Diplop

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Diplopía como síntoma inicial de sinusitis
complicada en pediatríaComplejo Hospitalario
Universitario de VigoPontevedra

• Autores Bárbara Suárez Arfenoni, María Jesús Ave
  Seijas, José Luis Vázquez Castelo, Antonio García
  Blanco, Laura Trillo Fandiño, Vanesa Taboada
  Rodríguez.

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RESUMEN

• La sinusitis aguda es una patología muy frecuente
  en la edad pediátrica, suele ser autolimitada y
  secundaria a infecciones del tracto respiratorio
  superior.
• Por lo general la mayoría de los niños
  evolucionan favorablemente pero en ciertas
  ocasiones puede complicarse con serias
  afectaciones a nivel orbitario e intracraneal.
• La tomografía computarizada (TC) es esencial para
  diagnosticar dichas complicaciones y para
  diferenciar entre infección orbitaria pre y
  postseptal, ya que ambas entidades se presentan
  de forma similar y conducen a un rápido deterioro
  local que incluye la pérdida visual.
• Presentamos dos casos vistos recientemente en
  nuestro Servicio de sinusitis complicadas con
  celulitis orbitaria, de 12 y 3 años de edad,
  ambos con diplopía como primera manifestación
  clínica.

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INTRODUCCIÓN

• La celulitis orbitaria tiene un origen
  multifactorial tanto secundario a trauma ocular,
  como a abscesos dentarios, panoftalmitis, cirugía
  periocular, bacteriemias pero sin lugar a duda la
  causa más frecuente es secundaria a sinusitis
  complicada.
• Tiene una prevalencia estimada en la literatura
  del 75 al 84 siendo los senos etmoidales los
  más comúnmente implicados.
• Fueron reportadas complicaciones intracraneales
  en un 13 , como meningitis, empiema subdural o
  más raramente trombosis del seno cavernoso.

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INTRODUCCIÓN

• Es una complicación que por lo general afecta a
  los niños, de los cuales 68 son menores de 9
  años y 17 mayores de 15 años. En los menores de
  4 años es dos veces más frecuente en el lado
  izquierdo que en el derecho.
• En cuanto a su etiopatogenia, los organismos
  comúnmente encontrados en los cultivos de las
  infecciones orbitales de los niños, son
  Heamophilus influenzae, y Staphylococcus aureus,
  y en menor frecuencia Streptococcus pneumoniae y
  Streptococcus B.
• Las causas no infecciosas como granulomatosis de
  Wegener, sarcoidosis, o neoplasias son
  infrecuentes en la población pediátrica.

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INTRODUCCIÓN

• A pesar de la terapia antibiótica intravenosa y
  la mejora en la calidad de las técnicas por
  imagen la incidencia de ceguera sigue siendo
  alta, de aproximadamente un 10 , por lo que
  resulta fundamental una estrecha vigilancia con
  el precoz reconocimiento de la afectación ocular
  que conlleve a un adecuado manejo y así evitar
  serias complicaciones.

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CASO CLÍNICO 1

• Niño de 12 años de edad, sin antecedentes
  personales de interés, que acude por diplopía.
• A la exploración se visualiza celulitis
  periorbitaria en el ojo derecho y limitación de
  la movilización ocular a la supraversión.
• Se realiza TC orbitario de urgencia con
  contraste i.v., observándose ocupación completa
  del seno maxilar derecho y de celdillas
  etmoidales derechas con ocupación parcial del
  seno esfenoidal derecho y senos frontales en
  relación con sinusitis aguda (figuras 1 a y b).
  Se identifica una pequeña colección adyacente a
  la lámina etmoidal derecha dentro de la cavidad
  orbitaria que realza a la administración de
  contraste compatible con absceso postseptal que
  produce mínimo engrosamiento del músculo recto
  interno (figura 1c y figuras 2).

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TC órbitas
Figuras 1a, b y c TC de órbitas con CIV. 1a
ocupación completa del seno maxilar derecho por
material de densidad de partes blandas con
captación periférica de CIV y engrosamiento
mucoperióstico del seno maxilar izquierdo. 1b y
c afectación de celdillas etmoidales derechas y
cavidad orbitaria derecha con pequeña colección
adyacente a la lámina papirácea del etmoides en
relación con pequeño absceso y mínimo
engrosamiento del músculo recto interno derecho
(flecha).
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TC órbitas
Figuras 2 a y b Reconstrucciones coronales de
TC de órbitas con CIV. 2a se observa edema
inflamatorio en tejidos periorbitarios compatible
con celulitis preseptal. 2b discreto
engrosamiento y captación de CIV del músculo
recto interno derecho (flecha) con ocupación
completa de celdillas etmoidales y seno maxilar
derecho.
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CASO CLÍNICO 2
Niño de 3 años de edad, que acude a urgencias
con cuadro de diplopía y fiebre de 5 días de
evolución. En la exploración física se objetiva
proptosis ocular derecha y tumefacción en el ojo
derecho. Se realiza TC orbitario de urgencias
sin contraste i.v., visualizándose ocupación
completa de celdillas etmoidales derechas y del
seno maxilar derecho por material de densidad de
partes blandas en relación con sinusitis aguda y
pequeña colección en cavidad orbitaria derecha
adyacente a la lámina papirácea del etmoides con
marcado engrosamiento del músculo recto interno
(figuras 3 y 4), compatible con absceso
postseptal.
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TC órbitas
Figuras 3 a, b y c TC de órbitas sin CIV. 3 a
ocupación completa del seno maxilar derecho por
material de densidad partes blandas compatible
con sinusitis. 3 b y c ocupación casi completa
de celdillas etmoidales derechas y parcialmente
izquierdas con afectación de la cavidad orbitaria
derecha con pequeña colección adyacente a la
lámina papirácea del etmoides en relación con
pequeño absceso e importante engrosamiento del
músculo recto interno derecho (flecha).
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TC órbitas
Figuras 4 a, b y c reconstrucciones coronales
de TC de órbitas sin CIV. 4a Aumento de partes
blandas periorbitaria derecha compatible con
celulitis. 4 b y c importante engrosamiento de
músculo recto interno derecho (flecha naranja)
con dehiscencia de la lámina papirácea (flecha
amarilla).
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Evolución clínica
Los hallazgos fueron similares desde el punto de
vista clínico y radiológico. Ambos pacientes
fueron ingresados y tratados con
antibioticoterapia intravenosa, antiinflamatorios
y corticoides vía oral. La recuperación fue
completa al cabo de 5 y 7 días respectivamente,
se les da el alta con medicación vía oral y
control por su pediatra de forma ambulatoria.
Al paciente número 2 se le realizó un
cuestionable TC orbitario de control antes del
alta hospitalaria, comprobándose la disminución
de tamaño significativa del absceso postseptal
orbitario y casi completa resolución de la
sinusitis maxilar.
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TC órbitas control del caso clínico nº 2
Figura 5 a, b y c TC órbita sin CIV. 5a
Resolución casi completa de la ocupación del seno
maxilar derecho con aireación y persistiendo
mínimo engrosamiento mucoperióstico periférico.
5b y c Disminución de tamaño de la colección
intraorbitaria localizada en pared interna de la
órbita derecha, persistiendo discreto
engrosamiento del músculo recto interno (flecha),
persiste asimismo ocupación parcial de algunas
celdillas etmoidales derechas.
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DISCUSIÓN
Fisiopatología
Por la íntima relación entre los senos
paranasales y la cavidad orbitaria la extensión
del proceso suele ser por vía directa o mediante
la circulación venosa
Vía directa
Circulación venosa
tromboflebitis
Aumento de la presión intraseno
Necrosis ósea de la fina lámina papirácea
Celulitis orbitaria
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DISCUSIÓN

• Fisiopatología
• Es importante resaltar que el sistema venoso de
  la órbita y de la cara carece de válvulas, lo que
  permite la comunicación amplia en dos sentidos
  entre la cara, la cavidad nasal, el plexo
  pterigoideo, los senos y el contenido orbital.
  Por lo que las venas que irrigan a estas áreas
  permiten la propagación de la infección a la
  órbita y al seno cavernoso (este último con mucha
  menor frecuencia).
• Las dehiscencias en el piso de la órbita son
  raras.

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DISCUSIÓN

• Clasificación
• Hubert clasificó las complicaciones orbitales
  infecciosas de la sinusitis en 1937 en
  palpebrales, orbitales e intracraniales.
• Chandler y cols las modificaron en 1970 siendo
  divididas en cinco grupos (TABLA 1).

Tabla 1 Clasificación de Chandler (1970)
Grupo I Edema inflamatorio (celulitis preseptal) Grupo II Celulitis orbitaria Grupo III Absceso subperióstico Grupo IV Absceso orbitario Grupo V Trombosis del seno cavernoso
Sirve para valorar la gravedad del caso, el
pronóstico de acuerdo al grado que presenta y su
tratamiento ya sea médico o quirúrgico
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DISCUSIÓN

• Posteriormente tanto Moloney y cols. como
  Stammbergers y cols. realizaron algunos mínimos
  cambios como blefaredema en lugar de celulitis
  preseptal como estadío I, celulitis subperióstica
  como estadío II, y celulitis orbitaria como
  estadío IV.
• Otros autores de la era postTC propusieron
  desechar el grupo I preseptal, porque llevaba a
  confusión debido a que la misma pertenecía a la
  infección de los tejidos periorbitarios y no a la
  órbita en sí y el grupo V por pertenecer a las
  complicaciones intracraneales.
• Sin embargo, la clasificación de Chandler
  continua siendo la más usada actualmente.

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DISCUSIÓN

• Clínica
• Sintomatología sistémica como fiebre y malestar
  general
• Edema y enrojecimiento periorbitario
• Quemosis y dolor ocular
• Aumento brusco del tamaño ocular (proptosis)
• Limitación de la movilidad ocular
• Defecto de la visión

ALERTA
La presencia de diplopía, oftalmoplejia y
proptosis son la clave para el diagnóstico de
afectación orbitaria postseptal
TC órbitas urgente
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DISCUSIÓN
Diagnóstico La TC es considerada el patrón oro,
no solamente para diferenciar entre afectación
orbitaria pre y postseptal, y para descartar
complicaciones intracraneales, sino que sirve
como mapa anatómico en el caso de necesitar
intervención quirúrgica o drenaje. Para
minimizar la radiación y simplificar el estudio,
probablemente lo más adecuado seria realizar una
hélice de órbitas (y cráneo) directamente con
contraste i.v.
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• El TC orbitario realizado con protectores
  oculares de bismuto supone un disminución de
  dosis al cristalino del 50

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DISCUSIÓN

• Tratamiento
• El manejo de estos pacientes debe ser de ámbito
  hospitalario y multidisciplinar.
• La administración de antibióticos vía endovenosa
  es el tratamiento de elección para la celulitis
  orbitaria preseptal (Chandler I). En el caso de
  celulitis postseptal o que no ceda el cuadro
  clínico luego de 48 hs de antibioticoterapia
  endovenosa, esta indicado el drenaje o la
  intervención quirúrgica. La mayoría de los
  pacientes que requieren cirugía suelen ser
  tratados de forma conservadora mediante el
  drenaje endoscópico trasnasal a través del
  complejo osteomeatal o transcaruncular externo,
  no así en casos severos complicados.

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DISCUSIÓN

• Tratamiento
• Actualmente los casos de celulitis postseptal
  pueden ser tratados de forma conservadora con
  tratamiento médico evitando ser tan invasivos
  desde una primera instancia.
• Se asocian a los antibióticos endovenosos,
  antiinflamatorios, descongestivos nasales y
  corticoides orales.

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DISCUSIÓN
Tratamiento En nuestros casos a ambos se los
trató en forma conservadora con tratamiento
médico con resolución del cuadro sin necesidad de
intervenciones quirúrgicas ni drenajes, por lo
que llegamos a la conclusión que se puede llegar
a una recuperación casi completa de la celulitis
orbitaria sin optar por medidas más cruentas que
prolongarían la estancia hospitalaria.
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CONCLUSIÓN
La celulitis intraorbitaria suele tener un buen
pronóstico si es diagnosticada precozmente. Un
manejo rápido y adecuado evitará complicaciones
mayores como la pérdida de la visión. La
tomografía computarizada permite la clara
diferenciación del proceso infeccioso entre pre y
postseptal, la extensión de la patología y por lo
tanto el abordaje quirúrgico.
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REFERENCIAS

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  sinusitis. Laryngoscope. 1970 Sep80(9)1414-28.
  
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