NUTRI

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NUTRIÇÃO ENTERAL E PARENTERAL EM CRIANÇAS
GRAVEMENTE DOENTES
Versão Original Mudit Mathur, M.D. SUNY
Downstate Medical Center
Versão Portuguesa Sofia Martins, MD Alexandra
Dinis, MD Unidade de Cuidados Intensivos
Hospital Pediátrico de Coimbra
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OBJECTIVOS DE APRENDIZAGEM

• Impacto da doença crítica
• Importância da Nutrição
• Objectivos do suporte nutricional
• Necessidades nutricionais
• Enteral vs Parenteral
• Quando e como iniciar e progredir a Nutrição
• Monitorização

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Impacto da doença grave - 1

• Resposta fisiológica ao stress
• Fase de catabolismo
• Aumento das necessidades calóricas, perda
  urinaria de nitrogénio
• Aporte inadequado gasto das reservas
  endógenas de proteínas, gluconeogenesis
• Redução massa muscular degradação proteínas

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Impacto da doença grave -2

• Aumento do gasto energético
• Dor
• Ansiedade
• Febre
• Esforço muscular trabalho respiratório, tremores

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RESPOSTA À AGRESSÃO
FALÊNCIA PRIMÁRIA DE ÓRGÃOS
FALÊNCIA SECUNDÁRIA DE ÓRGÃOS
SÍNDROME RESPOSTA INFLAMATÓRIA SISTÉMICA
RESPOSTA
FALÊNCIA PROGRESSIVA DE ÓRGÃOS
REANIMAÇÃO
RECUPERAÇÃO
CHOQUE
RECUPERAÇÃO
LESÃO
DIAS APÓS LESÃO
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IMPORTÂNCIA DA NUTRIÇÃODOENÇA GRAVE MÁ
NUTRIÇÃO

• Dependência prolongada do ventilador
• Internamento prolongado na UCI
• Aumento da susceptibilidade às infecções
  nosocomiais FMO
• Aumento da mortalidade com malnutrição
  ligeira/moderada ou grave

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NUTRIÇÃO OBJECTIVOS GERAISACCP Consensus
statement, 1997

• Proporcionar suporte nutricional adequado
• a cada doente, de acordo com
• Estado clínico
• Estado nutricional
• Formas de administração disponíveis

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NUTRIÇÃO OBJECTIVOS GERAIS

• Prevenir / tratar deficiências em macro/
  micronutrientes
• Doses de nutrientes compatíveis com o metabolismo
  existente
• Evitar complicações
• Melhorar o prognóstico dos doentes

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ENTERAL OU PARENTERAL
10
IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 1

• Balanço negativo do nitrogénio, agravamento da
  perda de peso
• Alterações morfológicas no intestino
• Espessamento da mucosa
• Proliferação celular
• Altura das vilosidades
• Mudanças funcionais
• Aumento da permeabilidade
• Diminuição da absorção dos aminoácidos

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IMPACTO DA PAUSA ALIMENTAR - 2

• Mudanças enzimáticas/hormonais
• Diminuição da sucrase e lactase
• Impacto na imunidade
• Celular Diminuição das células T, atrofia dos
  centros germinativos, proliferação mitogénica,
  diferenciação, função celular Th, alteração
  localização células
• Humoral Complemento, opsoninas, Ig, IgA
  secretora
• (70-80 de todas as Ig produzidas são IgA
  secretoras )
• Aumento da translocação bacteriana

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ENTERAL ou PARENTERAL?

• Nutrição Enteral superior à Parenteral
• Efeitos tróficos nas vilosidades intestinais
• Reduz a translocação bacteriana
• Suporta o Tecido Linfoide associado ao intestino
• Promove a secreção e função da IgA
• Mais baixo custo
• Nutrição parenteral
• Acesso ev
• Risco infeccioso

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ENTERAL PARENTERALÉ A MELHOR ASSOCIAÇÃO

• 120 doentes adultos (médicos e cirurgicos)
• enteral parenteral vs alimentação enteral
• Prospectivo, randomizado, controlado, duplamente
  cego,
• RBP, pré-albumina aumentaram significativamente D
  0-7
• Sem redução na morbilidade na UCI
• Sem redução na duração internamento UCI,
  ventilação, FMO, diálise
• Redução do internamento hospitalar ( 2 dias)
• Mortalidade idêntica aos 90 dias e 2 anos
• Bauer et al, Intensive care med. 2000 26,
  893-900

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ABORDAGEM PRÁTICA - 1

• Avaliação Nutricional
• História malnutrição prévia, doença subjacente,
  perda ponderal recente (gt 5 em 3 semanas ou gt10
  em 3 meses)
• Ex. Físico antropometria, IMC, evidência de
  desnutrição
• Laboratório albumina (t ½ 18-21 d),
• transferrina (t ½ 8 d), pré-albumina (t ½ 2
  d), Proteína ligação retinol (RBP) (t ½ 0.5 d)

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ABORDAGEM PRÁTICA- 2

• Avaliação da doença actual
• Hipermetabolismo - queimaduras, sepsis, Falência
  Multiorgânica, trauma
• Procedimentos GI pausa alimentar prolongada
• Falência órgãos alvo (Hepática/renal, etc)
• Registo metabólico - facilita avaliação do gasto
  energético, quociente respiratório

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QUANDO INICIAR NUTRIÇÃO ENTERAL

• Logo que possível - habitualmente dentro de 24
  horas no traumatismo grave, queimaduras e estados
  de catabolismo
• Contra-indicações à nutrição enteral
• Intestino não funcionante, disrupção anatómica,
  isquemia intestinal
• Peritonite grave
• Estados graves de choque

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FORMAS DE ALIMENTAÇÃO

• Naso-gástrica
• Requer motilidade/esvaziamento gástrico
• Trans-pilórica
• Eficaz na atonia gástrica / ileus intestinal
• Sonda de silicone / poliuretano
• Posicionamento, agentes pro-cinéticos /
  fluoroscopia/ pH/ orientação endoscópica
• Posicionamento percutâneo / cirúrgico
• Botão gastrostomia (PEG) se são previsíveis gt 4
  semanas suporte nutricional
• Jejunostomia se RefluxoGE, gastroparesia,
  pancreatite

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POSSÍVEIS COMPLICAÇÕES DA NUTRIÇÃO ENTERAL

• Dificuldades no esvaziamento gástrico
• Aspiração do conteúdo gástrico
• Diarreia
• Sinusite
• Esofagite /erosões
• Deslocamento da sonda para alimentação

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NECESSIDADES NUTRICIONAIS

• 25-30 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo
  masculino)
• 20-25 Kcal não proteicas /kg/d (adultos sexo
  feminino)
• Crianças Taxa metabólica basal de 37-55
  Kcal/kg/d (50 de gasto energético) Actividade
  crescimento
• Factores que aumentam gasto energético
• Febre 12
• Queimaduras até 100
• Sepsis 40-50
• Cirurgia Major 20-30

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Gasto Energético em repouso
Idade (anos) Gasto Energético (kcal/kg/dia)
0 1 55
1 3 57
4 6 48
7 10 40
11-14 (Masc/Fem) 32/28
15-18 (Masc/Fem) 27/25
21
Factores a adicionar ao Gasto Energético em
repouso
Factor Multiplicação
Manutenção 0,2
Actividade 0,1-0,25
Febre 0,13/por grau gt 38ºC
Trauma Simples 0,2
Lesões Multiplas 0,4
Queimaduras 0,5-1
Sepsis 0,4
Crescimento 0,5
22
NECESSIDADES NUTRICIONAIS

• Aporte proteico inicial 1,2-1,5 g/kg/d
• Micronutrientes - adicionar se refeições de
  pequeno volume ou doente com perdas excessivas
• Calcular individualmente, 24-30 cal/30 ml fórmula
• Normalmente débitos contínuos são tolerados
  melhor
• Aumentar na fase recuperação para atingir
  crescimento previsto (catch up)
• Calorias adequadas crescimento adequado

23
COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA

• Hidratos de Carbono 60-70 de calorias não
  proteicas
• Polissacáridos/dissacáridos/monossacáridos
• Polímeros de Glucose são melhor absorvidos
• Lípidos 30-40 de calorias não proteicas
• Fonte de ácidos gordos essenciais
• Calorias concentradas mas pior absorção
• Triglicerídeos Cadeia Média - melhores por
  absorção directa para o sistema porta

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COMPOSIÇÃO DA FÓRMULA

• Proteínas
• polímeros (necessidade de enzimas pancreáticas)
  ou péptidos
• Pequenos péptidos provenientes da hidrólise das
  proteínas do soro do leite são absorvidos melhor
  do que AA livres
• Fibras
• Insolúveis reduzem diarreia, lentificam
  trânsito intestinal, melhor controlo glicémico
• Degradadas em ácidos gordos cadeia curta -
  tróficos para o cólon

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COMPOSIÇÃO FÓRMULAS ESPECIAIS

• Pulmonar
• gorduras elevadas (50), hidratos de carbono
  baixos
• Hepática
• AA cadeia ramificada doses altas, AA aromáticos
  doses baixas, lt 0,5 g/kg/d proteínas nas
  encefalopatias
• Renal
• proteínas baixas, densidade calórica elevada
  PO4 , K, Mg baixos
• Taxa FG gt 25 0,6-0,7 g/kg/d
• Taxa FG lt 25 0,3 g/kg/d
• Estimuladoras do sistema imunitário

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IMUNO-MODULAÇÃO

• Glutamina
• Arginina
• Ácidos gordos (w-3)
• Nucleótidos
• Vitaminas e minerais
• Queimados em idade pediátrica
• Arginina suplementos de ácidos gordos w-3
  reduzem infecções, duração internamento
• (Gottslisch J Parenter. Ent. Nutr. 14 225,
  1990)

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IMUNO-MODULAÇÃO

• Glutamina arginina AA de cadeia ramificada
  (Immunaid)
• Arginina Ácidos gordos omega-3 RNA (Impact)
• Iniciar alimentação enteral em 36 horas
• Mortalidade e episódios de bacteriémia reduzidos
• Efeitos mais significativos em doentes APACHE II
  10-15
• Galban et al, CCM, 2000 28 3, (643-48)

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IMUNO-MODULAÇÃO MECANISMOS DESCONHECIDOS

• Redução da duração e magnitude da resposta
  inflamatória
• Provocará desequilíbrio entre os processos pró e
  anti-inflamatórios ??
• Dos múltiplos ingredientes nestas formulas
  especiais qual é o tal ?
• Efeitos benéficos observados nos doentes com NE
  precoce

29
IMUNO-MODULAÇÃO
Estudos conclusivos, indicações precisas
Análise custo-benefício ainda são necessárias
30
NUTRIÇÃO ENTERAL NA DOENÇA CRÍTICA

• Manutenção do status nutricional
• Previne o catabolismo
• Fornece resistências à infecção
• Efeito potencial na imuno-modulação

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NUTRIÇÃO PARENTERAL (NP)

• A composição da NP baseia-se em
• Necessidades hídricas
• Necessidades energéticas
• Vitaminas
• Oligoelementos
• Outros aditivos - Heparina, inibidor H2, etc

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Necessidades Hídricas

• Necessidades hídricas Manutenção reposição
  desidratação reposição perdas persistentes
• Necessidades hídricas de Manutenção
• 1 - 10 kg 100 ml/kg/day
• 10 - 20kg 1000 ml 50 ml por cada kg gt 10
  kg
• 20 kg 1500 ml 20ml por cada kg gt 20 kg
• NP geralmente deve ser usado para a manutenção
  das necessidades
• Défice e reposição das perdas devem ser
  providenciadas
• separadamente.
• Não esquecer de considerar medicações, bólus,
  perfusões, linhas de medição de pressão e outros
  líquidos EV ao efectuar os cálculos.

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Necessidades Energéticas

• Necessidades energéticas diárias totais
  (kcal/dia) Gasto Energético em Repouso (GER)
  GER ? (Factores Totais)
• Factores Manutenção Actividade Febre
  Trauma Simples Lesões Múltiplas Queimaduras
  Crescimento

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NP- normas sugeridas para Início e Manutenção
Substrato Início Progressão Objectivos Comentários
Dextrose 10 2-5/dia 25 Aumentar conforme tolerância Se hiperglicémia ponderar insulina
Amino ácidos 1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/dia 2-3 g/kg/dia Manter ratio calorias nitrogenio ? 2001
Lípidos 20 1 g/kg/dia 0,5-1 g/kg/ddia 2-3 g/kg/dia Usar apenas 20
35
Gasto Energético em repouso
Idade (anos) GER (kcal/kg/dia)
0 1 55
1 3 57
4 6 48
7 10 40
11-14 (Masc/Fem) 32/28
15-18 (Masc/Fem) 27/25
36
Factores a adicionar ao GER
Factor Multiplicação
Manutenção 0,2
Actividade 0,1-0,25
Febre 0,13/por grau gt 38ºC
Trauma Simples 0,2
Lesões Múltiplas 0,4
Queimaduras 0,5-1
Sepsis 0,4
Crescimento 0,5
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Protocolo de monitorização sugerido
Peso Glicosúria Glicémia capilar Laboratorial
1ª semana Diariamente Por turno Por turno Diariamente Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, Pi, triglicerídeos Função hepática
Semanas seguintes Diariamente Por turno Por turno Glicose, ureia, creatinina, Na, K, Cl, CO2, Ca, Mg, Pi 2x/sem Hemograma, função hepática 1x/semana Triglicerídeos 2x/semana
38
Cálculos

• Dextrose
• ____g/100ml Dextrose ? ____ml/dia
  ____gramas/dia
• _____g/dia ? (peso ? 1,44) _____mg/kg/min
• _____g/kg/dia ? 3,4 kcal/g _____ kcal/kg/dia

39
Cálculos

• Gordura
• 20 gramas/100ml gordura ? ____ml/dia
  ____gramas/dia
• ____ g/kg/dia ? 9 kcal/g ____ kcal/kg/dia

40
Cálculos

• Gramas Proteinas ? 6,25 _____ Nitrogenio
• Calorias não-proteicas ? Nitrog.
• quociente CaloriasNitrogenio

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Perigos de sobrealimentação

• Diarreia secretora (com NE)
• Hiperglicemia, glicosúria, desidratação,
  lipogénese, esteatose hepática, disfunção
  hepática
• Anomalias dos electrólitos PO4 , K,
  Mg
• Sobrecarga de volume, Falência Cardíaca
  Congestiva
• Produção de CO2 - frequência respiratória
• Consumo de O2
• Aumento da mortalidade (em estudos com adultos)

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MONITORIZAÇÃOPrevenção sobrealimentação

• Hidratos Carbono elevação Quociente Respiratório
  indica excesso carbohidratos, substâncias
  redutoras nas fezes
• Proteínas Balanço Nitrogenado
• Gordura triglicerídeos
• Monitorização das proteínas viscerais
• Electrólitos, níveis de vitaminas
• Avaliação das necessidades calóricas através do
  registo metabólico

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CONCLUSÕES

• Iniciar precocemente nutrição
• Preferir via enteral logo que possível
• Definir objectivos para cada doente
• Dosear nutrientes de acordo com o metabolismo
  existente
• É essencial a monitorização adequada
• Evitar sobrecarga alimentar

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QUESTÃO 1

• Quando deve ser iniciado o suporte nutricional
  num doente?
• Apenas após extubação
• Após 3 dias de pausa alimentar
• Após 5 dias de pausa alimentar
• Após 7 dias de pausa alimentar
• Logo que possível, preferencialmente 24 horas
  após admissão

45
QUESTÃO 2

• Qual será a melhor forma de suporte nutricional
  num rapaz de 10 anos com lesão cerebral, aumento
  da HIC e pneumonia de aspiração após intubação no
  local acidente.
• Nutrição Parenteral
• Nutrição Enteral
• Uma combinação de nutrição enteral e parenteral
• Apenas liquídos EV até melhor controle HIC

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QUESTÃO 3

• Qual será a composição de NPT inicial para uma
  criança de 18 meses que pese 10 kg
• Glucose 10, Proteínas 20 g/dia, lípidos 5g/d
• Glucose 10, Proteínas 10 g/dia, lípidos 15g/d
• Glucose 15, Proteínas 5 g/dia, lípidos 20g/d
• Glucose 12.5, Proteínas 20 g/dia, lípidos 10g/d
• Glucose 10, Proteínas 10 g/dia, lípidos 10g/d