HEMORRAGIA TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

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HEMORRAGIA TRACTO DIGESTIVO SUPERIOR

• Jorge Alberto Ochoa Gaviria
• Interno Cirugía General UdeA
• 2007

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DEFINICIÓN

• Sangrado microscópico ó macroscópico
• Intraluminal
• Entre el esófago y el ángulo de Treitz.

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GENERALIDADES

• Incidencia 50-150 por 100.000 hab/año
• 6 hosp en EEUU
• 5 7 de las endoscopias
• HM 21
• Entre los 20 y 40 años
• Segundo pico en gt 60 años
• Tasa mortalidad global 10

Acute endoscopic intervention in non-variceal
upper gastrointestinal bleeding. RP Arasaradnam
and MT Donnelly. Postgrad. Med. J. 20058192-98
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ETIOLOGIA
Management of haematemesis and melaena. K Palmer.
Postgrad. Med. J. 200480399-404
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CLASIFICACIÓN HTDS

• HTDS NO VARICEAL
• Úlcera Péptica, Gastritis Erosiva.
• Mallory-Weiss.
• Esofagitis, duodenitis
• Úlceras infecciosas (VH, CMV, TBC)
• Úlceras producidas por AINES
• HTDS VARICEAL
• Várices Gastroesofágicas

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HTDS NO VARICEAL
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ÚLCERA PÉPTICA

• Principal causa de HTDS.
• Úlcera duodenal (RR 2)
• Úlcera gástrica Resangrado gtgtgt
• Curvatura menor y cara posterior
• Incidencia 40-50 / 100.000 hbts.
• Erosión de un vaso adyacente al cráter ulceroso o
  por un proceso inflamatorio

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(No Transcript)
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ÚLCERA PÉPTICA

• Factores Agresivos
• Secreción gástrica ácida
• Infección por H. pylori (RR 1.5 de sangrado)
• AINES
• ASA (RR 1.5)
• Ibuprofén y COX2 (RR 1.3)
• Etanol (más de 21 tragos semanales)
• Anticoagulantes (RR 3) se aumenta cuando consumen
  AINES concomitante

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(No Transcript)
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(No Transcript)
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(No Transcript)
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ÚLCERA PÉPTICA

• Factores Defensivos
• Aclaramiento Esofágico (clearance)
• Dado por la motilidad normal
• Bicarbonato (secreción salival)
• Esfínter esofágico inferior
• Mecanismo antirreflujo
• Barrera mucosa gástrica
• Motilidad gástrica
• Mediadores tisulares

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GASTRITIS - DUODENITIS EROSIVA

• Se asocian a enfermedad de base
• Traumatismo grave Choque hipovolémico
• Sepsis, quemaduras graves (gt30 SCT)
• Úlceras de Curling
• TEC o intervención qx del SNC
• Úlceras de Cushing
• Consumo crónico de AINES
• Consumo de Alcohol

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ALTERACIONES VASCULARES

• Lesión de Dieulafoy
• Vasos submucosos que erosionan mucosa
• Tercio proximal del estómago
• A 6 cms de la unión gastroesofágica
• Ectasia Vascular
• Más probable que cause sangrado oculto
• Porción proximal de duodeno o gástrica distal
• Otras hemangiomas

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FACTORES PRONÓSTICOS DE MORTALIDAD EN HTDS

• Edad gt 60 años (M 13.5)
• Inicio de HTDS durante la hospitalización (M
  22)
• Enfermedades graves concomitantes
• Factores posturales Ortostatismo
• Cambios en la PAS 20 ó aumento gt 20 pmm
• Aspirado por sonda rutilante o hay hematoquecia
• Necesidad de gt 2 U de sangre
• Disminución Hcto gt 6
• FC gt 110 PAS lt 90
• Primeras 72 hrs (gt probabilidad de resangrado)

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DIAGNÓSTICO HTDS NV

• CLÍNICO
• Edad, factores de riesgo, estigmas de hepatopatía
  ??
• Presencia típica
• Paciente con MELENAS (sangrado mínimo de 50 mL) o
  hematoquezia o rectorragia con sangrado masivo
• Paso de SNG (localización del sangrado)

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DIAGNÓSTICO HTDS NV

• LABORATORIO
• Medir cifras de Hb y Hcto seriados
• Sangrado crónico deficiencia de hierro
• Creatinina
• BUN

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DIAGNÓSTICO HTDS NV

• IMAGENOLOGÍA
• Endoscopia Digestiva Superior
• Método de elección
• Diagnóstico y Terapéutico

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DIAGNÓSTICO HTDS NV

• Clasificación de Forrest Endoscópica
• Determina posibilidad de resangrado

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DIAGNÓSTICO HTDS NV

• Gamagrafía
• Sangrado intermitente
• Detecta sangrados de 0.1 a 0.5 mL/min
• Arteriografía
• Sangrados no determinados por EDS
• Posibilidad de embolizar la lesión
• Detecta sangrados de 0.5 a 1.0 mL/min

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TRATAMIENTO HTDS NV

• Resucitación
• A-B-C
• Accesos venosos asegurados
• Cristaloides (SS 0.9)
• Estabilizar PA y Gasto urinario
• Transfusión
• Paciente en shock o sangrado activo
• Hb lt 10 g/dL (antes lt 7 g/dL)
• Monitoria frecuente de SV

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TRATAMIENTO HTDS NV

• Indicaciones de manejo Endoscópico
• Sangrado por várices esofágicas
• Úlcera péptica con estigmas de sangrado reciente
• Sangrado activo rutilante
• Vaso visible no sangrante
• Coágulo no adherente
• Alteraciones vasculares con sangrado activo
• Sangrado activo por Mallory-Weiss

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TRATAMIENTO HTDS NV

• Manejo Endoscópico
• Manejo de elección
• Varias modalidades
• Inyección medicamentosa directa (adrenalina)
• () 110.000 Tasa éxito de 90
• Pegante de fibrina
• Aplicación directa de calor y elementos de
  grapado (vasos gt 1mm) (Argón)

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TRATAMIENTO HTDS NV

• Uso de Medicamentos
• pH ácido no permite estabilización del coágulo.
• Medicamentos VO no justificados
• IPP (Omeprazol) 80 mg en bolo infusión continua
  de 8 mg/hora x 72 horas.
• Disminuye la incidencia de resangrado en
  pacientes ya manejados endoscópicamente.

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TRATAMIENTO HTDS NV

• Uso de Medicamentos (Cont.)
• Análogos de la Somatostatina
• Octreótide
• Más usados en sangrado variceal
• Disminuyen la perfusión esplácnica
• Suprimen la secreción gástrica ácida
• Agentes Antifribinolíticos
• Ácido Tranexámico
• Estabilidad del coágulo
• Desarrollo de TV ??

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TRATAMIENTO HTDS NV

• Manejo Quirúrgico
• Justificado en
• Sangrado masivo que no se detiene con el manejo
  endoscópico
• Resangrado tras manejo endoscópico en dos
  ocasiones
• Varias modalidades

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PROFILAXIS SECUNDARIA

• Uso del AINES menos tóxico si se necesita.
• Prescribir un IPP junto con el AINE
• Considerar un COX 2
• Erradicación de H. pylori
• Antibiótico por 10 a 14 días
• IPP cada 12 horas por 1 mes

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HTDS VARICEAL
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HIPERTENSIÓN PORTAL

• Presión portal normal 10-14 mmHg
• Obstrucción al flujo sanguíneo
• Sitios de anastomosis porto-sistémica
• Estómago, unión GE, esófago
• Retroperitoneo, sobre páncreas, duodeno
• Entre las venas superiores (portales) e
  inferiores (sistémicas) venas hemorroidales
• Venas alojadas sobre ampolla rectal (Retzius)
• Umbilical (Caput Medusae)
• Entre bazo y diafragma
• En las adherencias entre vísceras y peritoneo

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ETIOLOGÍA
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DIAGNÓSTICO

• Sangrado rutilante
• Puede llevar o no a colapso hemodinámico
• Paciente con estigmas de hepatopatía crónica

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MODALIDADES DX

• ENDOSCOPIA DIGESTIVA SUPERIOR
• Método dx y tx de elección

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TRATAMIENTO

• Corrección del déficit
• No sobrerreanimar empeora el sangrado
• Manejo farmacológico
• Octreótide 100 ug en bolo infusión de 50
  ug/hora . Si no responde
• Vasopresina 0.2 a 0.4 u/min hasta 1.0 u/min
• Beta bloqueadores solo para profilaxis en el
  paciente sin sangrado.

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TRATAMIENTO

• Manejo Endoscópico
• Es el manejo de elección en el paciente agudo
• Ligadura temprana del vaso sangrante
• Agentes esclerosantes
• Otros
• Oclusión con balón
• Balón de Sengstaken-Blakesmore (cese del sangrado
  de 90)

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TRATAMIENTO

• Manejo Quirúrgico
• Descomprimir el sistema venoso portal
• Puente Portosistémico
• PUENTE PORTO CAVA TERMINO LATERAL
• PUENTE MESOCAVA QUE UTILIZA MATERIAL SINTÉTICO
• PUESTE ESPLENO RENAL
• PUENTE PORTOCAVA LATERO LATERAL
• TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosistemic
  Shunt)
• Radiología endovascular

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El Hombre de Vitrubio Leonardo Da Vinci