Arritmias

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Arritmias
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BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULAR
TRASTORNO DE LA CONDUCCIÓN DE LOS IMPULSOS
ELÉCTRICOS DESDE LAS AURÌCULAS A LOS VENTRÌCULOS.
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(No Transcript)
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BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULARC
LASIFICACIÒN

• PRIMER GRADO
• - TODOS LOS
  IMPULSOS AURICULARES SON CONDUCIDOS AL
  VENTRÌCULO, PERO EL TIEMPO DE CONDUCCIÓN ES
  PROLONGADO

• - todas las ondas P son seguidas de un QRS.
• prolongaciòn del intervalo PR gt 0,20 mseg.
• raramente son sintomàticos en si mismos, salvo
  asociados a cuadros vagales.

TRATAMIENTO NADA
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE PRIMER GRADO
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE PRIMER GRADO
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BLOQUEOS DE LA CONDUCCION AURICULO-VENTRICULARC
LASIFICACIÒN

• SEGUNDO GRADO
• - NO TODOS
  LOS IMPULSOS ELÈCTRICOS DE LA AURÌCULA SON
  CONDUCIDOS AL VENTRÌCULO.
• - HAY DOS
  VARIANTES
• MOBITZ I (periodicidad de Wenckebach) Y
  MOBITZ II.

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(SUPRAHISIANO)
(INTRAHISIANO)
(INFRAHISIANO)
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO
MOBITZ I (WENCKEBACH)

• CADA ESTÍMULO AURICULAR ENCUENTRA DIFICULTAD
  CRECIENTE PARA PASAR AL VENTRÌCULO
• HAY UNA PROLONGACIÒN PAULATINA DEL INTERVALO PR
  HASTA QUE UNA ONDA P NO ES CONDUCIDA AL
  VENTRÌCULO.

0,35
0,38
0,40
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO
MOBITZ I (WENCKEBACH)
DE ACUERDO AL NÙMERO DE ONDAS P / NÙMERO DE
QRS SE DENOMINA 5/4 , 4/3 , 3/2 , etc.
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO
MOBITZ I (WENCKEBACH)
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO
MOBITZ I (WENCKEBACH)

• TRATAMIENTO

SINTOMATICO
ASINTOMATICO
ATROPINA
NADA
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO
MOBITZ II

• EL ESTÍMULO AURICULAR CLAUDICA EN FORMA
  INTERMITENTE, SIN MODIFICAR EL INTERVALO PR.
• HABITUALMENTE EL QRS ES ANCHO (gt0,12 mseg).
• EL NODO AV NO PRESENTA ESTE TIPO DE
  COMPORTAMIENTO.
• EMPEORA CON ATROPINA CONTRAINDICADA!!!!!!!!!!!!!!
  

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO
MOBITZ II
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE SEGUNDO GRADO TIPO
2/1
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO

• TODOS LOS ESTÍMULO AURICULAR SE BLOQUEAN Y NO
  PASAN AL VENTRÌCULO
• NINGUNA ONDA P ES SEGUIDA DE UN
  QRS
• LAS AURÌCULAS NO COMANDAN LA FRECUENCIA DE LOS
  VENTRÌCULOS HAY RITMO DE ESCAPE VENTRICULAR CON
  RITMO REGULAR.

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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO
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BLOQUEO DE LA CONDUCCION AV DE TERCER GRADO
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Evalue al paciente
Inestable
Estable
Identifique el tipo de taquicardia
Cardioversión
FA Aleteo
Taq complejos angostos
Taq complejos anchosorigen desconocido
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Identifique el tipo de taquicardia
RR REGULAR RR IRREGULAR
QRS ANGOSTO Taquicardia sinusal Aleteo auricular con conducción aurículo ventricular fija Taquicardia por reentrada nodal (típica y atípica) Taquicardia por reentrada por haz accesorio (ortodrómica y retrógrada) Taquicardia auricular Taquicardia de la unión Fibrilación auricular Aleteo auricular con conducción aurículo ventricular variable Taquicardia auricular multifocal
QRS ANCHO Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Fibrilación auricular con conducción aberrante Taquicardia ventricular polimorfa
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Taquicardia con QRS angosto y ondas P positivas
en DI y DII y negativa en aVR, compatible con
taquicardia sinusal.
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A
B
(A) Taquicardia supraventricular con QRS angosto.
(B) Taquicardia supraventricular con bloqueo de
rama derecha por conducción aberrante en el mismo
paciente.
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(A) Taquicardia con QRS ancho y R-R regular con
ausencia de complejos RS en precordiales,
compatible con taquicardia ventricular. (B) Ídem.
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Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con
imagen de bloqueo de rama izquierda, complejos
QRS sin melladuras, intervalo R nadir de S
corto, y ausencia de onda Q en V6, compatible con
taquicardia supraventricular con conducción
aberrante.
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A
B
(A) Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con
imagen de bloqueo de rama izquierda, ondas S
melladas y ondas Q en V2 a V6, compatible con
taquicardia ventricular. (B) Ritmo sinusal del
mismo paciente luego de la reversión, con imagen
de bloqueo de rama derecha y de secuela anterior.
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Taquicardia con QRS ancho, R-R regular, con
imagen de bloqueo de rama derecha de gt 180 mseg,
onda R monofásica en V1, y rS en V6 ,compatible
con taquicardia ventricular.
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Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con
imagen de bloqueo de rama derecha y R/S gt 1 en V6
y latidos de fusión en V4, compatible con
taquicardia ventricular.
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Taquicardia con QRS ancho y R-R regular, con
intervalo R-nadir de S gt 100 mseg, imagen de
bloqueo de rama derecha, qR en V1 y R/S gt 1 en
V6, compatible con taquicardia ventricular.
Nótese conducción ventrículo auricular (señalada
por flcehas).
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A
(A) Taquicardia ventricular polimorfa en paciente
con QT prolongado durante los latidos en ritmo
sinusal. (B) Taquicardia ventricular polimorfa en
paciente con QT normal durante el ritmo sinusal,
en contexto de un síndrome coronario agudo.
B
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Taquicardia a 130 latidos / minuto que muestra
actividad auricular a 300 / minuto compatible con
aleteo auricular luego del masaje del seno
carotídeo (msc).
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A
B
(A) Aleteo auricular con bloqueo aurículo
ventricular 21 e imágenes de onda F en serrucho
negativas en cara inferior a una frecuencia de
300 / minuto. (B) Aleteo auricular con bloqueo
aurículo ventricular variable e imágenes onda F
en serrucho negativas en cara inferior a una
frecuencia de 300 / minuto.
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DI
DII
DIII
AVR
AVL
AVF
V3
V1
V2
V5
V6
V4
Fibrilación auricular en el contexto de síndrome
coronario agudo con supradesnivel del ST. Nótese
la ausencia de actividad auricular organizada
entre los complejos QRS e irregularidad en los
intervalos R-R. En DII se observan seis latidos
compatibles con taquicardia ventricular no
sostenida.
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DIII
DI
DII
AVF
AVL
AVR
V1
V2
V6
V3
V4
V5
Fibrilación auricular en paciente con síndrome de
Wolf-Parkinson-White.
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Figura 10 Taquicardia con QRS angosto,
intervalo RP prolongado y ondas P negativas en
cara inferior (señaladas por flechas), compatible
con taquicardia auricular, o taquicardia por
reentrada nodal atípica.
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Taquicardia de la unión. Nótese la disociación
aurículo ventricular (señalada con flechas).
40
Taquicardia por reentrada por haz accesorio
ortodrómica, con ondas P retrógradas (señaladas
con flechas) e intervalo RP corto.
41
Taquicardia por reentrada nodal típica. Nótese
que las ondas P se observan sutilmente al final
del complejo QRS, generando seudo ondas ren V1 y
seudo ondas s en DII (señaladas por círculos).
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A
Fig 4- Taquicardia auricular con bloqueo A-V
21. Las fechas marcan la actividad
auricular a 150 LPM Ondas P en cara
inferior. Paciente con diagnóstico de
intoxicación digitálica.
B
(A) Taquicardia con QRS angosto con una
frecuencia de 100 / minuto, ondas P positivas en
cara inferior a 150 / minuto (señaladas con
flechas), e intervalo RP gt intervalo PR
compatible con taquicardia auricular por
intoxiación digitálica. (B) Taquicardia con QRS
angosto con una frecuencia de 150 / minuto y
ondas P con una frecuencia de 200 / minuto
(señaladas con flcehas), compatible con
taquicardia auricular con conducción 11.
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A
B
(A) Taquiarritmia mediada por marcapasos DDD. (B)
Al disminuir la frecuencia de escape del
marcapasos se observa aleteo auricular como ritmo
de base.
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(Ritmo de marcapasos con complejos QRS muy
aberrantes secundarios a hiperkalemia grave.
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Evalue al paciente
Inestable
Estable
Identifique el tipo de taquicardia
Cardioversión
FA Aleteo
Taq complejos angostos
Taq complejos anchosorigen desconocido
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Identifique el tipo de taquicardia
RR REGULAR RR IRREGULAR
QRS ANGOSTO Taquicardia sinusal Aleteo auricular con conducción aurículo ventricular fija Taquicardia por reentrada nodal (típica y atípica) Taquicardia por reentrada por haz accesorio (ortodrómica y retrógrada) Taquicardia auricular Taquicardia de la unión Fibrilación auricular Aleteo auricular con conducción aurículo ventricular variable Taquicardia auricular multifocal
QRS ANCHO Taquicardia ventricular Taquicardia supraventricular con conducción aberrante Fibrilación auricular con conducción aberrante Taquicardia ventricular polimorfa
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Fibrilación auricular
Evaluación 1) Inestable hemodinámicamente? 2)
Insuficiencia cardíaca? 3) WPW? 4) Duración gt o lt
48 hs?
Tratamiento 1) Urgente en pacientes
inestables. 2) Control de ritmo. 3)
Conversión. 4) Anticoagulación
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Fibrilación auricular
gt 48 hs
lt48 hs
Cradioversión eléctrica Amiodarona (Flecainida o
propafenona Si FE gt 40)
1) Diferir CV 2) Anticoagulación
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Fibrilación auricular
Inestable
Estable
Cardioversión
Control de frecuencia
FE lt40
FEgt40
Digital Diltiazem Amiodarona
Beta-bloq Bloq Ca Digital
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Objetivos del tratamiento de la fibrilación
auricular
1) Control de frecuencia 2) Anticoagulación y
prevención de embolia 3) Control del ritmo 4)
Tratamiento de las causas
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Taquicardia con QRS angosto
I
R
R
I
TPS
FA/Al
Taq de la unión
Taq auricular
NO CVE
Corregir causas
Adenosina Verapamilo Beta-bloq Digoxina Amiodarona
Beta-bloq Bloq-Ca Amiodarona Digital
Amiodarona Beta-bloq Bloq Ca
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Taquicardia de complejos angostos
Estimulación vagal /Adenosina
Taquicardia de la unión
TPS
Taquicardia auricular
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Taquicardia de complejos angostos
B-BLOQ BLOQ Ca Amiodarona
S/IC
Taquicardia de la unión
C/IC
Amiodarona
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Taquicardia de complejos angostos
B-BLOQ BLOQ Ca Digoxina CVE Amiodarona
S/IC
TPS
CVE Digoxina Amiodarona
C/IC
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Taquicardia de complejos angostos
B-BLOQ BLOQ Ca Amiodarona
S/IC
Taquicardia auricular
Amiodarona Diltiazem
C/IC
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Taquicardia de complejos anchos
Paciente estable
Inestable
Intente realizar diagnóstico
Cardioversión
TSV
Desconocida
Confirmada
CVE Amiodarona
CVE Monomórfica Función? Polimórfica QT?
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Taquicardia ventricular estable
Amiodarona Lidocaina
S/IC
Monomórfica
Amiodarona luego Cardioversión
C/IC
Corregir isquemia o electrolitos Beta-bloq Lidocai
na Amiodarona
QT normal
Polimórfica
QT largo
Corregir electrolitos Magnesio Marcapaso Isoproter
enol
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Bradicardia
ABCD Primario
ABCD Secundario
Signos o síntomas severos
No
Si
Bloqueo de 2 ó 3
Marcapasos trascutáneo Atropina Dopamina Adrenalin
a
No
Si
Observar
Preparar para MC
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Drogas utilizadas en el tratamiento de las
arritmias

• Atropina0.5-1 mg (max 0.04mg/k)
• Dopamina5-20 ?g/kg/min
• Adrenalina 2-10 ?g/min

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• Atenolol5 mg en 5 min repetir en 10 min.
• Esmolol0.5 mg/kg en 1 mininfusión 50 ?g/kg/min
  por 4 min. (R 100 ?g/kg/min )
• Verapamilo2.5-5 mg en 2 min5-10 mg c/15
  min.(max 20mg)
• Diltiazem0.25mg/kg y luego 0.35 mg/kg (infusión
  para FA 5-15 mg/h)
• Amiodarona150 mg en 10 min infusión 1 mg/min x
  6 hs, 0.5mg/min.
• Adenosina 6mg12mg

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• Recordar
• Realice ABCD en todos los pacientes
• Evalúe y trate el paciente NO el monitor
• Conozca la disponibilidad de su lugar de trabajo
• Revise el desfribrilador en en el lugar donde
  trabaja
• Conozca y eduque a su personal
• La cardioversión es de elección en la
  inestabilidad hemodinámica de las taquiarritmias
• El marcapasos transcutáneo es de elcción en la
  bradicardia con descompensación hemodinámica.
• Corrija las causas