial at a
  tertiary children's hospital enrolled 60 patients
  1 to 17 years old who required intravenous
  sedation for elective cranial MRI. Patients were
  assigned randomly to receive a loading dose of
  propofol followed by continuous intravenous
  infusion of propofol or to receive sequential
  doses of midazolam, pentobarbital, and fentanyl
  until a modified Ramsay score of gt4 was attained.
  A nurse who was blind to group assignment
  assessed discharge readiness (Aldrete score gt 8)
  and administered a follow-up questionnaire. We
  compared recovery time, time to induction of
  sedation, total sedation time, quality of
  imaging, number of repeat-image sequences,
  adverse events, caregiver satisfaction, and time
  to return to presedation functional status.
• RESULTS. The groups were similar in age, gender,
  race, American Society of Anesthesiology physical
  status class, and frequency of cognitive
  impairment. No sedation failure or significant
  adverse events were observed. Propofol offered
  significantly shorter sedation induction time,
  recovery time, total sedation time, and time to
  return to baseline functional status. Caregiver
  satisfaction scores were also significantly
  higher in the patients in the propofol group.
• CONCLUSIONS. Propofol permits faster onset and
  recovery than, and comparable efficacy to, a
  pentobarbital/midazolam/fentanyl regimen for
  sedation of children for MRI.

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