Atypische mycobacteri

1
Atypische mycobacteriën in de setting van
mucoviscidose

• Mieke Develter
• Dinsdag 27 april 2004
• UZ Gasthuisberg

2
Mucoviscidose (cystic fibrosis CF)

• meest frequente levensverkortende genetische
  aandoening bij de blanke populatie (1/2500)
• autosomaal recessieve aandoening
• mutatie in één enkel gen op de lange arm van
  chromosoom 7 coderend voor het CF transmembrane
  conductance regulator (CFTR) proteïne
• veel mutaties beschreven, doch slechts een dozijn
  verantwoordelijk voor de meeste gevallen
• aanwezigheid van ?F508 verantwoordelijk voor de
  hogere frequentie van blanke tov andere rassen

3
Mucoviscidose (cystic fibrosis CF)

• sterk visceuze secreties respiratoire en
  gastro-intestinale problemen
• inflammatie van de luchtwegen vanaf jonge
  leeftijd
• sputumculturen multipele pathogenen, met
  voorspelbare, universele cascade van pathogenen
  in functie van leeftijd

4
Leeftijdsspecifieke prevalentie van respiratoire
pathogenen in CF patiënten
CFF National Patient Registry Data 2001
5
Mucoviscidose (cystic fibrosis CF)

• erkennen en agressief behandelen van chronische
  infectie heeft geleid tot betere
  levensverwachtingen (33,4 jaar in 2001)

CFF National Patient Registry Data 2001
6
Mucoviscidose (cystic fibrosis CF)

• bij deze toegenomen overleving, vond men in de
  monsters van de luchtwegen van CF- patiënten
• multipele antibiotica resistente stammen van
  traditionele pathogenen zoals P. aeruginosa
• het verschijnen van nieuwe, meer virulente
  pathogenen zoals B. cepacia complex
• toenemend isoleren van organismen aanvankelijk
  als commensalen aanzien, zoals atypische
  mycobacteriën (nontuberculous mycobacteria (NTM))

7
Atypische mycobacteriën (nontuberculous
mycobacteria NTM)

• vrij snel geobserveerd na de ontdekking door Koch
  van de tuberkel bacil
• zuur-vaste bacillen (Acid-Fast Bacilli AFB)
• water en grond-saprofieten
• pas rond 1950 als humane pathogenen erkend
• zeldzame overdracht van persoon op persoon
• toename in prevalentie van NTM (CDC)
• niet gekend of NTM-ziekte (vooral longziekte)
  snel na infectie of pas na een latentieperiode
  ontwikkelt
• occasioneel oorzaak van primaire longziekte, maar
  vaker bij patiënten met onderliggende
  aandoeningen zoals AIDS, chronische longziektes,
  diabetes mellitus en behandeling met steroïden

8
NTM CF

• CF-patiënten hebben verhoogd risico op
  NTM-infectie omwille van
• chronische longaandoening
• diabetes mellitus
• steroïden

9
NTM CF

• toenemend gebruik van onderhoudstherapie met
  macroliden verdere studies zijn wel nodig voor
  lange termijn impact
• anti-infectieus
• excellente biofilmpenetratie (P. aeruginosa)
• intracellulaire accumulatie in P. aeruginosa
• inhibitie proteïnesynthese
• verbeterde doding van P. aeruginosa
• anti-inflammatoir effect ?
• accumulatie in neutrofielen met impact op
  verschillende sleutelfuncties ?
• fase III trial verbeterde longfunctie, toename
  in gewicht, verminderd pulmonaire exacerbaties
• mogelijke resistentie inductie bij atypische
  mycobacteriën

10
Atypische mycobacteriën (nontuberculous
mycobacteria NTM)

• taxonomie
• traag groeiende
• fotochromogenen (Runyoun groep I)
• oa M. kansasii
• scotochromogenen (Runyoun groep II)
• oa M. scrofulaceum
• nonfotochromogenen (Runyoun groep III)
• oa M. avium, M. intracellulare (MAC complex)
• snel groeiende (Runyoun groep IV)
• oa M. fortuitum, M. chelonae, M. abscessus

11
Diagnostische criteria voor NTM longziekte (ATS
1997)

• klinische criteria
• compatibele symptomen met deterioratie indien
  onderliggende aandoening
• exclusie van andere oorzaken als verklaring
• radiologische criteria
• RX-thorax
• Infiltraten, cavitatie, noduli
• HRCT (high-resolution computed tomography)
• Noduli, bronchiëctasiën

12
Diagnostische criteria voor NTM longziekte (ATS
1997)

• bacteriologische criteria
• ten minste drie beschikbare sputa/bronchiale
  washes beschikbaar binnen 1 jaar
• drie positieve culturen met negatief uitstrijkje
  of
• twee positieve culturen met een positief
  uitstrijkje
• één beschikbare bronchiale wash met
  onmogelijkheid om sputumstalen te verkrijgen
• positieve cultuur of positief uitstrijkje
• weefselbiopsie met positieve cultuur
• voor diagnose van pulmonaire ziekte moet aan alle
  3 de criteria voldaan zijn

13
Diagnostische criteria voor NTM longziekte (ATS
1997)

• kliniek
• symptomen zijn variabel en niet specifiek
  (chronische hoest, sputum productie,
  vermoeidheid, malaise, dyspnoe, koorts, hemoptoë,
  gewichtsverlies)
• radiologie
• geen specifieke diagnostische kenmerken
• cultuur essentieel voor diagnose

14
Critical appraisal

• Patiënt volwassen mucoviscidosepatiënt
• Interventie cultuur van mycobacteriën
• Vergelijking huidige decontaminatiemethode bij
  cultuur van atypische mycobacteriën met in de
  literatuur beschreven methodes voor specifieke
  decontaminatie bij mucoviscidosepatiënten
• Outcome heeft het opsporen van atypische
  mycobacteriën een invloed op de outcome van
  mucoviscidosepatiënten ?

15
Critical appraisal bronnen

• literatuurstudie
• contact met andere referentiecentra van
• België voor mucoviscidose
• nog lopende studie in Gasthuisberg

16
detectiemethodes

• huidtests
• moleculaire diagnostiek in ontwikkeling
• cultuur gouden standaard, tijd
• zuurvaste kleuring geen speciës identificatie
  mogelijk, minder gevoelig

17
decontaminatiemethodes

• NALC-NaOH meest gebruikt voor routine stalen
• oxaalzuur
• NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur
• 2-stapsdecontaminatie
• NALC-NaOH
• NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur indien
  contaminatie

18
Analytische performantie

• Pre-analytische factoren
• Analytische factoren

19
Pre-analytische factoren

• respiratoire stalen ochtendstaal
• opgehoest sputum accurate indicator van lage
  luchtweg pathologie, geprefereerde bron van
  luchtwegsecreties bij mucoviscidosepatiënten
• hypertonisch zout geïnduceerd sputum goed
  surrogaat voor staal van lagere luchtweg
• keel geen optimale indicator van lage luchtweg
  pathologie (voor P. aeruginosa goede
  specificiteit, maar slechte sensitiviteit)
• BAL-vocht meer sensitief dan keel bij patiënten
  die geen sputum ophoesten, maar
• invasief
• kostelijk
• beperkt tot 1 lob, mogelijk regionale aandoening
  missend
• kruis-contaminatie mogelijk met besmette
  bronchoscoop

20
Pre-analytische factoren

• snel transport en inzetten van cultuur na afname
• steriel, lekvrij, wegwerp recipiënt
• geen preservatieven vereist voor robuste
  mycobacteriën
• onmiddellijk inzetten van cultuur
• bij transporttijd gt 1 uur staalbewaring op 4C
  gedurende maximum 24 uur
• in labo staalbewaring op 4C (gedurende maximum
  24 uur) voor het inzetten van het staal
• (vandaar voorkeur geen staalafname op
  donderdagavond of vrijdag)

21
Analytische factoren

• meetbereik
• zuur-vaste kleuring (106 AFB/ml ? AFB)
• (104 AFB/ml ? AFB in
  60)
• cultuur (10 100 AFB/ml detectie)
• Turn Around Time (cultuur) 6 weken indien
  negatief, iets langer indien secundaire
  decontaminatie vereist is

22
Diagnostische performantie

• literatuur
• performantie van detectiemethodes
• performantie van decontaminatiemethodes voor
  cultuur
• prevalentie
• andere referentiecentra mucoviscidose
• prevalentie
• nog lopende studie in Gasthuisberg

23
Performantie van detectiemethodes

• huidtests
• algemeen
• veel gemeenschappelijke antigenen bij
  verschillende mycobacteriën speciës
• extensieve kruisreacties
• corticosteroïden gebruik
• anergie

24
Performantie van detectiemethodes

• moleculaire diagnostiek
• reeds voor M. tuberculosis en MAC complex
• in ontwikkeling voor andere atypische
  mycobacteriën
• sneller (6u)
• in afwachting van meer probes voor NTM, voorlopig
  poging tot betere cultuur resultaten
• in ontwikkeling op UZ Gasthuisberg (eventueel
  tegen lente 2005)

25
Performantie van detectiemethodes

• cultuur gouden standaard aanbeveling van één
  vast en één vloeibaar medium (CDC)
• vaste bodem
• ei-media bv Löwenstein-Jensen
• goede houdbaarheid (verschillende maanden in
  koelkast)
• goede isolatie van M. tuberculosis
• minder betrouwbaar voor isolatie van andere
  mycobacteriën
• agar-media bv Middlebrook 7H11 en 7H10
• duur
• beperkte houdbaarheid (1 maand in koelkast)
• delicaat excessieve warmte/licht kan
  deterioratie veroorzaken met vrijzetting van
  formaldehyde toxisch voor mycobacteriën

26
Performantie van detectiemethodes

• cultuur gouden standaard aanbeveling van één
  vast en één vloeibaar medium (CDC)
• vloeibaar medium
• radiometrische detectie BACTEC 460TB system
• eerste systeem dat significant eerdere detectie
  van mycobacteriën toeliet
• nu als gouden standaard aanzien nieuwere
  systemen worden hiermee vergeleken
• non-radiometrische detectie bv MGIT 960 system
  (gebruik op UZ Gasthuisberg)

27
Performantie van detectiemethodes

• Vloeibare bodem
• radiometrische detectie BACTEC 460TB system
• principe -metabolisch verbruik van
  radiolabeled palmitinezuur 14C-gelabeled
  CO2 groei van mycobacteriën
• -12B medium is erg arm aan voedinsstoffen, dus
  geen goede voedinsbodem voor de meeste
  bacteriën die het 14C-substraat niet gebruiken
• beperkingen
• radioactief materiaal
• manueel werk (laden en ontladen)
• potentieel risico van kruis contaminatie
• gebrek aan gecomputeriseerd data management

28
Performantie van detectiemethodes

• Vloeibare bodem
• non-radiometrische detectie bv MGIT 960 system
• principe -fluorescentie-sensor technologie
• fluorescerend element is ingebed in bodem van
  MGIT-tube, dat aanvankelijk onderdrukt wordt
  door de aanwezige zuurstof, bij O2 verbruik
  door bacteriën neemt de fluorescentie toe
• -gemodifieerde Middlebrook 7H9 (rijk
  medium)
• voordelen
• geen radioactief materiaal
• volautomatisch
• continue monitoring (60)
• niet invasieve aflezing die kruis-contaminatie
  en prikaccidenten voorkomt

29
Performantie van detectiemethodes
TTD time to detection
30
(No Transcript)
31
studie met aantal isolaten sensitiviteit (in ) sensitiviteit (in ) sensitiviteit (in ) sensitiviteit (in ) sensitiviteit (in ) sensitiviteit (in ) sensitiviteit (in ) sensitiviteit (in ) sensitiviteit (in )
studie met aantal isolaten totaal (alle mycobacteriën) totaal (alle mycobacteriën) totaal (alle mycobacteriën) MTB (Mycobacterium tuberculosis) MTB (Mycobacterium tuberculosis) MTB (Mycobacterium tuberculosis) NTM (atypische mycobacteriën) NTM (atypische mycobacteriën) NTM (atypische mycobacteriën)
studie met aantal isolaten MGIT LJ 460TB MGIT LJ 460TB MGIT LJ 460TB
Hanna et al. (362) 80 69 75 77 80 90 81 63 66
Leitritz et al. (127) 78 61 91 90 79 93 69 47 90
Tortoli et al. (236) 80 71 85 88 74 92 61 64 72
Kanchana et al. (104) 77 59 90 92 85 97 58 24 82
Scarparo et al. (122) 59 58 82 92 77 96 39 47 73
32
UZ Gasthuisberg

• Cultuur enkel vloeibaar medium (MGIT)

studies Sensitiviteit (in ) Sensitiviteit (in ) Sensitiviteit (in ) Sensitiviteit (in ) Sensitiviteit (in ) Sensitiviteit (in )
studies Totaal Totaal MTB MTB NTM NTM
MGIT MGIT vast MGIT MGIT vast MGIT MGIT vast
Hanna et al. 80 93 77 92 81 93
Leitritz et al. 78 81 89 94 69 70
Tortoli et al. 80 90 88 94 61 81
Kanchana et al. 77 77 92 92 58 58
Scarparo et al. 59 80 92 98 39 68
33
Performantie van detectiemethodes

• zuurvaste kleuringen (Acid -Fast Bacilli AFB)
• 2 types
• carbol-fuchsine (Ziehl-Neelsen of Kinyoun)
• lichtmicroscoop 300 velden bekijken (15)
• auramine-rhodamine fluorochroom voorkeur
• fluorescentiemicroscoop kleinere vergroting 30
  velden bekijken (1,5)
• verbeterde sensitiviteit
• sneller
• snel groeiende mycobacteriën (Runyon groep IV)
  kunnen
• lt 10 zuurvast zijn en niet kleuren met
  fluorochroomkleuring
• minder sensitief als cultuur (106 AFB/ml ?
  AFB)
• (104 AFB/ml ? AFB in 60)
• geen bepaling van speciës mogelijk

34
Performantie van decontaminatiemethodes voor
cultuur

• NALC-NaOH meest gebruikt voor routine stalen
• oxaalzuur
• NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur
• 2-stapsdecontaminatie
• NALC-NaOH
• NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur op reeds
  gegroeide cultuur indien contaminatie

35
Performantie van decontaminatiemethodes

• Whittier et al., 1993 experiment 30 stalen van
  CF-patiënten gekend negatief voor mycobacteriën,
  werden geïnoculeerd met een standaard hoeveelheid
  NTM en gedecontamineerd op 3 ? methodes

graad van contaminatie na decontaminatie graad van contaminatie na decontaminatie graad van contaminatie na decontaminatie graad van contaminatie na decontaminatie
NALC-NaOH oxaalzuur NALC-NaOH gevolgd door oxaalzuur
LJ buis 21 (70) 16 (53) 4 (13)
BacTec flesje 14 (47) 15 (50) 3 (10)
36
Performantie van decontaminatiemethodes

• Whittier et al (1997) 5 gesimuleerde
  sputumstalen, besmet met P. aeruginosa en NTM
  (3/5) werd opgestuurd naar 20 laboratoria, ter
  controle van NALC-NaOH-oxaalzuur
  decontaminatimethode

verwachte resultaten verwachte resultaten bekomen resultaten bekomen resultaten
uitstrijkje cultuur uitstrijkje cultuur
3/4 NTM 20/20 19/20
negatief negatief 18/20 19/20
1/2 NTM 10/20 11/20
negatief negatief 20/20 20/20
3/4 NTM 18/20 20/20
37
Performantie van decontaminatiemethodes

• Bange et al., 1999 prospectieve screening 414
  stalen afkomstig van 148 CF-patiënten,
  gedecontamineerd op 2 ? methodes, daarna
  geïnoculeerd in MGIT tubes (geen vaste bodem
  ingezet, niet vergeleken met Bactec 460TB system)
• 11 stalen NTM slechts 5 gemeenschappelijk
  met beide methodes gedetecteerd

NALC-NaOH NALC-NaOH met oxaalzuur
vals (contaminatie) 237/414 (57) 106/414 (26)
vals (geen groei) 0 3
echt NTM 8/11 (5 3) 8/11 (5 3)
Oxaalzuur kan vals negatieve resultaten geven
38
Performantie van decontaminatiemethodes

• Bange et al., 2002 prospectieve screening 920
  stalen afkomstig van 239 CF-patiënten,
  2-stapsdecontaminatie
• NALC-NaOH 31 NTM (van 12 patiënten)
• indien gecontamineerd dan NALC-NaOH en oxaalzuur
  9 NTM (van 8 patiënten)
• vals en vals zo veel als mogelijk reduceren

1 NALC-NaOH 2 NALC-NaOH met oxaalzuur
vals (contaminatie) 415/920 (45) 67/920 (7,3)
echt NTM 30/920 (3) (9 30)/920 (4)
39
prevalentie (NTM bij CF-patiënten) prevalentie (NTM bij CF-patiënten) prevalentie (NTM bij CF-patiënten) prevalentie (NTM bij CF-patiënten) prevalentie (NTM bij CF-patiënten) prevalentie (NTM bij CF-patiënten) prevalentie (NTM bij CF-patiënten) prevalentie (NTM bij CF-patiënten) prevalentie (NTM bij CF-patiënten)
Studie Land Aantal Lft Screen Decont Media Prevalentie opmerkingen
Smith et al. 1984 UK 233 11-50 Reg/6j 7/233 (3) 3 MTB
Hjelte et al. 1990 Zwed 54 3-67 3/3j 6/54 (11) 1 MTB
Kilby et al. 1992 US 87 18-64 ?/11j NALC-NaOH LJ 460TB 17/87 (19)
Aitken et al. 1993 US 64 17-50 1/j NALC-NaOH LJ 7H11 460TB 8/64 (12)
Hjelt et al. 1994 Dene 185 2-38 NALCoxaalz LJ 9/185 (5)
Oliver et al. 2001 Span 37 NALCoxaalz LJ ESP 6/37 (16)
Olivier et al. 2003 US 986 gt 10j 3/j NALC-NaOHoxaalz LJ 460TB 128/986 (13) variatie 7 24 volgens ligging
40
Andere Belgische referentiecentra voor
mucoviscidose

• Prevalentie
• AZ VUB
• sedert 2 jaar screening 1/jaar en bij klinische
  achteruitgang
• methode 2 stapsdecontaminatie (Bange et al 2002)
• 3 patiënten met M. abscessus
• geen longtransplantatie indien M. abscessus
• Centre Muco Erasme
• 150 patiënten (volwassenen)
• sedert 2 à 3 jaar screening 1/jaar
• 2 of 3 maal mycobacteriën geïsoleerd
• methode NALC-NaOH en bij contaminatie herhaling
  NALC-NaOH

41
Andere Belgische referentiecentra voor
mucoviscidose

• mucocentrum Antwerpen St. Vincentiusziekenhuis
  (volw ptn)
• cultuur mycobacteriën wordt regelmatig
  aangevraagd
• methode NALC-NaOH
• geen statistieken
• universitair ziekenhuis Antwerpen (kinderen)
• geen systematische screening, wel op indicatie en
  zeker indien bronchoscopie gebeurd is
• methode geen specifieke decontaminatiemethode
  (methode ontwikkeld door prof. Pattyn)
• nog geen resultaat

42
Andere Belgische referentiecentra voor
mucoviscidose

• UZ Gent
• sedert 3 à 4 jaar screening 1/jaar
• methode NALC-NaOH
• nog geen resultaat
• CHR Citadelle
• 80 patiënten (? 35 volwassenen)
• sedert 4 jaar screening 1/jaar en bij klinische
  achteruitgang
• methode NaOH
• 2 atypische mycobacteriën geïsoleerd bij tieners

43
Andere Belgische referentiecentra voor
mucoviscidose

• cliniques St. Luc
• 130 patiënten (38 volwassenen)
• screening sedert 10 jaar
• niet systematisch, wel bij
• klinische acteruitgang
• hospitalisatie
• toename sputumproductie
• methode NALC-NaOH , bij contaminatie oxaalzuur
• 1 M. chelonae geïsoleerd

44
UZ Gasthuisberg

• prospectieve studie bij (80) volwassen
  CF-patiënten
• stalen van 30 patiënten
• 10/30 redecontaminatie (2-stapsdecontaminatie
  volgens Bange et al)
• nog geen resultaat

45
Klinische impact diagnostisch

• Kunnen andere testen vermeden, vervangen worden ?
• Levert de test supplementaire en/of meer adekwate
  informatie, niet verkrijgbaar door andere
  onderzoeken ?
• diagnose van NTM-infectie ATS-criteria voor
  diagnose van pulmonaire ziekte moet aan alle 3 de
  criteria voldaan zijn (klinisch, radiologisch,
  microbiologisch)

46
Klinische impact therapeutisch

• Kan een behandeling sneller gestart of juist
  vermeden worden door deze test ?
• niet starten van onderhoudstherapie met
  macroliden indien cultuur om resistentie te
  vermijden
• sneller starten van antimycobacteriële therapie
• vermijden van therapie voor andere pathogenen
• soms voorwaarde voor transplantatie (echter geen
  contra-indicatie volgens ATS)
• vermijden van meer invasieve therapeutische
  opties (bv uitstellen van longtransplantatie,
  cfr. Oliver et al., 2001)

47
Klinische impact outcome

• Kan een ziekte, complicatie, morbiditeit,
  mortaliteit vermeden worden door deze test ?
• case reports geen consensus
• casussen met/zonder klinische deterioratie
• casussen met/zonder klinische verbetering bij
  therapie
• geen vergelijkende studies gevonden met bewezen
  verbeterde outcome wanneer gescreend wordt naar
  atypische mycobacteriën en deze ook behandeld
  worden indien klinisch geïndiceerd

48
Outcome case reports

• Smith et al (1984, UK) 223 patiënten 11 - 50
  jaar
• follow up bij 3 patiënten met NTM
• 1 beantwoordde niet aan therapie en overleed
  (autopsie) (M. fortuitum)
• 1 ging klinisch beter na 3 maand therapie (M.
  chelonae)
• 1 geen therapie toegediend (eenmalige isolatie
  NTM)
• Hjelte et al (1990, Zweden) 54 patiënten 3-67
  jaar
• (3 MAC, 1 M. kansasii, 1 M. gordonae, 1 niet te
  classeren)
• impact
• bij aanvang klinische deterioratie
• follow up klinische verbetering met aangepaste
  therapie

49
Outcome case reports

• Kilby et al (US 1992) 87 patiënten 18 - 64 jaar
  oud over 11 jaar opgevolgd
• (17 patiënten met NTM
• 11 met MAC
• 3 met M. chelonae
• 2 met zowel MAC als M. chelonae
• 1 met M. fortuitum)
• impact geen correlatie met ernst aandoening
• Aitken et al (1993, US) 64 patiënten 17 - 50
  jaar oud over 1 jaar
• (8 patiënten met NTM 7 met MAC en 1 met M.
  fortuitum)
• impact tendens NTM patiënten lagere klinische
  scores

50
Outcome case reports

• Hjelt et al (1994, Denemarken) 185 patiënten
  2-38,5 jaar (mediaan 15 jaar) over 1 jaar (3-4
  jaar follow up)
• (7 patiënten met herhaaldelijk NTM 2 met MAC en
  5 met M. abscessus)
• impact
• bij aanvang 3/7 patiënten klinisch stabiel (1
  MAC, 2 M. abscessus)
• follow up -bij 2/7 patiënten verdwijnt NTM
  spontaan (1 MAC)
• -bij 2/7 patiënten verbeterde kliniek
  onder therapie (simultane therapie voor andere
  pathogenen) (2 M. abscessus)
• -geen eradicatie bij 4/5 patiënten
  ondanks therapie

51
Outcome case reports

• Oliver et al (Spanje 2001) 37 patiënten
• impact 3 patiënten met persisterende NTM
• bij aanvang klinische deterioratie voor en
  tijdens studie
• follow-up
• 2/3 behandeld
• 1 klinische verbetering (M. chelonae) , zodat
  een inschrijving op de wachtlijst voor
  longtransplantatie geannuleerd kon worden
• 1 duidelijke klinische verbetering (MAC)
• 1/3 onbehandeld met stabiele longfunctie (M.
  chelonae)

52
Outcome case reports

• Olivier et al (US 2003) 986 CF-patiënten ? 10
  jaar ( 10 van de US CF-populatie ? 10 jaar)
• 128/986 NTM MAC (72) en M. abscessus (16)
• onderverdeling in groep ATS criteria en - ATS
  criteria
• impact
• bij aanvang betere longfunctie bij NTM
  patiënten
• korte termijn follow up (15 maand)
• geen significante vermindering longfunctie
• meer (progressie) abnormaliteiten HRCT bij groep
  ATS criteria

53
Organisatorische en financiële impact

• kostprijs
• cultuur riziv forfait 11,04
• werkelijke kostprijs 8, 99 -indien geen
  secundaire decontaminatie
• -indien wel secundaire decontaminatie
  duurder (waarschijnlijk dubbel)

54
To Do

• studie afwachten
• opleiding laboranten
• aanpassingen op aanvraagbon nr. 3030

respiratoir specimen
cultuur
fungi

• sputum
• bronchus of endotrach.aspiraat
• bronchuslavage/BAL
• monster van mucoviscidosepatiënt

1754 1755 1756 1759

• ?
• ?
• ?
• ?

45 46 47 49
atypische mycobacteriën, enkel voor
mucoviscidosepatiënt
?