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Portail dépressionquatrième ébauche
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• Drapeau rouge considérer hospitalisation ou
  référence à lurgence / consultation en
  psychiatrie
• Présence de symptômes psychotiques
• Risque suicidaire inquiétant
• Détérioration physique (par exemple, refus de
  salimenter)
• Évidemment ceci nest pas limitatif et ne peut se
  substituer au jugement du clinicien

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• Présence de symptômes dépressifs
• 1) Préciser le diagnostic sagit-il dune
  dépression majeure ?
• Critères diagnostiques selon le DSM-IV (Lien vers
  les critères DSM de la DM - Synopsis de Kaplan
  online, tableau 15.1-5)
• critères EN ANGLAIS OK ??? DEMANDER À M. Déry
  ??? Sabonner au synopsis online ? Au DSM ??
• 2) Exclure les principaux diagnostics
  différentiels
• - Trouble de lhumeur secondaire à une substance
  (lien vers critères dx tableau 15.3-10)
• - cliquer ici pour voir les principales
  substances qui peuvent provoquer un trouble
  dépressif (lien vers tab 15.3-1)
• - Trouble de lhumeur secondaire à une condition
  médicale (lien vers critères, tab 15.3-7)
• - cliquer ici pour voir les principales causes
  médicales qui peuvent provoquer un trouble
  dépressif (lien vers tab 15.3-10)
• - bilan à faire (TSH, etc) ou dans une autre
  section investigations, avec questionnaire BECK

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• - Maladie affective bipolaire de type I ou de
  type II (lien vers tab. 15.1-6 (critères épisode
  hypomanie), 15.1-20 (critères MAB II) et 15.1-6
  (critère épisode maniaque)
• - cliquer ici pour un questionnaire aidant à
  dépister la maladie bipolaire lien vers le Mood
  Disorder http//www.healthyplace.com/psychological
  -tests/mood-disorder-questionnaire-mdq/ (version
  française ????)
• - Trouble de personnalité limite (liens vers
  critères TPL, tab 27-6)
• - Trouble dadaptation (lien vers critères dx -
  Synopsis tableau 26-1)
• - Deuil
• Comment distinguer deuil et dépression ? (lien
  vers tableau des principales différences entre le
  deuil et la dépression majeure, Synopsis, tableau
  2.6-2)
• Dysthymie (lien vers critères dx tableau 15.6-1)

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• 3) Identifier et traiter les comorbidités
• Troubles anxieux (lien vers critères DSM)
• Trouble de personnalité limite (lien vers
  critères DSM)
• Abus ou dépendance à lalcool ou aux drogues
  (lien vers critères DSM) possibilité de référer
  à Virage
• Démence / delirium (lien vers critères DSM)
  lien vers Folstein et MoCA

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• 4) Évaluer le risque suicidaire
• - comment évaluer le risque suicidaire ? Lien
  vers COQ
• - une référence utile pour la prévention du
  suicide et lintervention de crise le centre de
  crise Contact Richelieu-Yamaska

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• 5) Traitement
• Traitement Psycho-social (peut être suffisant,
  SANS MÉDICATION, dans les cas de dépression
  légère à modérée)
• - Intervention de crise (intervention rapide et
  ponctuelle, utile dans les cas où un stress
  psychosocial contribue clairement à lapparition
  du tableau dépressif ex séparation,
  congédiement, problèmes financiers)
• Centre de crise Contact Richelieu-Yamaska
• Accueil psycho-social du CLSC

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• - Psychothérapie
• Quelques outils pratiques de thérapie
  cognitivo-comportementale (TCC) à utiliser au
  bureau (lien vers grilles de Chaloult
  www.cheneliere.ca/chaloult )
• Différentes possibilités pour référer en
  psychothérapie
• En privé, si le patient a des assurances ou sil
  peut assumer les frais
• Au Programme dAide aux Employés (PAE)
• Au guichet daccès unique, qui fera le lien avec
  le CLSC au besoin
• Possibilité de psychothérapies en privé, à coût
  réduit (cf coordonnées page suivante)

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•       -quand on clique sur psychothérapie à coût
  réduit
• - Centre de psychologie familiale        
   944 Quintin          St-Bruno-de-Montarville  
         450-461-0769          25 individuel et
  15 en groupe         -Centre la Vie        
   2740 Montée St-Hubert          St-Hubert      
     450-678-9494

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• Il peut être utile de suggérer des activités dans
  la communauté et briser lisolement et favoriser
  lactivation comportementale
• Centre de femmes  lAutonomie en Soie  à
  Saint-Hyacinthe
• Centre de femmes  Lessentielle  à Beloeil
• Centre de jour de lÉlan-Demain à Saint-Hyacinthe
• Centre de bénévolat
• Groupe GEME (groupe dentraide mieux vivre)

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• Autres stratégies non pharmacologiques utiles
• Méditation et / ou yoga
• Exercice physique
• Bibliothérapie
•  Être bien dans sa peau , de David Burns
•  Dépression et anxiété comprendre et surmonter
  par l'approche cognitive, un guide pratique  de
  Greenberger et Padesky

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• B) Traitement pharmacologique
• indiqué absolument dans les dépressions sévères,
  mais facultatif dans les dépressions légères à
  modérées (la réponse ne serait pas supérieure au
  placebo)

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Au sujet des prochaines diapos

• Pour tous les médicaments, il faudrait voir
  apparaître demblée le nom du médicament et ses
  caractéristiques
• Si on clique sur le nom, on verrait apparaître la
  posologie

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• Escitalopram (Cipralex)
• Moins deffets secondaires que le citalopram pour
  le même effet thérapeutique
• 10 mg descitalopram équivaudrait à 40 mg de
  citalopram en termes deffets thérapeutiques
• non couvert à la RAMQ /hors formulaire de
  lhôpital (peut être couvert par assurances
  privées)
• Posologie commencer à 10 mg par jour (am ou hs,
  selon effet activateur ou sédatif) et attendre qq
  semaines la dose peut ensuite être augmentée de
  10 mg / jour par semaine selon leffet
  thérapeutique dose maximale recommandée 20 mg
  die (mais certains patients peuvent avoir besoin
  de 30 ou 40 mg die)

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• Citalopram (Celexa)
• habituellement bien toléré
• - peu dinteractions médicamenteuses
• Bien toléré chez la personne âgée
• Posologie dose initiale de 10 à 20 mg die
  augmenter de 10 à 20 mg die par semaine après qq
  semaines dose max 60 mg die administrer le
  soir si sédatif et la matin si activateur

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• Fluoxetine (Prozac)
• Peu / pas de gain de poids
• Aussi indiqué pour la boulimie
• Peut être activateur administrer le matin
• Multiples interactions médicamenteuses
• Posologie dose initiale de 20 mg die le matin
  attendre habituellement qq semaines dose
  maximale 80 mg die

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• Fluvoxamine (Luvox)
• Plus sédatif
• Nausées peuvent être plus importantes quavec
  dautres ISRS
• Posologie commencer à 50 mg / jour augmenter
  de 50 mg / jour en 4 à 7 jours attendre qq
  semaines idéalement, mais on peut augmenter de 50
  mg / jour tous les 4-7 jours jusquà lobtention
  de lefficacité recherchée max 300 mg die

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• Paroxetine (Paxil)
• Effets secondaires anticholinergiques non
  recommandé chez la personne âgée
• Gain de poids peut être important quavec
  dautres ISRS
• Posologie commencer à 20 mg / jour (ou 25 mg si
  forme CR à libération prolongée) attendre
  habituellement qq semaines avant daugmenter les
  doses, mais on peut augmenter de 10 mg / jour une
  fois par semaine (12,5 mg CR) maximum 50 mg
  /jour (62,5 mg CR)

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• Sertraline (Zoloft)
• Bien toléré chez la personne âgée (mais davantage
  dinteractions quavec le citalopram)
• Posologie débuter à 50 mg /jour et attendre
  quelques semaines pour évaluer lefficacité avant
  daugmenter la dose mais possibilité
  daugmenter la dose une fois / semaine dose
  maximale 200 mg / jour

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• Venlafaxine (Effexor)
• Après 150 mg par jour, action noradrénergique en
  plus de laction sérotoninergique (monitorer la
  tension artérielle)
• Peut aider à diminuer douleurs neuropathiques
• Disponible sous forme XR
• Posologie pour la forme XR, débuter à 37,5 mg
  die pour une semaine augmenter la dose
  quotidienne de 75 mg chaque 4 jours (ou plus
  lentement) jusquà obtention de leffet
  thérapeutique recherché dose max 375 mg /
  jour

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• Desvenlafaxine (Pristiq)
• Il sagit du métabolite de la venlafaxine moins
  deffets secondaires et moins dinteractions pour
  la même efficacité
• Titration plus rapide que la venlafaxine
• non couvert/hors formulaire de lhôpital
• Posologie débuter à 50 mg die possibilité
  daugmenter de 50 mg dose maximale recommandée
  100 mg die (des doses ad 400 mg die ont été
  décrites, mais associées à davantage deffets
  secondaires)

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• Duloxétine (Cymbalta)
• Utile pour diminuer les douleurs liées à la
  fibromylagie
• Posologie commencer à 40 mg en 1 ou 2 prises
  il est possible daugmenter jusquà 60 mg si
  nécessaire dose maximale 120 mg / jour.
• Médicament dexception à la RAMQ / hors
  formulaire de lhôpital
• Non accepté pour la dépression
• Critère/indication de remboursement  
• traitement de la douleur associée à une
  neuropathie diabétique périphérique seulement

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• Mirtazapine (Remeron)
• Très sédatif surtout à petites doses (15 mg hs),
  alors que leffet sédatif diminue en augmentant
  les doses
• Peut augmenter lappétit
• Profil deffets secondaires favorable pour les
  dépressions avec insomnie et perte de poids
• Peu deffets secondaires sexuels comparativement
  aux ISRS
• Posologie commencer à 15 mg hs augmenter de
  15 mg / 24 h toutes les 1-2 semaines jusquà
  lobtention de leffet thérapeutique recherché
  dose maximale de 45 mg / jour (donner toute la
  dose hs)

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• Bupropion (Wellbutrin)
• Disponible sous forme SR et XL
• Contre-indiqué si patient à risque de convulsion
• Principaux effets secondaires anxiété,
  tremblements, insomnie
• Pas deffets secondaires sexuels, contrairement
  aux ISRS
• Posologie bupropion SR commencer à 100 mg
  bid ? à 150 mg bid après min. 3 jours attendre
  au moins 4 semaines dose max 400 mg / 24 h

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• Moclobemide (Manerix)
• RIMA (IMAO réversible)
• Indiqué aussi pour la phobie sociale
• ATTENTION Peut provoquer un syndrome
  sérotoninergique (mortel) si associé à un autre
  antidépresseur
• Posologie commencer à 100 mg tid après les
  repas augmenter progressivement (maximum de 600
  mg / 24 h)

26

• Comment évaluer la réponse au traitement ?
• Grilles pour le diagnostic et le suivi
• Échelle de dépression de Hamilton échelle
  administrée par le clinicien, qui permet
  dévaluer la sévérité de la dépression
• (http//www.canmat.org/resources/PDF/HAMD-720rati
  ng20scale.pdf)

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• Sil ny a aucune amélioration après 4 semaines
• réévaluer le diagnostic (cf diagnostic
  différentiel, section 2)
• Évaluer lobservance
• Évaluer les effets secondaires
• Réévaluer le risque suicidaire (cf section 4)

28

• Une fois que tout cela est fait
• changer pour un autre antidépresseur de première
  intention (retour au tableau de la page 14)
• Penser à choisir un antidépresseur avec un profil
  deffets secondaires différent si ceux-ci sont
  problématiques
• il nest pas nécessaire de changer de classe
  dantidépresseur
• Il faudra encore attendre plusieurs semaines pour
  savoir si ce 2e antidépresseur est efficace

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Comment changer dantidépresseur ?

• Changement direct
• Comment on cesse le premier antidépresseur une
  journée et on débute le nouveau le lendemain
• Avantages simple et rapide
• Inconvénients
• possibilité de symptômes de sevrage et
  dinteractions
• Il peut être difficile de savoir si un symptôme X
  est un symptôme de sevrage, un effet secondaire
  du nouvel antidépresseur ou une interaction entre
  les 2 antidépresseurs
• La paroxetine et la venlafaxine causent souvent
  symptômes de sevrage car courtes demi-vies
• Les symptômes de sevrage sont moins susceptibles
  de survenir si on change pour un antidépresseur
  de la même classe

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Comment changer dantidépresseur ?

• Changement croisé
• Comment diminuer graduellement la dose du
  premier antidépresseur pendant quon augmente
  simultanément la dose du deuxième (commencer le
  deuxième antidépresseur avec une dose très
  faible)
• Avantages
• pas darrêt dans le traitement
• Possibilité de tester la réponse au traitement
  combiné (si la réponse et la tolérabilité est
  très bonne avec les 2 antidépresseurs, on peut
  parfois garder les 2
• Inconvénients dinteractions et deffets
  secondaires

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Comment changer dantidépresseur ?

• Changement conservateur
• Comment cesser graduellement le premier
  antidépresseur et attendre 4 à 5 demi-vies
  (élimination ou  washout ) avant dintroduire
  le nouvel antidépresseur.
• Avantages sécurité
• Inconvénients
• Long
• Absence de traitement durant la période
  délimination
• Risque de démoraliser le patient qui est déjà
  déçu que le premier antidépresseur nait pas aidé

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Comment changer dantidépresseur ?

• ATTENTION Le cas des IMAO
• Lorsquon fait un changement dantidépresseur qui
  inclut un IMAO (dans les deux sens, cest-à-dire
  passer dun IMAO à un autre antidépresseur ou
  vice-versa) la stratégie conservatrice est
  OBLIGATOIRE sinon il peut y avoir des risques
  FATALS
• Il faut toujours prévoir une période
  délimination de deux semaines entre les deux
  antidépresseur, et, dans le cas du passage de la
  fluoxetine à un IMAO, prévoir 6 semaines
  délimination (à cause de la longue demi-vie de
  la fluoxetine)

33

• À tout moment on peut aussi ajouter une des
  stratégies non pharmacologiques
• (cf section 5 A)

34

• POUR LA SECTION SUR LA POTENTIALISATION, LES
  DIAPOS SUIVANTES DÉCRIVENT LES DIFFÉRENTES
  MOLÉCULES

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RISQUES ET BILANS - Lithium

• - Risque de développer ? GB, hypothyroïdie,
  insuffisance rénale
• - Attention à la toxicité au lithium (index
  thérapeutique étroit)
• bilan pré-lithium FSC, É, urée, créatinine,
  calcium, (PTH), TSH, analyse durine, ECG si
  patient gt 45 ans, lithémie 12 heures post-dose, 5
  jours après chaque changement de dose
• Répéter le bilan complet q 6 à 12 mois et la
  lithémie chaque 3 mois une fois la dose
  stabilisée

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• Lithium
• - viser une lithémie inférieure à celle du
  maintien pour la maladie bipolaire, soit
  denviron 0,5 à 1,0
• - Posologie commencer à 300 mg bid pour une
  semaine, et augmenter à 300 mg tid pour une
  semaine, puis titrer selon la lithémie

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Les antipsychotiques atypiques

• Les antipsychotiques atypiques (risperidone
  (Risperdal), olanzapine (Zyprexa), quetiapine
  (Seroquel), ziprasidone (Zeldox), aripiprazole
  (Abilify), paliperidone) sont de plus en plus
  reconnus pour leur action stabilisatrice de
  lhumeur. La plupart sont maintenant recommandés
  (en monothérapie ou en combinaison avec un
  stabilisateur comme le lithium ou le valproate
  par ex.) dans les guides de pratique pour le
  traitement des épisodes maniaques ou le
  traitement de maintien de la maladie affective
  bipolaire.
• La quetiapine est également indiquée pour le
  traitement des dépressions bipolaires et elle a
  maintenant lindication officielle pour la
  dépression unipolaire en cas déchec avec un
  antidépresseur.
• Seule laripiprazole a lindication officielle
  pour potentialiser un antidépresseur.

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RISQUES ET BILANS - Antipsychotiques atypiques

• Risque métabolique peut occasionner gain de
  poids, hypertension, perturbation du bilan
  lipidique, diabète
• - Risque de torsades de pointes via allongement
  du QT surtout avec ziprasidone et aripiprazole
• Bilans à faire
• Avant de débuter, obtenir le poids du patient,
  lindice de masse corporelle, le tour de taille,
  la tension artérielle, le pouls, la glycémie à
  jeun et le bilan lipidique suivre ces
  paramètres par la suite
• ECG pour vérifier le QTc

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• Olanzapine (Zyprexa)
• Antipsychotique atypique, au potentiel
  stabilisateur de lhumeur et anxiolytique
• Favorise le sommeil et anxiolytique
• Posologie commencer à des doses de 2,5 mg / 24
  heures, à augmenter lentement selon la réponse et
  la tolérabilité jusquà environ 10 mg / 24 h
  dose maximale de 20 mg / 24 h (pour la
  schizophrénie)

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• Aripiprazole (Abilify)
• Antipsychotique atypique
• Effets secondaires principaux activation
  psychique, acathisie (peut être diminuée par
  lusage danticholinergiques), vertige, nausées
• Probablement moins de sédation et de prise de
  poids quavec dautres antipsychotiques atypiques
  
• Posologie commencer à 5 mg die augmenter par
  palliers de 5 mg selon tolérabilité et réponse ad
  environ 15 mg die dose maximale de 30 mg die
  (pour la schizophrénie)
• non couvert/hors formulaire Médicament à
  létude au Conseil du médicament pour la liste de
  juin 2010.

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• Quetiapine (Seroquel)
• Antipsychotique atypique, au potentiel
  stabilisateur de lhumeur et reconnu récemment
  pour le traitement de la dépression unipolaire
  (en monothérapie à des doses denviron 400 mg par
  jour, ou en combinaison pour potentialiser
  lantidépresseur)
• Favorise le sommeil et anxiolytique
• Mêmes risques métaboliques que lolanzapine,
  peut-être légèrement moins importants
• Posologie avec la formulation à libération
  prolongée (Seroquel XR) on peut débuter à 50 mg
  hs et augmenter de 50 à 100 mg chaque jour (dose
  maximale de 400 mg par jour, inférieur aux doses
  pour le traitement de la schizophrénie)
• Seroquel XR existe en comprimés de 50, 150, 200,
  300, 400 mg.

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• Bupropion
• antidépresseur avec action noradrénergique
• peut potentialiser un premier antidépresseur qui
  namène pas une rémission complète
• utile pour augmenter le niveau dénergie
• Peut causer anxiété et insomnie comme effets
  secondaires
• Contre-indiqué si risque de convulsions
• Posologie bupropion SR commencer à 100 mg
  bid ? à 150 mg bid après min. 3 jours attendre
  au moins 4 semaines dose max 400 mg / 24 h

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• Triiodothyronine (T3, Cytomel)
• - Habituellement bien toléré
• Envisager une autre stratégie sil ny a pas
  damélioration après 2 semaines
• Posologie Débuter à 25 mcg par jour et
  augmenter à 50 mcg par jour après une semaine

44

• Combien de temps garder lantidépresseur ?
• Minimum 6 à 9 mois (calculé à partir du début de
  la rémission), sans réduire la dose (sauf si
  présence deffets secondaires)
• Tx dentretien à long terme (minimum 2 ans) si
  épisode dépressif majeur
• récidivants ( 3)
• Grave ou difficiles à tx
• chronique
• Avec symptômes psychotiques
• Âge avancé
• Si comorbidités psychiatriques
• Si symptômesrésiduels
• Si antécédents de rechute dépressive après
  larrêt du traitement

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• Options pour la dépression pharmaco-résistante
  (définition réponse inadéquate à au moins 2
  antidépresseurs et/ou aux traitements dappoint)
• Passage à un autre antidépresseur de 1ère
  intention
• Passage à un antidépresseur de 2e intention ou à
  la quetiapine ou ajout dun traitement dappoint
• Ajout dune psychothérapie
• Référence en psychiatrie

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• Mécanismes de référence
• Téléphoner au psychiatre répondant
• Si patient suivi en psychiatrie, communiquer avec
  le psychiatre traitant en laissant un message à
  la clinique externe de psychiatrie (771-3222)
• Faire une demande de consultation au guichet
  unique
• Diriger le patient vers lurgence

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Références / liens utiles

• POUR LE CLINICIEN
• Journal of affective disorders, 2009, 117, suppl.
  1.
• Jefferson, J. W.,  Strategies for switching
  antidepressant to achieve maximum efficacy ,
  Journal of Clinical Psychiatry, 2008, 69 (suppl.
  E1).
• Papakostas, G. I.,  Managing partial response or
  non-response switching, augmentation, and
  combination strategies for major depressive
  disorders , Journal of Clinical Psychiatry, 2009
  70, suppl. 6.
• Stahl, Stephen, Psychopharmacologie essentielle
  le guide du prescripteur, Médecine-Sciences,
  Flammarion, 2007.
• Jeffries et coll., Clinical handbook of
  psychotropic drugs, 18e édition, Hogrefe, 2007.
• La thérapie cognitivo-comportementale théorie
  et pratique , de Louis Chaloult, éd. Gaëtan
  Morin.
• Site du CANMAT www.humeuretanxieteconferences.ca
  
• Sites de lAssociation canadienne de psychiatrie
  et de lAssociation américaine de psychiatrie

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• Références / liens utiles
• POUR LE PATIENT
• Revivre http//www.revivre.org/
• Passeport santé http//www.passeportsante.net
•  Être bien dans sa peau , de David Burns
•  Dépression et anxiété comprendre et surmonter
  par l'approche cognitive, un guide pratique  de
  Greenberger et Padesky
•  Guérir de la dépression - Les nuits de lâme ,
  de David Gourion et Henri Lôo, éditions Odile
  Jacob, 2010.