Prescription raisonn

1
Prescription raisonnée des antibiotiquesCas
cliniques
06/10/2006 Version 2

• CHSA 2006 Dr T.Levent référent en
  antibiothérapie
• Dr F.Lambiotte référent en
  antibiothérapie
• Dr M.Vasseur Laboratoire

2
Cas cliniques
3
Cas n 1 Tu tousses sec dis donc

• Homme de 19 ans , sans ATCDS particuliers,
  développe sur quelques jours une fièvre, un
  malaise général, une toux sèche non productive,
  des céphalées
• Examen clinique T à 39C, râles bronchiques et
  crêpitants des 2 bases, érythème polymorphe
• RX syndrome interstitiel bilatéral
• NFS sans particularité, serodiagnostic VIH
  négatif, recherche dagglutinines froides
  positives.

4
1. Quel est le diagnostic et sur quels éléments ?

• Pneumopathie interstitielle à Mycoplasma
  pneumoniae

Argumentaire
Le terrain homme jeune
Le début insidieux de la pneumopathie
La fièvre, le malaise, les céphalées et la toux
sèche non productive
La normalité de la NFS
La présence dagglutinines froides
LASP
5
2. Comment confirmer le diagnostic ?
La sérologie Mycoplasma pneumoniae

• séroconversion ou augmentation significative du
  taux des Ac (2 dilutions) à 2 semaines
  dintervalle
• et\ou
• présence dIg M

Lisolement de Mycoplasma pneumoniae (ECBC)
6
3. Quel traitement antibiotique instaurer ?
SPILF 2000, AFSSAPS 1999, 2001, 2003
Le traitement proposé Ketek cp 400 mg 800
mg/j en 1 prise pendant 15 jours Ou Rulid cp
150 mg 300 mg/j pendant 15 jours
7
4. Quelles sont les manifestations
extra-respiratoires classiques avec ce pathogène ?

• Cutanées érythème polymorphe, érythème noueux
• Cardiaques myocardite, péricardite, endocardite
• articulaires arthralgies, arthrite
• neurologiques méningite, encéphalite,
  polyradiculonévrite
• hépatiques hépatite
• hématologiques thrombopénie, anémie
  hémolytiques auto-immune

8
4. Quels autres pathogènes peut-on évoquer en
labsence dagglutines froides ?

• Chlamydia pneumoniae
• Coxiella burnetii (fièvre Q)
• Chlamydia psittaci
• Legionella pneumophila
• certains virus (grippe, VRS, adénovirus)

9
Rappels aspects classiques des PAC
Penser pneumocoque
10

Pneumocoque
1- Antigène urinaire test immunochromatographiqu
e Sensibilité 85 à 90 ( Faux négatifs
) Spécificité 70 à 94 ( Faux positifs )
2- Réseau de surveillance des résistances ORP
Observatoires régionaux du Pneumocoque
11
de Pneumocoques I ou R ( tous prélèvements
confondus )
12
de Pneumocoques I ou R chez lenfant ( tous
prélèvements confondus )
13
Evolution du de RI chez les enfants par site
14
Nord Pas de Calais de Pneumocoques I ou
R ( tous prélèvements confondus )
15
de Pneumocoques I ou R chez ladulte ( tous
prélèvements confondus )

16
Répartition des PSDP selon les régions
2001 56 2003 55
2001 53 2003 49
2001 59 2003 48
2001 54 2003 43
2001 62 2003 47
2001 57 2003 50
2001 58 2003 44
2001 40 2003 45
2001 60 2003 61
2001 57 2003 54
2001 49 2003 43
2001 56 2003 52
2001 41 2003 39
2001 70 2003 54
2001 58 2003 53
2001 64 2003 61
2001 44 2003 40
2001 63 2003 58
2001 41 2003 42
2001 57 2003 52
2001 65 2003 66
2001 62 2003 51
17

• Pas démergence de souches à haut niveau de
  résistance
• Pourcentage de couverture des vaccins
  antipneumococciques
• en fonction de lévolution de la répartition
  des sérotypes
• Chez lenfant
• Prévenar
• 60 en 2001
• 54 en 2003
• Chez ladulte
• Prévenar
• 42 en 2001
• 46 en 2003
• Pneumovax
• 87

18
Cas n 2 Le cœur ny était pas

• Femme de 62 ans , AEG fébrile depuis 4 mois,
  perte de poids de 10 kg avec anoréxie
• Purpura pétéchial des 2 membres inférieurs,
  paresthésies du pieds droit
• Souffle systolique aortique
• TA 170/115, CRP 250 mg/l, 12 5000 GB/mm3 (80
  neutrophiles, 10 déosinophiles)
• Transaminases et phosphatases alcalines
  normales, natrémie 142 meq/l, kaliémie 4,3 meq/l,
  protidémie 72 mg/l, créatininémie 16 mg/l, urée
  0,45 mg/l
• Echographie abdominale normale

19
1. Quels sont les arguments en faveur dune
endocardite ?

• Laltération fébrile de létat général
• Le souffle systolique aortique
• Syndrome inflammatoire polynucléose
  neutrophile, CRP augmentée
• tableau datteinte systémique (vascularite(purpur
  a), atteinte rénale et articulaire)

20
2. Quels examens complémentaires demandez-vous ?

• Hémocultures
• Echographie cardiaque trans-oesophagiènne
• Echographie abdominale
• NFS et bilan de coagulation
• FO

Recherche de signes biologiques de maladie
systémique

• Électrophorèse des protéines
• Recherche du facteur rhumatoïde, dosage du
  complément
• Recherche dimmuns complexes circulants
• BU

21
Les hémocultures examen clé du diagnostic

• ? à J1 3 séries de deux flacons ( aérobie et
  anaérobie ) avec gt 1h entre 2
  prélèvements
• ? Avant antibiothérapie
• ? Pour améliorer la sensibilité des hémocultures
  Respectez le volume recommandé 10 ml par
  flacon
• ? Respect du protocole dantisepsie risque de
  faux préjudiciable au patient (diagnostic
  étiologique érroné)
• ? à J2 3 séries de deux flacons ( aérobie et
  anaérobie ) avec gt 1h entre 2
  prélèvements
• ? Jamais de prélèvements au travers dun cathéter
  risque de contamination accru
• ?T ransmettre rapidement les flacons( ne pas
  grouper les séries )
• ? Signaler au laboratoire la suspicion
  dendocardite

22
Pourquoi informer le laboratoire de la suspicion
dendocardite ?

• Temps dincubation porté à 30 jours
• Repiquage sur milieux riches à j7 et j
  30(strie de staph)
• But Détection de germes à pousse lente
  (HACCEK, streptocoques déficients, levures)

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Endocardites à hémocultures faussement négatives

• Antibiothérapie avant prélèvement
• Endocardite non signalée
• ? Flacon incubé 5 jours germes de culture
  lente non détectés
• ? HACCEK 3 des EI (cultivant parfois
  en 3 à 4 s)
• ? Levures , Aspergillus 0.5 à 1 des EI
• ? Gonocoque , Nocardia , Clostridium
• ? Repiquages systématiques non
  réalisés
• ? Abiotrophia, Gemella ( Adjacens ou
  defectiva ) strepto déficients
  nécessitant la présence de métabolites
  produits par dautres bactéries

24
Hémocultures négatives (7 à 10/25 à 31)Germes
de culture délicate

• ? Bartonella ( Quintana et Henselae ) 3 des
  EI
• ? Coxiella Burnetti ( Fiévre Q ) 2 à 5 des EI (
  Absence de végétations détectables dans 50 des
  cas )
• ? Tropheryma whippelei
• ? Coxackie B
• ? Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci
• ? Lyme
• ? Mycoplasma Pneumoniae
• ? Brucella
• ? Legionella

25
Kit endocardite

• ? 3 séries dhémocultures ( gt 1 H entre les
  prélèvements )
• à J1 et J2
• ? Culture cellulaire 2 tubes hépariné
• ? Sérologies 2 tubes secs
• Coxiella Burnetti , Coxackie B , Bartonella (
  Quintana et Henselae ),
• Chlamydiae Pneumoniae ou Psittaci , Lyme ,
  Brucella , Legionella ,
• Mycoplasma pneumoniae , Candida , Aspergillus ,
• ? ARN 16 S
• ? Bon de Prescription largement renseigné

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Résultats des examens

• ETO pas de végétations
• Echographie abdominale normale
• Hémocultures négatives
• Anémie inflammatoire
• FO normal
• Pas danomalie de la coagulation
• bandelette urinaire protéines , hématies ,
  nitrites
• FR négatif

Quels autres diagnostics évoquer ?
27

• Ischémie Embolie de cristaux de cholestérol
• des extrémités, livédo, atteinte rénale et
  hypertension, mais
• souvent geste déclenchant ( artériographie,
  angioplastie, pontage)

• ? Périartérite noueuse 4
  critères diagnostics
• Amaigrissement 4 kg
• atteinte multinévritique (paresthésies de
  membres inférieurs)
• HTA avec diastolique gt 90 mm Hg
• Atteinte rénale organique

28
PAN Vascularite nécrosante des artères de moyen
et petit calibre sans glomérulonéphrite ni
vascularite des artériolles, capillaires et
veinules.
Critères daide au diagnostic de PAN (ACR 1990)
Diagnostic retenu si au moins 3 des critères sont
présents (Sen 82, Spé 87)
29
Cas n 3 Le genou marabouté

• Homme de 32 ans , sans antécédents particuliers
• Arrive aux urgences pour impotence fonctionnelle
  du genou droit survenue 12 heures plus tôt.
• A lexamen
• ? tuméfaction inflammatoire
  du genou
• ? mobilisation active limitée
  et douloureuse
• ? choc rotulien net
• ? T à 39 C sans signe de
  sepsis grave
• ? cicatrice récente à la face
  interne du genou
• A linterrogatoire sest coupé avec une canette
  de bière en regardant le match (nul et funeste)
  France sénégal de la dernière coupe du monde à
  la télévision 6 jours plus tôt.

30
1. Quel est le diagnostic le plus probable ? Sur
quels arguments
Arthrite aigue septique
Argumentaire

• Epanchement intra-articulaire (choc rotulien)
• Aspect inflammatoire du genou
• T
• Porte dentrée cutanée

Germes en cause probables à évoquer

• Staphylocoque doré
• streptocoque

31
2. Quel est le principal diagnostic différentiel ?
Arthrite aigue microcristalline
En labsence de choc rotulien et de limitation de
la mobilisation du genou, quel aurait été le
principal diagnostic différentiel ?
Bursite (ou hygroma infecté)
32
3. Par quel geste pouvez-vous avoir la
confirmation de votre suspicion diagnostic ?
Ponction articulaire du genou
Quel sont les résultats attendus?

• Aspect macroscopique trouble ou purulent
• Bactériologie examen direct après coloration de
  Gram, présence de cocci Gram en amas
  (staphylocoques) ou en grappes (streptocoques)
• Cytologie cellularité du liquide gt 10 000
  leucocytes/ mm3 dont gt 85 de polynucléaires
  neutrophiles
• Recherche de micro-cristaux négative

Résultat au direct présence de cocci Gram en
amas
! Ne pas oublier les hémocultures
33
4. Quelle est la probabilité, en 2006, de
sensibilité de ce germe communautaire à la
Pénicilline G, à lamoxicilline, à la Pénicilline
M ?
? 10
Pénicilline G
Production dune pénicillinase
Amoxicilline
? 10
Pénicilline M
gt 90
Amox-ac clav
gt 90
5. Quelle est la probabilité, en 2006, de
résistance de ce germe à la Pénicilline M dans le
cadre dune infection nosocomiale ?
30 à 40
34
6. Chez notre patient, quelle antibiothérapie
empirique instaurez-vous?
Bristopen 150 mg\kg\j gentalline 4-5 mg\kg\j
Réadaptation sur données ATBG, durée moyenne du
traitement 21 jours (relais PO après 48 à 72
heures dapyréxie)
35
7 . Pour un patient ayant bénéficié dune
arthroscopie il y à 10 jours, , quelle
antibiothérapie empirique instaurez-vous?
1 cas direct positif cocci Gram en amas
Vancomycine (DDC 15 mg\kg puis 30 mg\kg\24 heures
en SAP) gentalline 4-5 mg\kg\j
2 cas direct négatif ou douteux, liquide
purulent
Claforan 25 mg\kg\6h fosfocine 200 mg\kg\24h
en 3 injections de 4 heures
36
Diagnostic étiologique dune Arthrite
Eléments Biologiques

• Examen cytobactériologique dun liquide
  articulaire
• 2 flacons hémoculture ( aérobie et anaérobie )
• Cytologie et glucose Un tube hépariné
• recherche de cristaux Un tube sec
• Recherche de cristaux en lumière polarisée

37
Cristaux de pyrophosphate de calcium
dihydraté(Chondrocalcinose articulaire)
Battonets ou parallépipédes non polarisants
étroits de la taille dun globule blanc En cas
délargissement Polarisation possible
38
Urates de sodium(Goutte)
Aiguilles polarisantes monochromes 15 à 25 µ,
transperçant les leucocytes Plus longs que les
pyrophosphates
39
Phosphates de calcium. Hydroxyapatite(Témoin
dune destruction des tissus cartilagineux
calcifiés ou de tissu osseux sous-chondral lors
de péri ou ostéo-arthrite ou darthrite
inflammatoire érosive )
Grains noirs très foncés non polarisants se
colorant au rouge dAlizarine
40
Cholestérol( lors de rhumatismes inflammatoires
essentiellement polyarthrite rhumatoide ou de
ténosynovites chroniques ou de bursites
nodulaires )
Plaques fines et très larges polarisantes
monochromes
41
Lipides et graisses neutres ( lors de
rhumatismes inflammatoires essentiellement
polyarthrite rhumatoide ou de ténosynovites
chroniques ou de bursites nodulaires )
42
Hématoine(Témoin dhémorragie intra-articulaire)
43
Corticoides (qui peuvent être à lorigine de
poussée inflammatoire dans les suites dune
injection)
44
Matériel de prothése( particules exogènes
amorphes)
45
Cristaux de charcot-Leyden
46
Plus rarement

• Oxalates de calcium notamment chez les
  insuffisants rénaux dialysés
• Liposomes dans les liquides inflammatoires ou
  hémorragiques
• Substances amyloides
• Cryoproteines
• Cysteine

47
Cristaux aussi et surtout dans les urines

• Responsables de maladies lithiasiques
• Analyse du calcul
• Cristallurie programmée
• Première urine du matin
• volume total

48
Cas n 4 un ganglion tenace

• Homme de 52 ans , sans antécédents particuliers
  qui présente depuis 3 mois une tuméfaction sous
  mandibulaire droite.
• Pas dantécédents particuliers, ancien fumeur (
  20 cigarettes \j pendant 15 ans, arrêt du tabac
  depuis 2 ans), alcool (comme tout le monde).
• Soins dentaires il y à 4 mois
• Traité par son médecin traitant à plusieurs
  reprise par deux  cures  dantibiotiques
  (Augmentin puis Pyostacine pendant 7 jours) sans
  résultat probant
• A lexamen
• ? tuméfaction sous
  mandibulaire préparotidienne, dévolution
  progressive, daspect ligneux, légèrement
  inflammatoire, peu douloureuse.
• ? apyréxie
• ? Mauvais état bucco-dentaire
  
• ? Le reste de lexamen
  clinique est sans particularité

49
1. Eliminez ce qui nest pas une adénopathie?

• hypertrophie des glandes sous maxillaires
• hypertrophie parotidienne
• Anévrismes carotidien
• Tumeur thyroïdienne
• Un lipome
• Kyste vestigial du tractus thyréoglosse

50
2. Quelles hypothèses diagnostiques pouvez-vous
émettre?
Vous retenez le diagnostic dadénopathie
chronique isolée
? Adénopathie tumorale métastatique
Tumeur primitive ORL, thyroïdienne
? Adénopathie lymphomateuse

• Lymphome non Hodgkinien
• Maladie de Hodgkin

? Adénopathie infectieuse

• Adénite tuberculeuse
• Maladie des griffes du chat
• Adénite à pyogène
• Mycobactéries atypiques
• PI toxoplasmique
• Actinomycose

51
3. Quel examen paraclinique programmez-vous?
Une biopsie ganglionnaire
Indications

• Si aucune étiologie nest retrouvée
• Que ladénopathie persiste voire augmente de
  volume
• en cas de suspicion de LNH ou de MDH
• En cas de suspicion de tuberculose
• En cas de suspicion de métastases dun néo non
  détecté

Précautions

• avant tout traitement
• Organisation du prélèvement (histologie,
  cytologie, bactériologie)

52
4. Quel diagnostic évoquer, quelle est la
bactérie en cause?
Résultats de la biopsie

• Pas de cellules de Stenberg ni de cellules
  lymphoïdes atypiques
• BARR négatif à lexamen direct après
  coloration de Ziehl , cultures négatives sur
  milieu de Lowenstein
• Pus granuleux, avec présence de  grains
  sulfures 
• Présence de bactéries à gram anaérobies,
  asporulées, septées et ramifiées

• Actinomycose cervico-faciale à Actinomyces
  israeli

53

• Actinomyces saprophyte de la cavité buccale
• Hygiène bucco-dentaire déficiente, soins
  dentaire
• Évolution torpide (rarement aigue)
• Fistulisation (peau, cavité buccale)
  inéluctable pus épais
• osteite mandibulaire redoutable par leur
  chronicité
• Localisation
• ? cervico-faciale (50-60)
• ? thoracique (20-25)
• ? Abdominale (15-20)

54
Aspect bactériologique de lActinomycesBacill
es gram positif filamenteux ramifiés
oubranchés appartenant à la flore commensale ,
buccale , vaginale et digestive

• - Anaérobies stricts ou facultatifs ( A neui et
  meyeri )
• Asporulés
• Plusieurs espéces Actinomyces neuii,
  Actinomyces radingae/ turicensis Actinomyces
  israelii, Actinomyces Odontolyticus

55
Dans un produit pathologique
Qualité du prélèvement primordiale
Bactéries sensibles à la dessication et
à l'oxygéne Seules 50
des cultures sont positives.
56
Pathogénicité Sites disolement possibles

• Infections chroniques pseudotumorales
  cervicofaciales ou abdominales
• Actinomycose pulmonaire
• Pleurésie purulente
• Actinomycose génitale autour d'un stérilet
• Infection d'une plaie , d'une morsure
• Formes oculaires
• Formes neurologiques
• Possibilité de formes métastatiques à distance
  cerveau , os

57
Contraintes de culture des Actinomyces

• Temps de développement
• Atmosphère anaérobiose strict
• Systématique pour les stérilets
• Moins évident pour
• prélèvement pulmonaire
• Pus profonds ( 15 j)
• En cas de suspicion clinique dActinomycose
• Information clinique précise
• Support adapté

58
Supports de prélèvements adaptés à la recherche
de bactéries anaérobies
Puis
59
Ponction irréalisable
60
5. Traitement, durée?
Traitement dattaque Pénicilline G 10 à 20
millions dunités IV pendant 15 à 20 jours
Traitement dentretien Relais PO Amoxicilline
ou macrolide pendant 3-4 mois
61
Cas n 5 Pourquoi ça chauffe toujours?

• Femme de 26 ans, enceinte (37 semaines
  daménorrhée), fébrile depuis 2 semaines et
  transférée en maternité sous Augmentin?.
• ATCDS et HDM traitée pour obésité (pose dun
  anneau gastrique il y à 2 ans), anneau
   dégonflé  2 jours avant lapparition du
  syndrome infectieux. Pharyngite il y a 3 semaines
• Césarisée 2 jours après son admission

62
Vous êtes le référent en infectiologie de
létablissement et lobstétricien vous contacte
car il commence à sinquiéter devant la
persistance de la fièvre qui oscille entre 38c
et 39C depuis maintenant une durée totale de 3
semaines.

• Examen clinique le jour de lappel
• AEG modérée, asthénie, aucun troubles
  neurologiques, érythème cutané discret, pas
  darthro-myalgies, abdomen et fosses lombaires
  souples, quelques ganglions cervicaux,
  splénomégalie .
• Auscultation pulmonaire et cardiaque sans
  particularité.
• Écoulement séro-hématique de la plaie de
  laparotomie (aucun signe dinflammation locale)
• T à 39C, frissons sans signes de choc septique,
  Fc à 100\mn, TA 140/80
• Episodes diarrhéiques depuis 6 jours
• Données paracliniques
• CRP 40 mg/l, 6 500 GB/mm3 (40 neutrophiles, 35
  de lymphocytes), PS 315 0000/mm3
• TGO augmentées, pas danomalies ioniques,
  créatininémie 9 mg/l.
• LECBU datant dune semaine met en évidence une
  pyurie ainsi quune bactériurie (P.Stuartii 107
  colonies \ml Augmentin-R)
• Les sérologies CMV,Toxoplasmose, VIH réalisées à
  la clinique sont négatives

63
1. Quand parle ton de fièvre?

• T Centrale supérieure à 37,5C le matin
• T Centrale supérieure à 37,8C le soir

2. Comment classe ton les fièvres selon leur
ancienneté?

• T aigue récente 20 jours
• T prolongée ou persistante évoluant depuis plus
  de 20 jours

3. Quelles sont, par ordre de fréquence, les
étiologies à évoquer devant une fièvre prolongée?
Infections (40) bactériennes, virales,
parasitaires, fongiques
Affections malignes (20)
Maladies de système, T dorigine inflammatoire
(15)
Autres causes (10) médicamenteuses, maladies,
factices
64
Vous décidez de tenir compte de lECBU et vous
traitez linfection urinairenon sans avoir
réalisé des hémocultures, une échographie
abdominale, une radiographie de thorax, un
prélèvement de lécoulement séro-hématique de la
plaie opératoire par écouvillonnage
Résultat des investigations

• Hémocultures négatives
• RX thorax normale
• Échographie abdominale splénomégalie sans
  autres anomalies
• Prélèvement cutané P.stuartii sans leucocytes
  altérés

Que pensez-vous du résultat de lécouvillon?
Il sagit très vraisemblablement dune
colonisation (présence de bactéries en l
absence de pus)
65
Après 5 jours de traitement antibiotique adapté,
la patiente est toujours fébrile. Que faites-vous?
? Vous remettez en cause le diagnostic initial
dinfection urinaire
? Vous lancez un bilan étiologique de fièvre
prolongée
Décrivez le bilan qui vous semble pertinent
dinstaurer
66
1 Bilan étiologique infectieux (bactérien)
1 Endocardite ETO
2 Recherche dune thrombophlébite suppurée
3 Sérodiagnostics
? Infections bactériennes en fonction de
contexte thyphoïde (Widal), Brucellose (Wright),
Maladie de lyme, Fièvre Q et rickettsioses
4 Recherche dun foyer suppuré profond

• Scanner abdominal
• foyer ORL ou dentaire chronique

5 Tuberculose
67
1 Bilan étiologique infectieux (viral)
Sérologies à réaliser( une séro-conversion est
toujours possible)

• VIH
• CMV et antigénémie pp65
• Hépatites
• MNI test (EBV)

1 Bilan étiologique infectieux (fungique)
En fonction du contexte Séro diagnostic candida
68
2 Bilan étiologique dune affection maligne (20)

• Cancer solide
• lymphomes, leucémies
• La radiographie, léchographie et lhistologie
  sont à envisager en fonction du contexte clinique

69
3 Bilan étiologique dune maladie de système ou
dune maladie inflammatoire (15)

• vascularites systémiques
• ? LED (Ac antinucléaires, Ac anti-DNA
  natifs)
• ? PAN (Diagnostic surtout clinique)
• ? Wegener (clinique, Ac anticytoplasme
  des neutrophiles)
• Horton (non envisageable ici)
• Maladie de Still (clinique, férritine glyquée ?
  et ferritine?)
• Maladie de Behçet (Diagnostic surtout clinique)

70
En résumé le bilan est le suivant

• hémogramme, VS, fibrinogène, CRP
• Électrophorèse des protéines
• Protéinurie des 24 H
• Bilan thyroïdien
• IDR
• RX des sinus et panoramique dentaire
• scanner abdomino-pelvien
• Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur
  rhumatoïde
• Sérodiagnostics
• Protéine pp65
• Echo-doppler veineux des membres inférieurs

71
Compte tenu du contexte et de lage de la
patiente quelles hypothèses diagnostiques sont à
évoquer en priorité?
Manifestations présentées par la patiente
72
Manifestations présentées par la patiente
73
Manifestations présentées par la patientes
74
Manifestations présentées par la patientes
75
Les résultats des investigations

• hémogramme, VS, fibrinogène, CRP phénomène
  inflammatoire
• Pas datteinte rénale, Bilan thyroïdien normal,
  IDR négative
• RX des sinus, panoramique dentaire et scanner
  abdomino-pelvien RAS
• Ac antinucléaires, Ac anti-DNA natifs, facteur
  rhumatoïde négatifs
• Echo-doppler veineux des membres inférieurs
• Sérodiagnostics négatifs sauf pour le CMV

Interprétation Ig M résultat positif fort gt7
UI\ml Ig G résultat positif fort gt10 UI\ml
Proteine pp65 positive
76
Linfection à CMV physiopathologie
Transmission mère-enfant, sexuelle, sanguine,
aéropharyngée
Primo-infection
Virémie
multiplication organes cibles
Excrétion virale Salive, larmes, sperme, urines,
cervicale
Réactivation ou réinfection par de nouvelles
souches
Latence
77
Linfection à CMV

• Souvent inapparente
• Fréquence estimée à 0,5-1,2 chez la femme
  enceinte (risque de transmission hématogène à
  lenfant 20
• Chez limmunocompétent T isolée (2 à 6
  semaines), asthénie, pharyngite,
  hépatho-splénomégalie, adénopathies cervicales,
  syndrome mononucléosique (neutropénie et
  thrombopénie fréquentes), cytolyse hépatique
• Chez limmunodéprimé transplantation, VIH
  (rétinite)

78
Cas N 6 un dur à cuire

• Mr C régis, né le 11\07\1969
• Hodgkin en 1989
• Radiothérapie ? Grêle poumons et uretères
  radiques
• Nutrition parentérale au long cours (Port à cath)
• Endoprothèses urétérales
• En juillet 2004
• 1 bactériémie à S.haemolyticus traitée par
  Vancomycine pendant 7 jours au CHRU de LILLE)

79

• Patient hospitalisé en septembre 2004 en
  chirurgie viscérale (CHSA pour pyélostomie
  droite)
• 2 Bactériémie à S.haemolyticus fin septembre
  traitée par TARGOGID
• Etat de la résistance de S.haemolyticus (CMI)
  Vancomycine 2 mg\l
• 
  Teicoplanine 2 mg\

3 bactériémie à S.saprophyticus méti-R vanco et
teico-S Traitement instauré Targocid 400mg\j en
une dose puis 200\j Evolution clinique
satisfaisante mais
Sous Targocid et Triflucan, patient à nouveau
fébrile (39) frissons évoquant une
bactériémie sans signe de choc
Hypothèses diagnostiques ?
80
Hypothèses principales
? bactériémies à point de départ vasculaire (port
a cath)
? Candidémie ou bactériémie à point de départ
urinaire

• ? Infection respiratoire

? Autre hypothèse complémentaire à envisager
Staphylocoque résistant
au Targocid
81
hypothèse retenue et Traitement instauré

• bactériémie à point de départ Chambre implantable
• Changement du port à cath le 08\11\2004 sur la
  même voie (thrombose controlatérale) et mise en
  culture
• Probabilité non négligeable dun Staphylocoque
  résistant au Targocid
• arrêt targocid
  Zyvoxid 600 mg\ 12 heures IV

Hémocultures positives à S.haemolyticus CMI à la
vancomycine à 6 mg\l, teicoplanine
à 256 mg\l , linézolide -S
82
Glycopeptides bonnes pratiques de prescription
Vancomycine
83
Teicoplanine
84
Utilisation des paramètres pharmacodynamiques
85
Concentrations de vancomycine dans les tissus
µg /ml ou /mg

• 0 - 2 h après ladministration
• 5 - 6 h après ladministration

Vancomycine, 15 mg/kg IV 33 patients 14 patients
Concentration moyenne

Daschner et al,EJCMID,199514S12-7 Graziani et
al,AAC,1988321320-2
86
Concentrations de vancomycine dans les tissus
µg /ml ou /mg
CMI 8 S-T 64
CMI 4 S-T 32
Concentration moyenne
CMI 2 S-T 16
CMI 1 S-T 8

87
Dosage de VANCOMYCINE

• Respect un temps de 24 H avant le premier
  prélèvement
• Perfusion continue ou non ?

88
CMI
89
Comparaison milieu liquide / technique de
référence