Hygine en psychiatrie ambulatoire

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Hygiène en psychiatrie ambulatoire

• B. Branger, C.CLIN-Ouest
• Centre Henri Ey
• Bonneval - Novembre 2003

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L'enjeu de l'hygiène hospitalière aujourdhui

• Hygiène des soins dans les établissements de
  santé
• Catégorie de soins soins du corps, soins
  invasifs
• Soins infirmiers
• Soins médicaux
• Prévention de la transmission croisée entre
  patients
• Flore microbienne cutanée
• Flore au cours des actes invasifs
• Vers les infections liées aux soins ?
• Dans toutes les structures de soins
• Y compris l'ambulatoire
• Pour tous les types de soins
• Soins somatiques
• Soins relationnels

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Les définitions

• Définition épidémiologique
• Références CTIN, textes de 1988 (abrogés), CDC
• Toute infection non en incubation ou apparue gt 48
  heures
• Objectif reconnaissance du problème
• Définition clinique
• Infection avec réaction clinique
• Liées directement aux soins et pour lesquelles
  les soignants ont un rôle
• Notion d'évitabilité, de  rendement 
  soin/préjudice
• Définition juridique
• L'infection nosocomiale prouve la faute
• Préjudice ou non faute automatique puisque IN
  causalité ou non

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Les mécanismes

• Infections endogènes 60 ?
• Propre flore du malade
• Inf. urinaires avec flore du périnée
• Infections pulmonaires
• Infections du site opératoire
• Infections exogènes 40
• Flore des autres patients
• Par lintermédiaire du médecin
• TRANSMISSION CROISEE
• Par les mains dans 80 des cas
• Par les surfaces
• Par les matériels
• dispositifs médicaux

Prévention - Hygiène du patient -
Antibioprophylaxie
Prévention - Hygiène de la tenue - Hygiène des
mains - Propreté des locaux des
surfaces... - Hygiène des DM - Hygiène des
soins
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Les microbes (1)

• Origine humaine
• Staphylocoques cutanés, ORL
• SARM résistant à la méticilline
• GISA résistant à la Vancomycine
• Entérobactéries urinaires, digestifs
• Colibacilles, Proteus, Salmonelles
• Germes résistants aux céphalosporines
• Origine environnementale
• Légionnelles eau chaude
• Pyocyaniques eau
• Acinetobacter surfaces

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Les microbes (2)

• Virus humains
• HIV période infra-clinique au SIDA
• HBV peu depuis le vaccin
• HCV bombe à retardement
• Transfusion risque résiduel
• Contact avec le sang AES, seringues multiusages
• Rotavirus, grippe
• Prions
• Maladie de Creuzfeldt-Jakob nosocomiale
• Contact tissu cérébral, organes lymphoïdes, il
• Champignons et parasites
• Candida, teignes, aspergillose air
• Gale, poux

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Risque actuel 1 des entrées et 1 pour mille
journées
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SARM en psychiatrie

• Enquête de Prévalence 2001
• SARM nosocomiaux 64
• En psychiatrie 48
• Rôle de la diffusion du SARM de la psychiatrie ?
• Echange entre hospitalisation et ambulatoire
• Dans les deux sens

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Le dénombrement des IN

• Les paradoxes
• On ne trouve que ce que l'on cherche
• Le nombre dépend du zèle que l'on déploie
• Ceux qui les cherchent le mieux sont pénalisés ?
• Le signalement
• Les conflits
• Connaissance et confidentialité pour le patient
• Statut viral des patients
• Moyens mis en uvre et moyens pour les soins
• Les méthodes
• Epidémies
• Enquêtes spécifiques Prévalence et incidence
• Assurances, plaintes

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Enquête de prévalence juin 2001

• Etablissements psychiatriques (statut exclusif)
• 116 établissements
• 62 publics (sur 89), 16 PSPH et 38 privés (sur
  317 ?)
• 31 000 lits
• 8 de l'ensemble des lits de l enquête (381
  000)
• 43 des 71 000 lits en France
• Patients en séjour psychiatrique
• 36 437 patients
• 11.9 des patients
• Age moyen 46 ans avec 15 de plus de 65 ans
• Mac Cabe 1-2 3
• Infections nosocomiales
• 2.0 des patients avec 2.1 infections
• 1.9 acquise dans l'établissement 0.2
  ailleurs
• 27 urines, 23 peau - tissus mous, 13
  respiratoire
• 31 colibacilles, 18 de staphylocoques

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Les enquêtes d'incidence
Pas ambulatoire

• Tacnet 1996
• Méthode clinique
• 8.6 sur 1063 personnes pendant 6 mois
• De 1.4 à 16.9 selon la structure
• Muller 1986 1995
• Méthode basée sur le laboratoire (gt 72 heures)
• Sensibilité de 80 ?
• 3 sur 23 249 malades
• 0.27 pour 1000 journées d hospitalisation
• Siège urines, plaies
• Eveillard 1997
• 3 méthodes prévalence, laboratoire,
  antibiotiques

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Autres sources

• Signalement des IN
• Textes de juillet 2001
• PH nommé par le directeur
• Signalement externe au C.CLIN et à la DDASS
• En 2003 89 signalements
• dont 6 à partir de services de psychiatrie
• 2 légionelloses, 1 Staphylococcus aureus, 1
  tuberculose, 2 autres
• Sou médical 2001
• 7730 psychiatres avec 105 déclarations (2341
  déclarations)
• Prise en charge, surveillance et traitement
• Aucun contentieux pour infection ou défaut
  d hygiène

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Les références des recommandations (1)

• Références éthiques
• Compassion pour son prochain
• Le professionnel ne doit pas nuire
• Pas de transmission d'un germe d'un patient à un
  autre
• Pas d 'infection d'un malade avec ses propres
  germes
• Obligations contractuelles
• Références déontologiques
• Pour les médecins Code - Article 49 et 71
•  Le médecin appelé à donner ses soins dans une
  famille ou une collectivité doit tout mettre en
  uvre pour obtenir le respect des règles
  d'hygiène et de prophylaxie. 
• Pour les pharmaciens - Titre 1 - Chapitre 1 -
  Devoirs généraux
•   Information et éducation - Prévention MST 
• Pour les dentistes
• Pour les infirmières Décret du 11 février 2002

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Les références des recommandations (2)

• Références réglementaires
• Textes
• Lois, décrets, arrêtés qui s'imposent
• Circulaires au statut plus complexe
• Recommandations du Ministère ?
• Responsables
• Tutelles
• Exemples
• Prévention des AES
• Circulaires de 20/4/98, du 8/12/1999 et du
  2/4/2003
•  100 recommandations 
• Sans références de preuves scientifiques
• Signalement des IN
• Décret du 26/7/2001 et circulaire du 30/7/2001

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Les références des recommandations (2)

• Références scientifiques
• Origine des recommandations
• Articles, recommandations BPC, CTIN, CCLIN
• Différents niveaux
• de preuves scientifiques, de force des
  recommandations
• Exemple
• Hygiène des mains
• Soins aux cathéters
• Soins cutanés
• Références professionnelles
• Accords d'experts sociétés savantes (SFAR..)
• A un moment donné, dans un temps donné
• Exemple
• Tenue des professionnels

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PROJET DE LOI RELATIF À LA POLITIQUE DE SANTÉ
PUBLIQUE EXPOSE DES MOTIFS Les infections liées
aux soins ne se produisent pas seulement dans les
établissements de santé publics ou privés.
Actuellement, la fréquence et la gravité
potentielle des infections liées à ces soins sont
très certainement sous estimées en l'absence dun
système de surveillance épidémiologique adapté.
Pourtant, lobligation de lutter contre la
transmission dinfections lors des soins à
lextérieur des établissements de santé ne repose
aujourdhui que sur des obligations
professionnelles déontologiques et éthiques...
..) Les professionnels de santé et les
directeurs de laboratoires danalyses médicales
exerçant en dehors des établissements de santé
doivent, comme ces derniers, veiller à prévenir
toutes infections liées à leur activité et permet
par arrêté ministériel dopposer à ces
professionnels des règles de bonnes pratiques
dans ce domaine.
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Les soins en psychiatrie ambulatoire..

• Doivent être inclus dans l'hygiène hospitalière
• Au même titre que
• Les soins en établissement de soins
• Les soins en psychiatrie
• Le dénombrement paraît impossible à effectuer
• en raison de la rareté probable
• au regard des moyens existant
• Des enquêtes sont nécessaires
• par les professionnels eux-mêmes

Hygiène hospitalière Hygiène domestique
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Les soins avec injections SC, IM, IV

• Matériel à usage unique
• Compresses stériles en sachet
• Aiguilles et seringues à UU
• Antisepsie (désinfection) de la peau
• Détersion préalable si peau visiblement non
  propre
• Rinçage et séchage
• Application de l'antiseptique
• Alcool modifié à 70 pour les adultes
• Produits iodés ou Chlorexhidine plutôt alcoolique
• Déchets
• Piquants et tranchants immédiatement dans un
  conteneur
• Déchets d'activité de soins à risque infectieux
• Contaminés ou évocateurs de soins
• Déchets ménagers

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Les accidents d'exposition au sang (1)

• Différents moments
• Prélèvements ou injections
• Evacuation des déchets
• Morsure, plaie du soignant avec le sang d'un
  patient
• Prévention primaire éviter l'accident
• Ergonomie du soin
• Précautions standard
• Gants en cas de contact prévu avec du sang
• Matériel de sécurité
• Conteneur à portée de main
• Pas de  sous-traitance  des piquants
• Qualité du conteneur

Le patient agité
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Les accidents d'exposition au sang (2)

• Prévention secondaire éviter la contamination
• Connaître le statut viral du patient avec son
  accord
• Etablir le statut viral du soignant au temps T0
• Vaccination anti-hépatite B selon la
  réglementation
• Organiser la prise en charge (protocole
  préalable)
• Médecin référent dans l'hôpital ou la région
• Selon le virus
• Traitement anti-rétroviral préventif
• Rappel de vaccin anti-hépatite B
• Vers un traitement préventif anti-HCV
• Prévention tertiaire éviter les csq de la
  contamination
• Rôle de la médecine du travail
• Le soignant porteur du virus HCV

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Dépistage viral du patient ?
Prévalence HIV ? HBV ? HCV ? Co-infection ?

• Plutôt NON
• Ce n'est pas éthique
• Le patient ne demande rien et n'est pas soigné
  pour cela
• Confidentialité des antécédents
• Ce n'est pas pédagogique
• Tout malade est porteur de tous les virus du
  monde passé et à venir
• Ce n'est pas efficace
• Connaissance à l'admission, mais après ?
• Des services ont décidé que OUI
• Pour tous dès l'admission
• Pour la prévention sexuelle essentiellement
• Sous conditions de reconnaître la sexualité en
  psychiatrie
• En discutant avec tous les patients
• Pour informer le (les) partenaire(s)

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Hygiène corporelle

• Pour le soignant
• La tenue des soignants
• La transmission se fait surtout par les mains
• Lavage des mains avec de l'eau et du savon
• Simple pour les actes simples
• Hygiénique pour les actes en contact avec les
  muqueuses
• Chirurgical
• Désinfection des mains avec une solution
  hydro-alcoolique
• Efficace ( hygiénique) et bien tolérée
• ? 10 le litre
• Pour le patient
• Toilette corporelle et le linge
• Hygiène dentaire
• Vêtements
• Animaux

Transmission de virus respiratoires grippe
Conduites à risques infectieux ?
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Hygiène de l'environnement

• Sols, surfaces
• Pas de particularités
• Plutôt aspect général que transmission croisée
• Alimentation
• Chaîne alimentaire
• L eau
• Eau du réseau
• Idem problème communautaire

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Rôle des personnes
Médecins somaticiens Médecins psychiatres

• Les soignants
• Formation
• personnelle
• des patients
• Protocoles et formalisation
• Précautions standard
• Vaccinations
• Contractualisation avec le patient ?
• Le CLIN et l EOH
• Ratios/lits
• Formations
• Aide à la formalisation
• Coopération inter-hospitalière
• Signalements

• Le pharmacien
• Surveillance
• Antibiotiques et écologie
• Solutions hydro-alcooliques
• Usage unique
• La direction
• Moyens
• Liens ambulatoire et séjours
• La tutelle
• Moyens, inspections
• Les patients
• Propreté
• Dépistage ?

Accréditation ANAES
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Conclusion

• Les risques de transmission croisée sont faibles
• dans les soins ambulatoires
• Les précautions à prendre sont simples
• sans beaucoup de moyens
• basées sur les précautions standard
• et les règles dhygiène domestique
• avec quelques points critiques
• selon l état du patient agitation, refus
• Le dépistage viral pose un réel problème éthique

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Hygiène et relation

• Le véritable défi..
• ... est la tension entre hygiène et soins
  relationnels
• .. ou entre hygiène et relation sociale
• Une relation est un échange
• de paroles, de signes, de codes
• mais aussi de microbes
• par les poignées de mains ou les bises
• par l'environnement
• Il faut se méfier de l'hygiénisme
• qui entraînerait la peur de l'autre et de ses
  microbes !
• Mieux vaut des soins relationnels de qualité
• quitte à s'échanger nos microbes ?

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Savoir différencier les niveaux de risques
Pas d isolement infectieux en cas de virus
chez le patient RISQUE en cas de contact avec
le sang

• Soins à bas risques
• Toilettes, contacts cutanés
• Echanges de bactéries, de parasites
• Privilégier la relation
• Soins à hauts risques
• Contact avec le sang et les liquides biologiques
• Prise de sang, perfusions
• Contacts sexuels
• Risque viral
• Sans traitement et avec une évolution grave
• Privilégier la prévention de la transmission
  croisée
• Au moment du soin

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Y a-t-il un risque d'être trop propre ?

• Les hygiénistes sont accusés d'être trop propre
• L'organisme ne saura plus se défendre
• Il faut être confronté aux microbes..
• Cependant,
• Les microbes sont toujours là
• Dans le tube digestif et la peau (plus de
  microbes que de cellules)
• On s'attaque peu aux réservoirs
• Sauf à la marge avec les soins d'hygiène
  corporels et  normaux 
• L'enjeu n'est pas de diminuer les microbes
• Mais d'éviter la transmission entre les patients
• pour des microbes pouvant être dangereux
• Il y va de la responsabilité des soignants