MARCAPASOS

1
(No Transcript)
2
Introducción

• La estenosis aórtica severa sintomática tiene muy
  mal pronóstico.
• Existe consenso sobre la urgente necesidad del
  reemplazo valvular en los pacientes sintomáticos.
• El tiempo quirúrgico en pacientes asintomáticos
  permanece en controversia.

ACC/AHA guidelines for the management of patients
whit valvular heart disease- J Am Coll Cardiol.
1998321486-1588
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA JUANA F. CABRAL
3
Introducción

• El tiempo entre el inicio de los síntomas y el
  tratamiento quirúrgico debe ser lo más breve
  posible
• El riesgo de muerte aumenta marcadamente con el
  retraso de la cirugía.
• Los síntomas progresan rápidamente.
• El riesgo quirúrgico es mayor cuando los síntomas
  son más severos.

Predictors of outcome in severe, asymptomatic
aortic stenosis. N Eng J Med 2000343611-617 /
Should early elective surgery performed in
patients with severe but asymptomatic aortic
stenosis? Eur Heart J. 2002231253-1266
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA JUANA F. CABRAL
4
Estenosis Aórtica
Area normal 3-4 cm2
AREA
Severa lt 1.0 cm2
AREA SUP CORP
Severa lt 0.6 cm2/m2
Gradiente medio hemodinámico gt 50 mmHg
GRADIENTE PICO
Gradiente medio por doppler gt 70 mmHg
Rahimtoola. Era in cardiovascular medicine.
1991 ACC/AHA Guidelines Committee on Valvular
Heart Disease
5
Historia Natural
Edad (años)
Ross JJr, Braunwald E. Aortic stenosis .
Circulation 1968 38 (1 Suppl) 6167.  
6
Curvas de Sobrevida
100
90
80
70
Tratamiento
60
quirúrgico
50
Tratamiento
40
médico
30
20
10
Años
0
1
5
10
15
Obadía J F J Cardiovasc Surg Torino.199536251-1
56
7
Pacientes asintomáticos

• Complicaciones perioperatorias,
• Tromboembolismo
• Sangrado por ACO
• Reoperación
• Endocarditis

Riesgo de muerte súbita o rápida progresión
1-2
2-9
Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, J Am Coll
Cardiol 1990151012-7.
Kelly TA, Rothbart RM, Cooper CM, Kaiser DL, Am J
Cardiol 1988 61123-30.
Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR, et al. J Am
Coll Cardiol 200137Suppl A
Pellikka PA, Nishimura RA, Bailey KR,
Circulation. 20051113290-3295
8
Existen subgrupos de mayor riesgo?
9
Test de ejercicio

• En pacientes con estenosis aórtica
• sintomática no están recomendados.

Prueba Ergométrica

• Junto al doppler puede identificar a
• pacientes que se beneficiarían con la
• cirugía

Otto C. et al.Circulation 1997952262-70
10
Test de ejercicio

• Test positivo

Prueba Ergométrica
Otto CM et al.Circulation 1997952262-70
J Heart Valve DisMarch 2002 Vol.11 Nº2
11
Test de ejercicio
Treadmille valor pronóstico
Amato et al (2001)
100
80

• Estudio de cohorte
• N66 ptes
• asintomáticos
• Seguimiento medio 24 meses
• Edad media 49.7años

Test negativo
60
Test positivo
Sobrevida libre de eventos ()
40
20
p0.0001
24
12
36
48
Meses
Heart 200186 381-86
12
Test de ejercicio
Resultados
Domenico A.
Test Negativo
100
Test Positivo
90
80
70

• Estudio de cohorte
• N30 pacientes asintomáticos
• Seguimiento 36 meses
• Edad 62 14 años

60
Sobrevida libre de eventos ()
50
40
30
20
10
plt0.01
0
10
20
30
0
Meses
J Heart Valve Dis March 2002 Vol.11 Nº2
13
Estenosis Ao Asintomáticapresente en examen
físico
Estenosis Ao leve A moderada sintomática
Estenosis Ao Severa sintomática
Estenosis Ao Asintomáticapresente en examen
físico
Buscar otra causa de síntomas
CCG y CRVA

• Doppler

Doppler
Si el ECO muestra estenosis leve a moderada,
monitorear inicio de síntomas
Si el ECO muestra estenosis severa, realizar Test
de ejercicio
Si el ECO muestra estenosis severa, realizar Test
de ejercicio
Si desarrolla síntomas repetir ECO
Asintomático pero con cambios en ECO seriados
Si resulta normal monitoreo
Si resulta anormal, CCG CRVA
Si resulta anormal, CCG CRVA
Si resulta normal monitoreo
Si Est Ao permanece leve a moderada seguimiento
Si la Est Ao se torna severa CCG y CRVA
Blase A Carabello. N Engl J Med Vol 346, N9
February 2002
14
Que dicen las guías actuales al respecto?
15
Indicación de cirugía
Pacientes asintomáticos con EA severa
y Disfunción del VI Respuesta anormal al
ejercicio Excesiva hipertrofia (gt15) Area lt
0.6 Prevención de muerte súbita en pacientes
asintomáticos sin ninguno de los hallazgos
anteriores
IIa IIa IIb IIb III
Bonow et al . ACC/AHA Task force, 1998
16
Indicación de cirugía
Pacientes asintomáticos con EA severa
y Disfunción sistólica ventricular
izquierda Respuesta hipotensora con el
ejercicio Taquicardia ventricular Hipertrofia
parietal excesiva (gt15 mm) Area lt 0.6 cm2
IIa IIa IIb IIb IIb
Rev Esp Cardiol53(9) Setiembre 20001209-78
17
Como manejamos a los pacientes?
1998
2001
2002
2000
1999

Rosenhek R
Otto CM

• WORKING GROUP REPORT

Domenico
Guías
Amato
18
Indicación de intervención

• 1)- Pacientes con respuesta anormal al ejercicio
  desarrollo de síntomas, curva plana de PA, curva
  paradojal de PA, marcada intolerancia al
  ejercicio.

1)- Pacientes con respuesta anormal al ejercicio
desarrollo de síntomas, curva plana de PA, curva
paradojal de PA, marcada intolerancia al
ejercicio.
2)- Pacientes con moderada a severa
calcificación, Vel. Jet gt 4 m/s, y progresión
acelerada del pico de velocidad (0.3 m/s por
año), porque tienen rápida progresión hacia los
síntomas
European Heart Journal, Agosto 2002. Vol 23 N 16
19
Evidencias actuales
Paul Das

• Estudio de cohorte
• N125 pacientes asintomáticos
• Seguimiento 12 meses
• Estenosis severa 42

Paul Das, H Rimington and Jonh Chambers -
European Heart Journal, April 2005. Vol 26
1309-1313
20
Que agrega el eco-stress con dobutamina?
21
Ecocardiografía con stress
Pacientes asintomáticos con EA severa
y Disfunción del VI Respuesta anormal al
ejercicio Excesiva hipertrofia (gt15) Area lt
0.6 Prevención de muerte súbita en pacientes
asintomáticos sin ninguno de los hallazgos
anteriores
IIa IIa IIb IIb III
Rev Esp Cardiol53(9) Setiembre 20001209-78
Bonow et al . ACC/AHA Task force, 1998
22
Ecocardiografía con stress

• Cirugía puede llevarse a cabo con riesgo
  aceptable en pacientes con disfunción sistólica y
  bajo gradiente aórtico.
• No todos los pacientes con este perfil
  hemodinámico se benefician con la cirugía
• Determinar la respuesta al stress de estos
  pacientes en cuanto al gradiente y al tamaño
  valvular podría diferenciar estos 2 grupos

Nishimura, Rick A. MD Grantham, J. Aaron MD-
Circulation Volume 106(7), 13 August 2002, pp
809-813
INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA JUANA F. CABRAL
23
Ecocardiografía con stress

• En pacientes con estenosis aórtica
• severa con diferentes grados de
• deterioro de la FEY

1 Arritmias cardiacas serias ocurren baja
frecuencia durante la infusión de dobutamina en
ptes con estenosis aórtica severa. 2 Estas no se
relacionaron con la presencia de enfermedad
coronaria o el uso de atropina
Ecostress con dobutamina

• 75 ptes llevados a prueba (1997-2001)

• GRUPO A 20 Ptes con deterioro severo
• Prueba con bajas dosis de dobutamina
• GRUPO B 55 Ptes con deterioro leve
• Prueba con altas dosis de dobutamina.

Seguridad
Safety of dobutamine stress echocardiography in
patients with aortic stenosis. M. Bountioukos,
M.D Erasmus Medical Center,Department of
Cardiology, BA302, Rotterdam, Netherlands
24
Ecocardiografía con stress
Objetivo Determinar si hemodinámia valvular y
función ventricular durante estudio con
dobutamina podría guiar la estrategia posterior
24 pacientes referidos al laboratorio de
ecocardiografía con dobutamina 1995-1998
Ecostress con dobutamina
Ehud Schwammenthal, MD - Dobutamine
Echocardiography in Patients With Aortic Stenosis
and Left Ventricular Dysfunction Predicting
Outcome as a Function of Management
Strategy CHEST 20011191766-1777
25
Ecocardiografía con stress
Resultados
24 ptes con E Ao Severa y deterioro de la FSVI
Ecocardiografía con stress
8 ptes con E Ao No Severa
16 ptes con E Ao Severa
8 Tratamiento médico
Tratamiento médico
8 cirugía
Desición clínica
DISCONCORDANTE con ECO DUBUTAMINA
CONCORDANTE
Ehud Schwammenthal, MD - Dobutamine
Echocardiography in Patients With Aortic Stenosis
and Left Ventricular Dysfunction Predicting
Outcome as a Function of Management
Strategy CHEST 20011191766-1777
26
Ecocardiografía con stress
Objetivo Determinar el riesgo quirurgico en
pacientes con estenosis aortica y deterioro
severo de la FEY
45 pacientes referidos al laboratorio de eco
cardiografía con dobutamina 1994-2000
Ecostress con dobutamina

• Estenosis aórtica severa (AVA lt1 cm2)
• Disfunción ventricular severa (FEY lt30)

Jean-Luc Monin, MD - Aortic Stenosis With Severe
Left Ventricular Dysfunction and Low
Transvalvular Pressure Gradients Risk
Stratification by Low-dose Dobutamine
Echocardiography J Am Coll Cardiol 2001372101-7
27
Ecocardiografía con stress
Ecostress con dobutamina

• Luego de ajustar por edad, diabetes, HTA y EPOC,
  se mantuvo el beneficio de la cirugía en el grupo
  I , no así en el grupo II.
• El tratamiento médico tuvo el mismo efecto en
  ambos grupos.

Grupo II 13 ptes Sin reserva contractil en ESD
Grupo I 32 ptes Reserva contractil en ESD
6 CRVM
7 Tto medico
8 Tto medico
24 CRVM
Jean-Luc Monin, MD - Aortic Stenosis With Severe
Left Ventricular Dysfunction and Low
Transvalvular Pressure Gradients Risk
Stratification by Low-dose Dobutamine
Echocardiography J Am Coll Cardiol 2001372101-7
28
Conclusiones

• El tiempo quirúrgico en pacientes asintomáticos
  permanece en controversia.
• Nuevos parámetros para evaluación de pacientes
  que se beneficiarían con la cirugía.
• La PEG parámetro validado por el WORKING GROUP
  REPORT
• Considerar nuevos conceptos de positividad

INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA JUANA F. CABRAL
29
Conclusiones

• El riesgo quirúrgico en pacientes con estenosis
  aórtica y disfunción ventricular varía
  considerablemente entre diferentes series
• Ecostress con dobutamina útil y seguro para
  identificar pacientes con menor riego quirúrgico
  y guiar terapéutica
• Determinar su incorporación como valoración
  rutinaria en pacientes con estenosis aórtica
  severa y disfunción ventricular

INSTITUTO DE CARDIOLOGÍA JUANA F. CABRAL
30
Estenosis Aortica Severa Asintomática Valor de
la Prueba Ergométrica y el Ecostress con
Dobutamina
Muchas Gracias
Dr Mariano Olmedo