Abdomen Agudo

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Abdomen Agudo

• Dr. Iván Arriagada R.
• 2007

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• Es un síndrome que afecta el abdomen de un
  individuo cualquiera y que determina un cuadro
  doloroso que tradruce un compromiso orgánico
  importante cuya resolución habitualmente es
  urgente y quirúrgica.

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Generalidades

• La interpretación de los signos y síntomas de
  origen abdominal es difícil. Requiere de
  conocimientos sólidos y de experiencia. Todo
  dolor abdominal amerita una buena historia
  clínica y una adecuada exploración. La evolución
  del dolor es un dato importante y por ello deben
  evitarse los analgésicos y antibióticos antes de
  establecer la conducta a seguir. El abdomen
  agudo no siempre es quirúrgico sin embargo,
  deben evitarse los procedimientos diagnósticos
  prolongados que pueden retrasar la solución
  quirúrgica. Hay procesos extraabdominales que
  pueden simular un abdomen agudo.

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Anamnesis

• 1) Sexo
• 2) Edad
• 3) Profesión
• 4) Ambiente
• 5) Antecedentes de traumas
• 6) Operaciones anteriores
• 7) Evolución del dolor LICIDMI
• 8) Naúseas y/o vómitos
• 9) Tránsito intestinal

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Inspección

• 1) Balonado
• 2) Excavado
• 3) Rígido en tabla
• 4) Dibujo de asas intestinales
• 5) Masas deformidad
• 6) Cicatrices operatorias
• 7) Revisar orificios herniarios

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Palpación

• 1) Las 4 vueltas del abdomen ( Bahr )
• 2) Blando rígido
• 3) Depresible no se deprime
• 4) Indoloro sensible
• 5) De paredes delgadas gruesas
• 6) Defensa muscular
• 7) Resistencia muscular
• 8) Maniobras Blumberg, San Martino Yódice,
  Holman
• 9) Hiperestesia cutánea
• 10) Palpación de vísceras y/o masas

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Percusión y auscultación

• 1) Timpanismo
• 2) Macidez, desplazable o no
• 3) Silencio abdominal
• 4) Ruidos Hidroaéreos

Tonalidad Alta
Tonalidad Baja
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Exámenes complementarios

• 1) Tacto rectal
• 2) Exámen ginecológico
• 3) Punción abdominal
• 4) Lavado peritoneal diagnóstico
• 5) Punción del Douglas
• 6) Peritoneoescopía
• 7) Radiografía simple de abdomen
• 8) Radioscopía de tórax
• 9) Ecotomografía abdominal y ginecológica

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Exámenes complementarios de laboratorio

• 1) Hemograma, VHS
• 2) PCR
• 3) Perfil bioquímico
• 4) Hoja hepática
• 5) Electrolitos plasmáticos
• 6) Amilasemia, Lipasemia
• 7) Creatinemia
• 8) Reacciones tíficas
• 9) Exámen de orina

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Clasificación de Bockus de las patologías que
pueden causar abdomen agudo 

• GRUPO A. Padecimientos intraabdominales que
  requieren cirugía inmediata  
• 1) Apendicitis aguda complicada (absceso o
  perforación)  2) Obstrucción intestinal con
  estrangulación  3) Perforación de víscera hueca
  úlcera péptica perforada, perforación
  diverticular de colon, perforación de íleon
  terminal, perforación de ciego o sigmoides
  secundarios a tumor maligno  4) Colecistitis
  aguda complicada (piocolecisto, enfisematosa en
  el diabético)  5) Aneurisma disecante de aorta
  abdominal  6) Trombosis mesentérica  7)
  Ginecológicas quiste de ovario torcido, embarazo
  ectópico roto  8) Torsión testicular  9)
  Pancreatitis aguda grave (necroticohemorrágica) 

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• GRUPO B. Padecimientos abdominales que no
  requieren cirugía  
• 1) Enfermedad acidopéptica no complicada  2)
  Padecimientos hepáticos hepatitis aguda, absceso
  hepático  3) Padecimientos intestinales
  (gastroenteritis, ileítis terminal, intoxicación
  alimentaria)  4) Infección de vías urinarias,
  cólico nefroureteral  5) Padecimientos
  ginecológicos enfermedad pélvica inflamatoria
  aguda, dolor por ovulación o dolor
  intermenstrual  6) Causas poco frecuentes
  porfiria, saturnismo, vasculitis 

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• GRUPO C. Padecimientos extraabdominales que
  simulan abdomen agudo  
• 1) Infarto agudo del miocardio  2) Pericarditis
  aguda  3) Neumonía  4) Cetoacidosis diabética 
  5) Hematológicas anemia de células falciformes,
  púrfura de Henoch-Schönlein 

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Diagnóstico diferencial

• El paciente debe o no ser operado
• Momento de la cirugía

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Diagnóstico diferencial del abdomen agudo por su
localización 
CUADRANTE SUPERIOR DERECHO  Colecistitis aguda
Úlcera duodenal perforada Pancreatitis aguda
Hepatitis aguda Neumonía con reacción pleural
Absceso hepático
CUADRANTE SUPERIOR IZQUIERDO Rotura de bazo
Úlcera gástrica o yeyunal perforada
Pancreatitis aguda Neumonía con reacción
pleural Pielonefritis aguda Infarto miocárdico
agudo
CENTRAL (PERIUMBILICAL)  Obstrucción intestinal
Apendicitis Pancreatitis aguda Trombosis
mesentérica Aneurisma aórtico en proceso de
disección o rotura
CUADRANTE INFERIOR IZQUIERDO  Diverticulitis
sigmoidea  Salpingitis aguda, absceso
tuboovárico  Embarazo ectópico roto  Quiste
ovárico torcido  Hernia inguinal estrangulada 
Colon descendente perforado (tumor, cuerpo
extraño)  Ileítis regional  Absceso del psoas 
Cálculo ureteral izquierdo
CUADRANTE INFERIOR DERECHO  Apendicitis 
Salpingitis aguda, absceso tuboovárico 
Embarazo ectópico roto  Quiste ovárico torcido 
Adenitis mesentérica  Hernia inguinal
estrangulada  Diverticulitis de Meckel  Cólico
ureteral derecho
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Tratamiento

• 1. Uso racional de antibióticos de acuerdo al
  diagnóstico etiológico y al resultado de los
  cultivos efectuados 2. Asistencia respiratoria,
  desde el inicio debido a la repercusión pulmonar
  de estos procesos. Los cambios posturales
  frecuentes son parte de la fisioterapia
  respiratoria 3. Colocar una sonda nasogástrica
  que funcione con efectividad 4. Administración
  de líquidos y electrolitos de acuerdo a las
  pérdidas, cuando el abdomen está distendido la
  pérdida insensible intraabdominal puede ser mayor
  5. Cateterismo vesical para mejor control de
  líquidos y evitar paresia de la vejiga 6. El
  apoyo nutricional es necesario en procesos con
  falta de ingesta oral prolongada. La sepsis
  peritoneal cursa con un franco hipercatabolismo
  que lleva al desarrollo de una desnutrición
  corporal severa en un periodo corto. 7.
  Suprimir el factor primario con la cirugía
  indicada 8. Sólo colocar drenajes en presencia
  de abscesos intraabdominales y de fístulas

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Complicaciones y pronósticos

• Son complicaciones usuales del abdomen agudo
  peritonitis, sepsis, hipovolemia, des equilibrio
  hidroelectrolítico, malnutrición grave,
  insuficiencia renal, alteraciones
  cardiovasculares, insuficiencia hepática y
  disfunción orgánica múltiple.
• El pronóstico es muy variable, ya que está en
  relación con la repercusión hemodinámica y
  metabólica que tiene el proceso primario. Esto se
  relaciona con su magnitud, el tiempo de evolu
  ción, la oportunidad del tratamiento y su
  indicación.

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Apendicitis Aguda

• Dr. Iván Arriagada R.
• 2007

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Historia

• Hace 150 años, Meniére, Husson, Grisolle, hablan
  de tumores flegmonosos de fosa ilíaca derecha o
  peritiflitis.
• Fitz en 1886 y MacBurney en 1889 (EE.UU), hablan
  de apendicitis aguda y posteriormente en Europa,
  Talamón (1892) Dieulafoy y Jalaguier en Francia
  Roux en Suiza y Sonnenburg en Alemania.

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Evolución Anatomo-Patológica

• Infiltración inflamatoria
• Supuración
• Gangrena
• Absceso apendicular
• Peritonitis localizada
• Peritonitis generalizada
• Peritonitis séptica difusa (septicemia peritoneal
  de Mikulicz)
• Causa Infección de la cavidad y de las paredes
  del órgano

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Sintomatología

• Triada dolorosa de Dielafoy
• - Dolor en el punto de MacBurney
• - Defensa muscular
• - Hiperestesia cutánea
• 2) Puntos de mayor dolor
• - Punto de MacBurney
• - Punto de Lanz
• 3) Signos Locales
• - Plastrón Signo de Keen ()
• - Absceso Signo de Forgue ()

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Síntomas generales

• Taquicardia
• Fiebre ( más de 1 axilo-rectal )
• Constipación íleo
• Vómitos
• Malestar general
• Anorexia

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Formas clínicas

• Apendicitis simple o congestiva
• Apendicitis flegmonosa
• Apendicitis gangrenosa
• Apendicitis perforada
• Peritonitis apendicular localizada
• Peritonitis apendicular generalizada

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Diagnóstico Típico

• Hombre joven
• Se encontraba sano
• Inicia dolor epigástrico que alcabo de algunas
  horas se irradia a fosa iliaca derecha
• Constipación de 2 o 3 días
• Estado nauseoso o 1 o 2 vómitos
• Presenta triada sintomática
• Pulso alto
• Diferencia T a/r más de 1
• Oliguria
• Leucocitosis

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Dichos para no olvidar

• El abdomen es una caja de sorpresas
• El paraíso de los tontos ( prof. Dr. Lucas Sierra
  )
• Si sospechas una apendicitis aguda en la noche
  opérala antes que amanezca si la sospechas en el
  día, opérala antes que caiga la noche.

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Tratamiento quirúrgico

• Apéndicectomia
• - Sin jareta con mesoplastía
• - Con jareta
• Lavado peritoneal
• Cierre por planos

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Tratamiento post. operatorio

• -Apéndicitis congestiva Se suspende los
  antibióticos
• -Apéndicitis flegmonosa Metronidazol 20
  mg/kg/día
• Gentamicina 5 mg/kg/día
  por 2 días Ev.
• -Apendicitis gangrenosa
• o peritonitis ID por 4 días
  Ev.
• completar 10 días
  agregando
• Trimetroprima/Sulfamet
  oxazole 6/30
• mg/kg/día

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Complicaciones

• 1) De la herida
• - Hematoma
• - Seroma
• - Dehisencia
• - Infección absceso
• 2) Generales
• - Absceso intraabdominal (Douglas,
  Subfrénico)
• - Pileflebitis ( trombosis de la vena porta )
• - Flegmón del muñón apendicular
• 3) Tardías Cuadros oclusivos por bridas o
  adherencias

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Colecistitis

• Dr. Iván Arriagada R.
• 2007

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Definiciones

• Colecistitis Inflamación de la vesícula biliar.
• Colecistitis aguda Inflamación aguda de la V.B
• Colecistitis crónica Inflamación crónica de la
  V.B
• Cólico biliar Dolor agudo en H.D por impacto de
  cálculo biliar.
• Vesícula hidrópica V.B con aumento del contenido
  líquido.
• Vesícula de porcelana V.B con paredes
  engrosadas.
• Vesícula en gorro frígio Variante anatómica.
• Vesícula en reloj de arena Variante anatómica o
  por brida.

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Colecistitis Aguda

• Diagnóstico
• - Antecedentes biliares o alimenticios grasos.
• - Antecedente de ingesta grasa reciente.
• - Dolor que se instala rápidamente en H.D
  irradiado a la espalda.
• - Naúseas y vómitos.
• - Abdomen discretamente distendido.
• - Ruidos hidroaéreos escasos o ausentes.
• - Palpación Murphy positivo.
• - V.B puede o no palparse.
• - Puede haber leve ictericia.
• - Leucocitosis.

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• Tratamiento
• a) Tratamiento médico De acuerdo al estado
  del paciente para disponerlo en mejores
  condiciones quirúrgicas.
• -Reposo
• -Régimen cero
• -Hidratación parenteral
• -Antiespasmódicos analgésicos
• -Antibióticos
• b) Tratamiento quirúrgico
• -Colecistectomía laparoscópica
• -Colecistectomía abierta
• -Colecistostomía

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Coledocolitiasis

• Definición Es la presencia de cálculos en la vía
  biliar principal.
• Incidencia 6 a 15 de la colelitiasis
  sintomática.
• Factores de riesgo Cálculos de pequeño tamaño,
  evolución prolongada de la colelitiasis y
  aspectos anatómicos de la vía biliar.
• Complicaciones Dolor, ictericia, fiebre,
  pancreatitis, colangitis, abscesos hepáticos y
  cirrosis biliar secundaria.
• Gérmenes frecuentes E. coli, Klebsiella,
  Proteus, Enterobacter. Anaerobios 10 a 20,
  Bacteroides fragilis y Clostridium.

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Estudio de la vía biliar

• Preoperatorios
• - Ecografía ( Eco )
• - Tomografía computarizada ( TC )
• - Colangiopancreatografía retrógrada
  endoscópica ( CPRE )
• - Ecoendoscopía ( Eco-E )
• - Colangiografía endovenosa ( CIV )
• - Colangiografía transparietohepática (
  CTPH )
• 2) Intraoperatorio
• - Colangiografía intraoperatoria ( CIO )
• - Ecografía laparoscópica ( Eco-L )

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Tratamiento

• Cirugía
• Endoscopía Digestiva
• Disolución de cálculos con sustancias químicas
• Acceso por tubo de drenaje biliar
• Litotrípcia
• Acceso transparieto hepático

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Tres CTPH que muestran las distintas formas de
coledocolitiasis.A- Coledocolitiasis no
obstructiva (la obstrucción es intermitente).B-
Coledocolitiasis obstructiva por calculo
enclavado (flecha) el paciente generalmente
tiene ictericia importante. No se ve pasaje de
medio de contraste al duodeno y hay una gran
dialatación de la vía biliar intra y
extrahepáticaC- Panlitiasis de la vía biliar. Se
produce obstrucción parcial. Hay pasaje de medio
de contraste al duodeno y leve dilatación de la
vía biliar intrahepática. Estos pacientes tienen
ictericia leve, pero enzimas hepáticas alteradas.
48
Papilotomía y extracción de cálculos del
colédoco. En casos como este, con un colédoco
dilatado hasta el nivel de la papila se puede
realizar una papilotomía amplia para poder
extraer los cálculos. Una papila
intradiverticular no es contraindicación para el
procedimiento.  No se ha demostrado que aumente
las complicaciones.  Puede hacer la canulación
más dificil pero eso es todo.
49
Colangitis

• Definición Es la infección de la vía biliar.
• Causas Infección bacteriana, postobstrucción del
  conducto por cálculo biliar, estenosis, tumor o
  parásitos.
• Síntomas Ictericia recurrente, dolor abdominal,
  escalofríos, fiebre, naúseas y/o vómitos, y
  compromiso hemodinámico que evoluciona hacia el
  shock séptico.
• Exámenes CPRE, PTCA, MRCP.
• Laboratorio Leucocitosis, bilirrubina elevada,
  pruebas de función hepática alterada.
• Complicaciones Septicemia.

50
Tratamiento

• Drenaje de la vía biliar por medio de CPRE o
  PTCA.
• Antibióticoterapia de amplio espectro ( Aeróbios
  y Anaeróbios ).
• Tratamiento antihelmíntico SOS

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Hemorragia Digestiva

• Dr. Iván Arriagada R.
• 2007

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• Definición Sangrado del tubo digestivo. Se
  divide en hemorragia digestiva alta, que es
  aquella que se produce por encima del ángulo de
  Treitz y hemorragia digestiva baja, por debajo
  del ángulo de Treitz.
• - Hemorragia digestiva masiva Es aquella que
  requiere de transfusión de sangre de más de 1 lt.
  en las primeras 24 hrs., hospitalización de
  urgencia para mantener hemodinámicamente estable
  al paciente.
• - Hematemesis Sangramiento alto vía bucal del
  tubo digestivo.
• - Melena Sangramiento vía rectal del tubo
  digestivo, sangre negra.

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Hechos Básicos

• Valorar la magnitud de la hemorragia.
• Precisar la etiología de la hemorragia.
• Iniciar tratamiento.

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1) Valorar la magnitud de la H.D

• Leve -No alteración hemodinámica.
• -No requiere tratamiento específico.
• -No requiere reposición de volumen.
• -Representa perdida de menos del 10
  del volumen sanguíneo.
• Moderada -Alteración hemodinámica que se
  estabiliza rápidamente.
• -Se recupera con una
  transfusión de hasta 1000 cc de sangre.
• -Pérdida entre 10 y 25 del
  volumen sanguíneo.

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• Masiva -Alteración hemodinámica que lleva al
  shock por hipobolemia.
• -Representa una pérdida de más
  del 25 del volumen sanguíneo.
• -Necesita más de 1500 cc de
  sangre para mantener la estabilidad hemodinámica.

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2) Precisar la etiología de la H.D

• Paciente hospitalizado, en reposo, régimen cero,
  sonda nasogástrica, vía venosa permeable.
• Estudio endoscópico precoz
• - Intrahemorrágico (rendimiento menor)
• - Posthemorrágico (dentro de las primeras 12
  hrs. de cesada la hemorragia)

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Clasificación de Forrest

• Tipo I Hemorragia activa
• Ia sangrado a chorro
• Ib lesión que rezuma sangre
• Tipo II Estigmas de sangrado reciente
• IIa vaso visible no sangrante
• IIb lesión con coágulo adherido
• Tipo III. No existen signos de sangrado

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Etiología de la HDA

• Úlcera péptica (50)
• Gastritis erosiva (23)
• Várices esofágicas (11)
• Cáncer gástrico (8)
• Síndrome de Mallory-Weiss (entre 6 a 8 no se
  logra diagnóstico endoscópico del sangramiento)

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Etiología de la HDB
Tabla Causas más frecuentes de hemorragia
digestiva baja
61
Diagnóstico de la HDB

• El 80 se detiene espontáneamente.
• Medidas iniciales de reanimación.
• Obtención de muestras de sangre para estudios de
  coagulación, (rto. plaquetario, protrombinemia y
  TTPA).
• Proctosigmoidoscopía (descartar lesión sangrante
  canal anal, recto o sigmoides distal).
• Endoscopía alta (descartar sangramiento de lesión
  gastroduodenal).
• Angiografía con cateterización selectiva de la
  mesentérica sup., inf., y tronco celíaco, en
  sangramiento activo.
• Colonoscopía en paciente estable.

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Shock hipovolémico

• Definición   
• Un shock hipovolémico es una afección de
  emergencia en la cual la pérdida severa de sangre
  y líquido hace que el corazón sea incapaz de
  bombear suficiente sangre al cuerpo. Este tipo de
  shock puede hacer que muchos órganos dejen de
  funcionar.
• Causas, incidencia y factores de riesgo   
• La pérdida de aproximadamente una quinta
  parte o más del volumen normal de sangre en el
  cuerpo causa un shock hipovolémico.
• La pérdida de sangre puede deberse a sangrado
  de heridas u otras lesiones o un sangrado
  interno, como en el caso de un sangrado del
  tracto gastrointestinal. La cantidad de sangre en
  el cuerpo puede disminuir cuando la persona
  pierde demasiada cantidad de otros líquidos
  corporales, lo cual puede suceder con la diarrea,
  el vómito, las quemaduras y otras afecciones.
• Cuanto mayor y más rápida sea la pérdida de
  sangre, más graves serán los síntomas de shock.

63

• Síntomas   
• -Pulso rápido
• -Pulso que puede ser débil (pulso filiforme)
• -Respiración rápida
• -Ansiedad o agitación
• -Piel fría y pegajosa
• -Debilidad
• -Palidez
• -Sudoración, piel húmeda
• -Disminución o ausencia del gasto urinario
• -Presión sanguínea baja
• -Confusión
• -Pérdida del conocimiento

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3) Tratamiento

• Paciente con HDA y descompensación hemodinámica
• -Paciente con lipotimia, cefalea, debilidad,
  palidez, taquicardia, hipotensión, hematemesis
  y/o melena.
• -Maniobras de resucitación y estabilización
• Vía aérea permeable (intubación,
  ventilación mecánica)
• Reposición de volumen (mantener HTO 20 en
  jóvenes, 30 mayores)

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• Tratamiento en HDA no varicosas
• UGD
• -80 hemorragia se detiene espontáneamente.
• -Tratamiento endoscópico (paciente con
  riesgo de desangrar).
• -Tratamiento quirúrgico (gastrectomía
  subtotal, gastrostomía y sutura).
• Tratamiento en HDA varicosa
• Varices gastroesofágicas (cirrosis hepática,
  hipertensión portal)
• -Antes que sangren.
• -Después que se ha detenido la hemorragia.
• -Con sangramiento activo o recientemente
  detenido.

66

• -Tratamiento endoscópico
• Ligadura
• Esclerosis
• Injección endovaricosa de cianoacrilato
  (VG)
• -Injección de fármacos (somatostatina,
  vasopresina)
• -Balón de Sengstaken
• -TIPS (shunt transyugular intrahepático
  portosistémico)
• -Cirugía Ligadura simple
• Shunt portosistémico
• Trasplante hepático

67
Varices esofágicas
68
Colonoscopía imágenes del hemangioma carvernoso
del recto
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Várices esofágicas
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(No Transcript)
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HDB masiva?
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Pancreatitis Aguda

• Dr. Iván Arriagada R.
• 2007

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Definición

• Es la inflamación aguda no infecciosa del
  páncreas. La mortalidad oscila entre en un 2 a un
  10.
• Desde un punto de vista anátomo-patológico puede
  ser edematosa, hemorrágica, o necrohemorrágica
  es decir, desde un cuadro leve hasta un cuadro
  grave con manifestación general.

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Causas

• Litiasis biliar (30 a 60).
• Alcoholismo agudo y crónico (30).
• Otras causas
• Post-operatorio en cirugía biliar.
• CPRE.
• Traumatismo abdominal cerrado.
• Metabólicas - Hipertriglicidemia
• Fármacos - Sulfamidas, estrógenos, diuréticos
• Infecciones - Parotiditis
• Vasculitis - LED, PTT

75
Diagnóstico

• Dolor abdominal en faja, desde leve hasta intenso
  y constante.
• Vómitos frecuentes, estado nauseoso permanente.
• Distención abdominal.
• Fiebre, hipotensión, deshidratación, ictericia.
• Signo de Cullen (coloración azulada periumbilical
  por hemoperitoneo).
• Signo de Turner (coloración rojiza en los flancos
  por catabolismo de la Hb, indica PA grave).

76
Exámenes de laboratorio

• Amilasa comienza a elevarse a las 2 hrs. punto
  máximo entre las 12 y 72 hrs. (valor normal
  52-123 u/L). Sensibilidad 75-92. Especificidad
  20-60.
• Lipasa comienza a elevarse a las 8 hrs. nivel
  máximo a las 24 hrs. (valor normal 4-24 u/L).
  Sensibilidad 86-100. Especificidad 50-99.
• Tripsina es el mejor indicador sérico de PA,
  pero no está disponible en clínica.
• Son frecuentes la leucocitosis, hiperglicemia e
  hipocalcemia, y elevación de las transaminasas
  hepáticas.
• Una PCR sobre 100 mg/L, sugiere una PA severa.

77
Estudio de imágenes

• Radiografía simple de abdomen.
• Ecografía abdominal.
• TAC es el estudio de elección, muestra el grado
  de inflamación y/o necrosis. Especialmente útil
  en complicaciones como el absceso o el
  pseudoquiste pancreático.
• CPRE indicado en pacientes con enfermedad
  severa, sospecha de causa biliar y obstrucción
  del esfínter de Oddi.

78
Criterios de Ranson e Imrie
Al ingreso
Durante las primeras 48 hrs.

• Edad 55 años
• Leucocitosis 16000
• Hiperglicemia 200 mg/dl
• LDH 400 UI/L
• GOT 250 UI/L

-Descenso hematocrito 10 -Déficit de líquidos
4000 mL -Hipocalcemia 8 mg/dl -Hipoxemia (pO2
60 mmHg) -Incremento BUN 5 mg/dl tras
administrar líquidos IV Albúmina 3,2 g/dl
Tres o más factores de riesgo al ingreso o
durante las primeras 48 hrs. de hospitalización,
aumenta la tasa de mortalidad. Otra escala usada
es la APACHE II cuando la puntuación es 8.
79
Complicaciones

• Dos primeras semanas
• a) infección del tejido pancreático
• gérmenes más frecuentes bacterias gram
  - intestinales. E. Coli, enterococos,
  klebsiella.
• polimicrobiana aparición de Candida.
• b) síntomas - persistencia de la fiebre,
  leucocitosis, fallo orgánico.
• Después de tres semanas
• a) absceso pancreático
• b) pseudoquiste pancreático

80
Tratamiento

• Va a depender de la severidad del cuadro.
• Régimen cero.
• Aporte de líquidos y electrolitos.
• Analgesia.
• Aspiración nasogástrica, solo utilizarla en caso
  de vómitos repetitivos.
• Profilaxis antibiótica en paciente con necrosis
  de más del 30. Antibiótico de elección
  Imipenem. Antifúngico sin sospecha de candida.
• Pancreatitis necrohemorrágica grave, necrectomía
  y drenaje.
• Absceso pancreático, peripancreático,
  pseudoquiste cirugía

81
PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA. Páncreas con
zonas deprimidas en que se trasluce la hemorragia
intersticial profunda. En la superficie se
observan placas amarillentas de necrosis adiposa.
PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA. Páncreas y tejido
adiposo peripancreático con extensa infiltración
hemorrágica.
PANCREATITIS AGUDA HEMORRAGICA. Corte histológico
a bajo aumento. A la izquierda se observa tejido
pancreático conservado, flanqueado por una banda
basófila de tejido pancreático necrótico. A la
derecha, extensa necrosis adiposa y hemorragia.
82
(No Transcript)
83
Patología peri-orificial

• Dr. Iván Arriagada R.
• 2007

84
Introducción

• Patología muy común en la práctica médica.
• Inhibición para la atención médica.
• Diversos tratamientos médico-quirúrgicos

85
Hemorroides

• Son venas varicosas del canal anal, dependientes
  de las venas hemorroidales.
• Hay 2 tipos de hemorroides
• a) hemorroides externos
• b) hemorroides internos
• Los hemorroides externos se presentan debajo de
  la piel, en los márgenes o fuera del canal anal.
• Los hemorroides internos se originan dentro del
  canal ano-rectal, y al aumentar de volumen pueden
  protruirse o prolapsarse fuera del canal anal.

86

• Hemorroides interno sobre la línea pectínea.
• Hemorroides externo bajo la línea pectínea.
• Factores que favorecen la aparición de
  hemorroides
• Constipación crónica.
• El embarazo en la mujer.
• Trabajo, largo tiempo sentado o de pie.
• Edad.
• Factores hereditarios.

87
Tratamiento médico

• Eliminar la constipación.
• Cremas y supositorios (glicerina, lidocaína,
  antinflamatorios).
• Baños de asiento.
• Evitar condimentos, café, alcohol.
• Antinflamatorios orales.
• Evitar apoyo o presión sobre región anal.

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Tratamiento endoscópico y quirúrgico

• Ligadura con banda.
• Escleroterapia.
• Coagulación infraroja.
• Hemorroidectomía (Milligan y Morgan).

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Fisura anal

• Grieta en el canal anal produciendo dolor o
  sensación de quemadura especialmente durante la
  evacuación.
• Se diagnostica por simple inspección externa del
  ano.
• El tacto rectal revela un esfínter anal
  hipertónico.
• Tratamiento supositorios de glicerina, baños de
  asiento calientes, antinflamatorios.
• La mayoría cicatrisa en 1 semana.
• Si persisten los síntomas, se indica la cirugía
  (esfínterotomía lateral interna)

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Absceso y fístula perianal

• Absceso cavidad llena de pus por bloqueo de las
  glándulas anales.
• Fístula conexión de una glándula anal
  habitualmente abcedada y el exterior de la piel
  perianal.
• Los síntomas son
• -Dolor y tumefacción anal.
• -Salida de material seropurulento por el orificio
  externo de la fístula, refiriendo el paciente
  manchar su ropa interior.

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• Tratamiento del abceso
• -Drenaje y aseo quirúrgico.
• -Antibióticos de amplio espectro.
• -Analgésicos.
• -Antinflamatorios.
• -Reposo.
• Tratamiento de la fístula
• -Fistulectomía, respetando o cortando el esfínter
  interno según la ubicación del trayecto fistuloso
  (clasificación de fístulas).
• -Durante la cicatrización, uso de laxantes e
  higiene frecuente de la zona con baños tibios.

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Incontinencia fecal

• Pérdida accidental involuntaria de heces y/o
  gases.
• Causas
• a) Ruptura accidental del esfínter.
• b) Traumatismos de columna.
• c) Traumas obstétricos.
• d) Esclerosis múltiple.
• e) Diabetes.
• f) Iatrogénica.

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Evaluación la incontinencia fecal

• 1) Manometría anal (mide la presión generada por
  el esfínter anal, en reposo y al esfuerzo
  máximo).
• 2) Defecografía.
• 3) Ultrasonido (evalúa los músculos y otras
  estructuras del área anal).

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Tratamiento

• Modificaciones en la dieta.
• Médico loperamida y difenoxilato (disminuyen la
  frecuencia y el volumen de las heces).
• Ejercicios de Kegel (reforzar los músculos del
  piso pelviano y mejorar el control ano-rectal, en
  pacientes con cierto grado de sensibilidad
  rectal, y músculos y nervios intactos encargados
  de la función esfínteriana).
• Cirugía tiene el primer lugar si el prolaxo
  rectal es la causa de la incontinencia

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Prurito anal

• Es la sensación de escozor alrededor del área
  anal. Habitualmente más intenso en la noche.

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Tratamiento

• Es específico siempre que se identifique la
  causa. Además, tanto en el secundario como en el
  idiopático deben tratarse los síntomas con el fin
  de romper el círculo vicioso del picor-lesiones
  por rascado-picor. Para ello se deben establecer
  las siguientes recomendaciones terapéuticas
• 1)Suspender los antibióticos, agentes
  tópicos o laxantes, así como cualquier alimento o
  bebida que pueda desencadenar la sintomatología
  (té, café, chocolate, colas, especias, bebidas
  alcohólicas, cítricos, frutos secos).
• 2)Evitar la utilización de prendas de
  vestir (en particular ropa interior y de cama)
  muy ajustadas o abrigadas para impedir el aumento
  excesivo de la temperatura perineal.
• 3)Mantener cortas las uñas para reducir las
  lesiones por rascado e inclusive utilizar guantes
  de hilo por la noche.
• 4)Mantener el área perineal limpia y seca
  mediante baños de asiento varias veces al día
  (sobre todo tras la defecación) con agua o con
  una solución acuosa de permanganato potásico
  (110000), seguidos de un secado cuidadoso de la
  zona, para ello puede ser útil el empleo de
  secadores eléctricos o apósitos de algodón que
  pueden espolvorearse con talco o almidón para
  evitar que se adhieran a la piel. No debe
  utilizarse papel higiénico ni agua jabonosa para
  limpiar la piel. Es recompendable llevar siempre
  toallitas húmedas no alcohólicas para dicho fin.
• 5)Los pacientes con prurito nocturno
  intenso pueden beneficiarse de la aplicación de
  una pequeña cantidad de crema de hidrocortisona
  al 1 y la administración de antihistamínicos
  orales (clorhidrato de hidroxicina de 10-25 mg).
• La mayoría de los pacientes responderán a este
  tratamiento, aunque la recurrencia de los
  síntomas es frecuente. En caso de fracaso es
  necesario solicitar una segunda opinión al
  dermatólogo.

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