Thrombolyse des AVC

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Thrombolyse des AVC

• Bilan et perspectives en 2005
• Binet Fabienne et Coste Mathieu

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Introduction

• En 1995, létude NINDS le rt-PA permet une
  réduction de 12 du handicap et de 3 des décès
  chez les patients traités (2).
• En 2003, obtention de lAMM du rt-PA pour le
  traitement de lAVC ischémique dans un délai
  inférieur à 3 heures.
• Difficulté de lapplication thrombolyse malgré
  lAMM.
• En 2005, mise en place dun réseau de prise en
  charge des AVC par thrombolyse dans le RENAU.

• Le réseau comporte
• 3 centres de thrombolyses.
• 3 centres de régulation SAMU 38,73 et 74. Chaque
  régulation suit un protocole local de régulation
  des AVC.
• La filière de soins pré hospitalière
• Appel au centre 15.
• Identification du candidat à la thrombolyse
  (délais, CI).
• Appel du neurologue qui confirme léligibilité.
• Puis organisation dun transport rapide.
• Lobjectif de notre étude est danalyser
  lactivité de la filière de soins sur 2005 et
  dévaluer son efficacité.

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Méthode de lévaluation

• Critères dinclusion
• Les patients dépistés comme éligibles à la
  thrombolyse, régulés ou non par le centre 15
• - Patients de 18 à 80 ans,
• - Présentant un déficit neurologique focal et/ou
  une aphasie de début brutal,
• - Pouvant être pris en charge en moins de 3
  heures en vu dune thrombolyse en UNV,
• - Et confirmés comme éligibles après contact du
  neurologue dastreinte de lUNV correspondante
  (Genève, Annemasse, Grenoble).
• Cadre de létude
• Du 1Janvier 2005 au 31 Décembre 2005.
• Secteurs sanitaires 4 (Savoie), 10 (Haute
  Savoie), 11 (sud de lIsère).

• Recueil des données
• Au niveau des DIM du RENAU
• Recueil du nombre dAVC hospitalisés en 2005
  dans les hôpitaux du RENAU.
• Au niveau des régulations du SAMU 38, 73, 74
• Recueil du nombre de suspicions dAVC régulés
  pour le 74 et des fiches des patients éligibles à
  la thrombolyse.
• Au niveau des UNV
• Analyse des listes dappels sur le portable de
  thrombolyse pour Grenoble et des dossiers des
  patients éligibles.

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Les AVC sur le RENAU en 2005

• 3748 patients enregistrés en diagnostic principal
  dans les hôpitaux publics du RENAU en 2005.
• 1340 patients sont hospitalisés pour AVC
  ischémiques constitués en 2005 et 855 pour AIT.
• Etude ne prenant pas en compte les établissements
  privés ni les hôpitaux locaux.
• Lincidence estimée dans la population du RENAU
  est de 2,22 pour 1000 personnes - année.
• En excluant les patients non résidents,
  lincidence est de 2,04 pour 1000 personnes -
  année.
• En France, lincidence des AVC est de 1,6 à 2,4
  pour 1000 personnes - année, tous ages confondus
  (1).

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Les AVC sur le RENAU en 2005

• 58 à 78 des AVC sont dorigine ischémique (73
  des cas dans létude de Woimant et al en 99 sur
  345 hôpitaux(4).
• La moyenne dage est de 70 ans (73 dans létude
  de Woimant et al)
• Moyenne dage en Rhône Alpes est de 35,7 (36,4 en
  France).
• 2467 patients hospitalisés en 2005 sur le RENAU
  ont moins de 80 ans soit 65,5.

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Bilan global en 2005

• 168 patients ont été considérés comme éligibles à
  la thrombolyse (par la régulation et hors
  régulation). 35 patients ont été thrombolysés.
• 6,8 des patients de moins de 80 ans présentant
  un AVC ont été reconnus éligibles à la
  thrombolyse. 20,8 des patients éligibles ont
  été thrombolysés.
• Augmentation globale de lactivité au cours du
  dernier trimestre.

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Les patients éligibles

• 67,2 sont des hommes 32,8 sont des femmes.
• Lage moyen est de 55 ans
• 70,8 ont été pris en charge sur le CHU de
  Grenoble (55,5 au 1 trimestre et 85,7 au
  4trimestre).
• 10,7 ont été pris en charge au CH dAnnemasse.
• 14,2 ont été pris en charge au cantonal de
  Genève.

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Les patients éligibles

• Les centres 15 du RENAU ont régulé en primaire ou
  en secondaire 148 patients éligibles (soit 85).
• 18 patients éligibles (soit 10,7) nont pas eu
  recours à un centre 15.

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Les patients éligibles

• Les centres 15 du RENAU ont reconnu léligibilité
  (confirmée par le neurologue) de
• 120 patients (64 au SAMU 38, 32 au SAMU 74, 23 au
  SAMU 73).
• 61 des patients éligibles au 1 trimestre et
  75,5 au 4 trimestre.
• 71 des patients éligibles sur lannée 2005.
• 42 patients ont été reconnus éligibles en dehors
  dun centre 15 (soit 25).

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Délais de prise en charge
Les patients admis après 3 heures 13,6 des
patients éligibles. Le délai médian de lappel
005330. Utilisation, dans 56 des cas, de
moyens de transport rapides. Prise en charge
initiale non régulée dans 61 des cas. 29 des
166 patients hospitalisés directement à lUNV de
Lyon en 1999 ont été admis avant 3 heures (étude
Derex et al)(6).
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Les patients thrombolysés

• 35 patients ont été thrombolysés en 2005, soit
  20,8 des patients éligibles et 0,93 des
  patients hospitalisés pour AVC sur le RENAU.
• 33 thrombolyses ont été réalisées en IV et 2 en
  IA.
• 91,4 des thrombolyses ont été réalisées à
  Grenoble.
• Répartition par sexe semblable à celle de la
  population des éligibles 66 dhommes et 34 de
  femmes.

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Les patients thrombolysés

• 75 des patients thrombolysés ont été adressés
  par un centre 15.
• Aucun des patients éligibles adressés par un
  médecin généraliste na été thrombolysé.

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Les délais pour la thrombolyse

• Le délai médian entre le déficit et la
  thrombolyse IV en 2005 est de 30000.
• Le délai médian entre ladmission et la
  réalisation de la biologie est de 002230.

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Evolution des patients thrombolysés
Groupe traité par rt-PA dans létude NINDS Groupe placebo Groupe traité par rt-PA sur le RENAU en 2005
Amélioration rapide à 1 jour (NIHSS 0 ou 1) 147 (47) 122 (39) 4/31 (12,9)
Hémorragie cérébrale asymptomatique 14 (4,5) 9 (2,9) 4/35 (11,4)
Hémorragie cérébrale symptomatique 20 (6,4) 2 (0,6 ) 3/35 (8,6)
Index Barthel gt 95 à 90 ou 120 jours 84 (50) 63 (38) 6/11 (54,5)
Score de Rankin modifié à 0 ou 1 à 90 ou 120 jours 66 (39) 43 (26) 9/24 (37,5)
Amélioration retardée à 90 ou 120 jours (NHISS 0 ou 1) 52 (31) 33 (20) 14/26 (54)
Mortalité 54 (17,3) 64 (20,5) 3 /35(8,6)
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Motifs principaux dexclusion à la thrombolyse

• Deux motifs principaux sur lesquels nous pouvons
  agir les patients hors délai et
  lindisponibilité des lits de thrombolyse.
• 34 patients éligibles sont arrivés hors délai,
  13/34 avaient un 2motif dexclusion.
• En Août 2005 à Grenoble décision de réserver le
  lit de thrombolyse uniquement à cette activité
  (projet de création dun 7 et 8lit de soins
  intensifs).
• Maintenir lurgence en cas de régression des
  signes car létat de plus de 30 des malades
  saggrave dans les premières heures (5)

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Vecteurs utilisés

• Les transports rapides sont utilisés pour 47 à
  78 des patients éligibles.
• Les transports rapides sont utilisés pour 77 à
  83 des patients thrombolysés.

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Délais de prise en charge

• Lutilisation du SMUR et VSAV permis un gain
  moyen de 0,92 min/km par rapport à lambulance.
• Pour les patients pris en charge à plus de 50
  kilomètres de lUNV, lhélicoptère permet un gain
  de temps moyen de 0,68 min/km par rapport au SMUR.

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Un exemple de régulation le centre 15 de haute
Savoie

• 597 appels en 2005 pour AVC concernant 43
  patients éligibles admis en UNV et 5
  thrombolysés.
• 7 des patients éligibles et 3 des thrombolysés
  nont pas respecté la filière de soin.

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Conclusion

• Le premier maillon de la filière est léducation
  à lappel au centre 15 (8).
• Utilisation des moyens de transport rapides (6).
• Augmentation de lactivité de lUNV de Grenoble.
• Le réseau fonctionne et se développe.

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Références Bibliographiques

• 1/ Ministère de la santé, de la famille et des
  personnes handicapées. Circulaire DHOS/DGS/DGAS
  n 2003-517 du 3 novembre 2003 relative à la
  prise en charge des accidents vasculaires
  cérébraux.
• 2/ The National Institute of Neurological
  Disorders and Stroke rt-PA Stroke Study Group.
  Tissue Plasminogen Activator for Acute Ischemic
  Stroke. The New England Journal of Medecine.
  1995 333 1581-1588.
• 3/ Giroud M, Beuriat P, Vion P, DAthis PH,
  Dusserre L, Dumas R. Stroke in a french
  prospective population study. Neuroepidemiology.
  1989 8 97-104.
• 4/ Woimant F, De Broucker T, Vassel P, groupe de
  travail organisation des structures de soins
  dans la pathologie neuro-vasculaire de la SFNV.
  Rev Neurol. 2003 159543-551.
• 5/ Hommel M, Woimant F. La filière des accidents
  vasculaires cérébraux. Rev Prat. 2006 56
  1452-1454.
• 6/ Derex L, Nighoghossian N,Honnorat J, Trouillas
  P. Factors Influencing Early Admission in a
  French Stroke Unit. Stroke. 2002 33 153-159.
• 7/ Wolfe C, Giroud M, Kolominsky-Rabas P, Dundas
  R, Lemesle M, Heuschmann P, Rudd A. Variations in
  stroke incidence and survival in 3 Areas of
  Europe. Stroke. 2000 31 2074-2079.
• 8/ Freysz M, Lenfant F, Kamp E,Giroud M. Prise en
  charge préhospitalière, filière de soins.
  Laccident vasculaire cérébral en phase
  préhospitalière. Médecine durgence. 2000 47-56.